ما هو ورم اللحمة المعدية المعوية (GIST)؟

• أنواع

• أعراض

• الأسباب

• تشخبص

• علاج

• المراجع

• التأقلم

أورام اللحمة المعدية المعوية (GIST) هي نوع من ساركوما الأنسجة الرخوة. في حين أنها أكثر أنواع ساركوما الجهاز الهضمي شيوعًا ، إلا أنها تمثل 0.2 ٪ فقط من سرطانات الجهاز الهضمي بشكل عام. يمكن العثور عليها في أي مكان في الجهاز الهضمي ولكنها أكثر شيوعًا في المعدة والأمعاء الدقيقة حيث يمكن أن تسبب النزيف وفقر الدم وأحيانًا الألم الشديد عند حدوث انسداد أو انثقاب.

يمكن أن يكون التشخيص صعبًا ، ولكن غالبًا ما يتم إجراؤه باستخدام التنظير بالموجات فوق الصوتية. تقدمت خيارات العلاج (وبالتالي البقاء على قيد الحياة) بشكل كبير في السنوات الأخيرة ، وفهم المظهر الجيني لهذه الأورام مهم في اختيار أفضل نهج.

أنواع GIST

تم التعرف على GIST فقط كشكل مميز من الورم منذ بضعة عقود ، ولكن التقدم في التحليل الجيني لهذا الورم أدى إلى تقدم في علاجه الذي يمكن اعتباره نموذجًا أوليًا للطب الدقيق (علاج السرطانات بشكل فردي بناءً على تكوينها الجيني- بدلاً من اتباع نهج واحد يناسب الجميع).

نوع الأنسجة / التصنيف

تصنف أورام اللحمة المعدية المعوية على أنها ساركوما ، وهي سرطانات تنشأ في الأنسجة الضامة مثل العظام والغضاريف والأوعية الدموية والأنسجة العصبية. غالبًا ما يتم علاج هذه الأورام بشكل مختلف تمامًا عن السرطانات الأكثر شيوعًا ، السرطانات التي تنشأ من الأنسجة التي تبطن تجاويف الجسم (مثل الجلد والرئة وقنوات الثدي ، وما إلى ذلك).

يُعتقد حاليًا أن GISTs تنشأ من خلايا تسمى الخلايا الخلالية لـ Cajal (ICCs). هذه الخلايا هي جزء من الجهاز العصبي اللاإرادي وهي مسؤولة عن التمعج (موجات الانقباضات التي تحرك الطعام إلى الأمام) في الجهاز الهضمي.

يتم تشخيص أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) بشكل شائع عند البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و 70 عامًا ، ولكن يمكن العثور عليها عند الأطفال. في وقت من الأوقات ، كان يُعتقد أن بعض أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) كانت حميدة (وليست سرطانية) وبعضها خبيث (سرطاني) ، ولكن يُعتقد الآن أن كل GIST لديها القدرة على الانتشار (سمة السرطان). ومع ذلك ، فإن معظم أورام الجهاز الهضمي الصغيرة جدًا التي تبدأ في المعدة تتصرف مثل الأورام الحميدة

المواقع

يمكن العثور على أورام اللحمة المعدية المعوية في أي مكان في الجهاز الهضمي ، ولكنها أكثر شيوعًا في بعض المناطق عن غيرها:

• معدة: 60٪

• الأمعاء الدقيقة: 30٪

• الاثني عشر: 5٪

• المستقيم: 3٪

• القولون: 1٪

• المريء: أقل من 1٪

• تشمل المواقع الأخرى التي تنشأ فيها GIST بشكل غير مألوف الزائدة الدودية والمرارة والبنكرياس وخلف الصفاق والأنسجة المحيطة بأعضاء الحوض لدى الرجال والنساء.

سلوك

عندما تتطور GIST ، فإنها غالبًا ما تتقدم محليًا وتكون أقل عرضة للانتشار (الانتقال) إلى العقد الليمفاوية أو المواقع البعيدة مقارنة بالسرطانات الأخرى. عندما تنتشر ، فإن المواقع الأكثر شيوعًا هي الرئتين والعظام. يمكن أن تختلف شدة هذه الأورام بشكل كبير ، حيث يُعتبر ما يصل إلى 25٪ من أورام الجهاز المعدي المعوي المعوي (GISTs) في المعدة وما يصل إلى 50٪ من أورام الجهاز المعدي المعوي المعوي (GISTs) في الأمعاء الدقيقة عدوانية.

أعراض الجهاز الهضمي

علامات وأعراض أورام اللحمة المعدية المعوية متغيرة وغير محددة وتعتمد على مكان بدء الورم في الجهاز الهضمي.

أعراض الجهاز الهضمي

في كثير من الحالات ، يتم اكتشاف GIST بشكل عرضي (عرضيًا) عند إجراء تقييم لسبب آخر.

عند وجودها ، قد تشمل الأعراض المحتملة ما يلي:

• النزيف (الأكثر شيوعًا). قد يشمل ذلك قيء دم (قيء دموي) أو دم في البراز (ميلينا). قد يكون الدم أحمر أو بني غامق أو أسود حسب مكان حدوث النزيف.

• الغثيان و / أو القيء

• ألم في البطن (شديد للغاية مع تمزق)

• فقدان الشهية

• انتفاخ أو انتفاخ في البطن

• صعوبة البلع (عسر البلع).

• الشعور بالامتلاء السريع مع الأكل (الشبع المبكر).

• فقر الدم الذي يؤدي إلى الدوار (بسبب فقدان الدم)

• فقدان الوزن غير المقصود: يجب دائمًا التحقيق في فقدان الوزن بنسبة 5٪ من وزن الجسم أو أكثر في فترة تتراوح من 6 إلى 12 شهرًا دون محاولة.

• إعياء

المضاعفات

في بعض الحالات ، قد تكون العلامات والأعراض الأولى لـ GIST مرتبطة بمضاعفات الورم. قد تشمل هذه:

• الانثقاب: قد يكون ثقب المريء (المريء المثقوب) أو المعدة أو الأمعاء (انثقاب الأمعاء) من الأعراض الأولى ، ويمكن أن يسبب ألمًا شديدًا.

• الانسداد: قد يتسبب انسداد الأمعاء بسبب وجود ورم في ألم شديد وقيء.

• قد يكون الألم الشديد موجودًا حتى بدون مضاعفات الجهاز الهضمي المعوي.

أعراض غير الجهاز الهضمي

قد تظهر أعراض الجهاز غير الهضمي لدى الأشخاص الذين يعانون من GIST العائلي (GIST الذي يسري في العائلات أو يرتبط بمتلازمة وراثية). قد يعاني الأشخاص المصابون بـ GIST العائلي أيضًا من أعراض أكثر شمولًا ، حيث توجد أورام متعددة في كثير من الأحيان (الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ عائلي عادة ما يكون لديهم ورم انفرادي).

قد تشمل الأعراض الإضافية ظهور بقع داكنة على الجلد ، أو بقع بارزة ، وحكة ، ومؤلمة من الجلد البني

سقوط

لا يُعرف معدل حدوث GIST بالضبط ، حيث يُعتقد أن العديد من هذه الأورام يتم تشخيصها بشكل خاطئ على أنها أنواع أخرى من السرطان. يُعتقد أنه يتم تشخيص ما يقرب من 5000 حالة في الولايات المتحدة كل عام. ومع ذلك ، فإن GIST الصغيرة هي أكثر شيوعًا وغالبًا ما يتم العثور عليها بالمصادفة عند إجراء العمل لسبب آخر. عندما تم إجراء تشريح للجثث على البالغين الذين ماتوا لأسباب لا علاقة لها بـ GIST ، تم العثور على GISTs صغيرة (أقل من 1 سم في القطر) في أكثر من 20 ٪ من الناس.

الأسباب

غالبًا ما يبدأ السرطان عندما تؤدي سلسلة من الطفرات في نوعين من الجينات ، الجينات المسرطنة و / أو الجينات الكابتة ، إلى النمو غير المنضبط للخلية.

الجينات الكابتة للورم هي جينات ترمز للبروتينات التي تصلح الخلايا التالفة أو تقضي على الخلايا التي لا يمكن إصلاحها (لذلك لا يمكن أن تستمر وتتحول إلى سرطان). جينات BRCA هي أمثلة على الجينات الكابتة للورم.

الجينات الورمية الأولية هي جينات ترمز للبروتينات التي تتحكم في نمو الخلايا وانقسامها وبقائها ، وهي أكثر نشاطًا في الجنين النامي. عندما يتم تحورها في البالغين (بحيث يستمرون في وضع "التشغيل") ، يشار إليهم باسم الجينات المسرطنة. اثنان من الجينات الورمية ، KIT و PDGFRA مسؤولان عن حوالي 85٪ من GISTs. 4 ليست كل طفرات KIT أو PDGFRA هي نفسها ، وهذا ما تمت مناقشته أدناه.

قد تتأثر الجينات الكابتة للورم أيضًا في بعض الأشخاص المصابين بـ GIST.

عوامل الخطر

تعتبر GISTs فريدة إلى حد ما من حيث أنه لا يوجد حاليًا عوامل خطر بيئية أو نمط حياة معروفة للمرض. يرتبط المرض بالعمر (وهو الأكثر شيوعًا في منتصف العمر عند كبار السن) ، ولكنه مشابه بين الرجال والنساء وفي الأعراق المختلفة.

الطفرات الجينية و GIST

معظم الطفرات الجينية المسؤولة عن نمو GISTs مكتسبة أو طفرات جسدية. هذه على عكس الطفرات الوراثية أو الجراثيم المرتبطة بالسرطانات الوراثية. مع الطفرات الجينية الجسدية ، تتطور الطفرة في وقت ما بعد الولادة في عملية تحول الخلية إلى خلية سرطانية.

عندما يرتبط السرطان بطفرة وراثية ، يشار إليه على أنه سرطان وراثي. في المقابل ، عندما يكون السرطان ناتجًا عن طفرة جينية مكتسبة ، فإنه يعتبر سرطانًا متقطعًا. ترتبط الطفرات الجينية KIT و PDGFRA بكل من GISTs الوراثية والمتفرقة

المتلازمات الجينية و GIST

يرتبط عدد من المتلازمات الجينية المختلفة بـ GIST. وتشمل هذه:

• الورم العصبي الليفي من النوع الأول: ترتبط هذه الحالة بطفرة في جين NF1. توجد الأورام المرتبطة بـ NF1 بشكل أساسي في المعدة (60٪) والأمعاء الدقيقة (25٪) ، ويقدر أن 3.9٪ إلى 25٪ من الأشخاص المصابين بالورم الليفي العصبي من النوع 1 سيصابون بـ GIST في مرحلة ما من حياتهم. غالبًا ما يصاب الأشخاص المصابون بهذه الطفرة بعدة أورام حول الأعصاب (الأورام الليفية العصبية) وبقع بنية متعددة من الجلد (بقع المقهى الأخيرة).

• متلازمة كارني-ستراتاكيس: ترتبط الطفرات في جينات نازعة هيدروجين السكسينات (SDHA و SDHB و SDHC و SDHD) بـ GIST وكذلك أورام المستقتمات أو ورم القواتم. (تتشابه متلازمة تسمى متلازمة ثالوث كارني ، ولكن بدلاً من الطفرات الوراثية في الجينات ترتبط بالتغيرات اللاجينية في الجينات).

• متلازمة GIST العائلية الأولية: في حين أن معظم GIST التي تأوي طفرة KIT تكون متقطعة ، هناك بعض العائلات التي تحمل طفرة وراثية (جسمية سائدة) ، تتطور بشكل متكرر GIST في أواخر الطفولة.

تشخبص

يبدأ تشخيص أورام GIST بوجود مؤشر شك عالٍ حيث يتم تشخيص هذه الأورام غالبًا على أنها شيء آخر ، وقد يكون من الصعب التمييز بينها وبين الأورام الحميدة في اختبارات مثل التنظير الداخلي. قد يتم العثور عليها بالصدفة أو بعد التحقيق في الأعراض التي يمكن أن تسببها.

تختلف أورام اللحمة المعدية المعوية على نطاق واسع في الحجم من أقل من 1 سم (0.5 بوصة) إلى أكثر من 40 سم. متوسط الحجم في وقت التشخيص يبلغ قطره 5 سم (2.5 بوصة تقريبًا)

التاريخ والفيزيائية

يعد التاريخ الدقيق أمرًا مهمًا ويتضمن مراجعة الأعراض بالإضافة إلى التاريخ العائلي لـ GIST. يجب أن يبحث الفحص البدني عن إيلام البطن ، والتغيرات في الوزن ، والعلامات المرتبطة بـ GIST الوراثي مثل بقع القهوة بالحليب.

تحاليل الدم

بالإضافة إلى الاختبارات لتحديد الورم ، يتم إجراء تعداد دم كامل للبحث عن دليل على فقر الدم ، وكذلك اختبارات وظائف الكبد حيث يمكن أن تنتشر هذه الأورام في بعض الأحيان إلى الكبد.

اختبارات التصوير

غالبًا ما تُجرى اختبارات التصوير في البداية. يمكن أن يشمل ذلك التصوير المقطعي (CT) ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) ، على الرغم من أنه يُعتقد أن التصوير المقطعي المحوسب هو الأفضل لتحديد GIST.

عيب اختبارات التصوير هو أنه لا يتم إجراء الخزعة عادة. باستخدام GIST ، يتم عادةً تجنب الخزعة بالإبرة الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب (خزعة إبرة عن طريق الجلد) بسبب كل من خطر النزيف (هذه الأورام تنزف بسهولة) وخطر زرع الورم (مما يتسبب في انتشار الورم من خلال آثار الأورام المتبقية على طول المسالك الإبرة المستخدمة لسحب عينة الخزعة)

ومع ذلك ، قد يكون فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مفيدًا في تحديد المرحلة.

إجراءات

التنظير الداخلي ، إما EGD (تنظير المريء والمعدة والاثني عشر) أو تنظير القولون ، يستخدم منظارًا يتم إدخاله إما من خلال الفم أو المستقيم للوصول مباشرة إلى الجهاز المعدي المعوي المعوي المعوي. نظرًا لأن أورام اللحمة المعدية المعوية تنمو عادةً تحت الطبقة السطحية للأمعاء (الطبقة المخاطية) ، فإن الموجات فوق الصوتية بالمنظار (باستخدام الموجات فوق الصوتية المرفقة بمقدمة المنظار) غالبًا ما تكون أفضل اختبار لتحديد هذه الأورام. من الموجات فوق الصوتية ، يمكن إجراء خزعة بإبرة دقيقة موجهة لتحديد مدى عمق الورم وللحصول على خزعة إذا لزم الأمر.

نظرًا لصعوبة رؤية جزء من الأمعاء (الأمعاء الدقيقة) ، فهناك عدد قليل من الخيارات بالإضافة إلى التنظير الداخلي التقليدي.

تنظير الكبسولة هو إجراء يتم فيه ابتلاع كبسولة تحتوي على كاميرا صغيرة. يمكن للكاميرا التقاط الصور أثناء انتقالها عبر الأمعاء الدقيقة (وهي عملية تستغرق عادةً ما يقرب من ثماني ساعات) وتنقل الصور إلى جهاز خارجي يرتديه الشخص على جسمه مثل الحزام. الكاميرا تمر بشكل طبيعي مع حركة الأمعاء ولا تحتاج إلى استرجاعها. من عيوب تنظير الكبسولة أن الخزعة لا يمكن إجراؤها مع الإجراء

هناك خيار آخر للوصول إلى مناطق يصعب الوصول إليها من الأمعاء ، مع السماح أيضًا بأخذ خزعة ، وهو التنظير المعوي بالبالون المزدوج. يتضمن هذا الإجراء إدخال أنبوبين للتنظير ، أحدهما بداخل الآخر. يتم تحريك الأنابيب ببطء إلى الأمام عن طريق دفع أحد الأنبوبين ثم الآخر بطريقة المنظار ، بدءًا من الأنبوب الذي يتم إدخاله إما من خلال الفم أو المستقيم.

خزعة

يمكن إجراء الخزعة إما من خلال الجلد أو عن طريق الموجات فوق الصوتية بالمنظار أو الخزعة الجراحية (في وقت الجراحة لإزالة الورم). مع أي من هذه الإجراءات ، يجب مراعاة خطر النزيف لأن GISTs عادة ما تكون قابلة للتفتيت (تتفكك بسهولة شديدة).

لا تكون الخزعة ضرورية دائمًا إذا تم إجراء الجراحة ، حيث يمكن إجراء الخزعة لاحقًا في هذا الإعداد. ومع ذلك ، في حالة الأورام غير الصالحة للجراحة ، يمكن أن تكون الخزعة مهمة للغاية ، حيث يمكن أن يساعد الاختبار لتحديد الطفرات المحددة الموجودة في توجيه العلاج.

تُستخدم عينة الخزعة لملاحظة خصائص الورم تحت المجهر ، وتقييم معدل الانقسام ، وإجراء تحليل كيمياء الأنسجة والاختبار الجيني.

يعد معدل الانقسام الفتيلي مهمًا في تحديد عدوانية GIST ويوصف بأنه أكبر أو أقل من خمس خلايا انقسامية لكل مجال طاقة عالي. الخلايا الانقسامية هي الخلايا التي لوحظ أنها في المرحلة النشطة من انقسام الخلية.

التحليل الجزيئي / الجيني

بالإضافة إلى التحقق من معدل الانقسام الفتيلي ، يمكن إجراء تقنيات بما في ذلك الكيمياء النسيجية المناعية ، والتلوين المناعي ، والتنميط الجيني. لفهم هذه الاختبارات ، من المفيد النظر إلى الطفرات التي قد تكون موجودة ، حيث يساعد ذلك الأطباء على تحديد أفضل علاج للورم الفردي.

يوصى حاليًا باختبار كل شخص لديه GIST لطفرات KIT و PDGFRA. إذا كانت سلبية ، فيجب إجراء اختبار BRAF و SDH و NF1

طفرات GIST

الطفرات الأكثر شيوعًا الموجودة في GIST هي طفرات KIT و PDGFRA:

توجد طفرات KIT في حوالي 80٪ من GISTs. 3 ومع ذلك ، قد تحدث الطفرات في مناطق مختلفة من الجين ، ويمكن أن تختلف كيفية استجابة الأورام للعلاج اعتمادًا على ما إذا كان الموقع ، على سبيل المثال ، في exon 11 (الأكثر شيوعًا) ، exon 9 ، exon 13/14 ، exon 17/8 ، إلخ.

تم العثور على طفرات PDGFRA في ما يقرب من 10 ٪ من هذه الأورام (وتشمل إكسون 12 أو 18) .3 معظم هذه الطفرات تستجيب بطريقة مماثلة للعلاج باستثناء D842V.

يشار أحيانًا إلى الأورام التي لا تحتوي على طفرة KIT أو PDGFRA باسم "أورام من النوع البري KIT-PDGFRA" وتمثل ما يقرب من 10 ٪ إلى 15 ٪ من هذه الأورام (ولكن نسبة أعلى عند الأطفال والشباب). قد تحتوي هذه الأورام أيضًا على طفرات جينية قد توجه العلاج. الامثله تشمل:

• جينات SDH: تميل هذه الأورام إلى الحدوث عند الشباب ، وعلى عكس GISTs النموذجية ، قد تنتشر إلى الغدد الليمفاوية. لحسن الحظ ، عادة ما تكون أورامًا بطيئة النمو

• NF1

• طفرات BRAF: غالبًا ما تكون هذه الأورام في الأمعاء الدقيقة.

• طفرات KRAS

• اندماج الجينات NTRK

• كما لوحظت أنواع فرعية أخرى ، مثل الاندماجات التي تنطوي على جين NTRK أو BRAF.

الكيمياء المناعية

الكيمياء المناعية هي تقنية تلطيخ خاصة يتم إجراؤها للبحث عن بروتينات معينة على سطح الخلايا السرطانية. ما يقرب من 95 ٪ من GISTs سيكون موجبًا لـ CD117 (CD117 هو البروتين المشفر بواسطة جين KIT) ، و 80 ٪ إيجابي لـ CD34 أو DOG1. الأورام الإيجابية لكل من CD117 و DOG1 لديها فرصة بنسبة 97٪ في أن تكون GIST

CD117 ليس خاصًا بـ GIST ، وقد يكون إيجابيًا مع بعض أنواع الساركوما الأخرى. تقنيات المناعة الأخرى مفيدة في بعض الحالات.

التنميط الجيني

يمكن للاختبارات الجينية مثل تسلسل الجيل التالي أن تكشف عن مزيد من التفاصيل حول طفرات KIT و PDGFRA ، وهي مفيدة لأن الأورام ذات الطفرات في أماكن مختلفة في هذه الجينات يمكن أن تؤثر على كيفية استجابة الشخص للعلاج.

يساعد التنميط الجزيئي أيضًا في تحديد الطفرات الأقل شيوعًا ، وهو أمر مهم لأن هذه الأورام لا تستجيب غالبًا للعلاجات الأكثر شيوعًا لـ GIST. في إحدى الدراسات ، تم العثور على طفرات في 82٪ من الأورام التي كانت نتائج اختبارها سلبية بالنسبة لـ KIT و PDGFRA

تشخيص متباين

هناك عدد من الحالات التي يجب تمييزها عن أورام الجهاز المعدي المعوي السدوية (GIST) ، ويمكن أن تؤدي إلى أعراض مشابهة. وتشمل هذه:

• الورم العضلي الأملس أو الساركوما العضلية الملساء

• الورم الشفاني

• ورم الظهارة المتوسطة الصفاقي

• ورم غمد الأعصاب المحيطي

• الورم الليفي الانفرادي

• الساركوما الزليلية

• أورام الغدد الصم العصبية مثل الأورام السرطاوية

• الورم الليفي

• الأورام الليفية العضلية الالتهابية

• ورم كبيبات المعدة

• الساركوما الوعائية

• سرطانة ساركوماتويد 1

انطلاق

على عكس العديد من السرطانات التي يتم تنظيمها من المرحلة 1 إلى المرحلة 4 من أجل تحديد أفضل خيارات العلاج ، يتم وصف GISTs بشكل أساسي بناءً على الميزات السريرية. وتشمل هذه:

• موقع الورم

• حجم الورم

• مؤشر الانقسام (أكبر من أو أقل من 5 مخففات لكل مجال قدرة عالية) 2

من المرجح أن تنتشر GISTs إذا كانت أكبر (أكبر من 2 سم أو حوالي 1 بوصة في القطر) ، إذا كانت موجودة في مكان آخر غير المعدة أو الثرب ، و / أو إذا كان لديهم مؤشر انقسام مرتفع.

عند البدء في تحديد خيارات العلاج ، يتم تقسيم GIST إلى فئتين:

• الأورام القابلة للاستئصال (القابلة للجراحة): هي أورام يمكن إزالتها جراحيًا.

• الأورام غير القابلة للاستئصال (غير القابلة للجراحة): لا يمكن علاج بعض الأورام بشكل فعال بالجراحة بسبب موقعها أو لأن الورم قد انتشر بالفعل خارج الجهاز الهضمي.

يقسم نهج التدريج المنفصل GIST إلى فئتين بناءً على موقع الورم.

• الأورام التي تصيب المعدة أو الثرب: تقل احتمالية نمو هذه الأورام بسرعة أو انتشارها إلى مناطق أخرى.

• الأورام التي تصيب الأمعاء الدقيقة أو الغليظة أو المريء أو الصفاق. تميل هذه الأورام إلى النمو بسرعة أكبر ومن المرجح أن تنتشر.

قد تشمل اختبارات التدريج التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أو الأشعة السينية للصدر أو فحص العظام حسب خصائص الورم.

علاج

قد تشمل خيارات العلاج لـ GIST الجراحة ، والجراحة التي يتبعها العلاج الموجه لفترة من الوقت (العلاج المساعد) ، والعلاج الموجه قبل الجراحة (العلاج المساعد الجديد) ، أو دواء العلاج الموجه وحده ، أو الانتظار اليقظ. العديد من التجارب السريرية جارية أيضًا.

لا يُعتقد أن العلاج الكيميائي فعال بالنسبة للأورام السرطانية المعوية ، والعلاج الإشعاعي مخصص بشكل أساسي للمضاعفات أو النقائل في بعض الحالات. إليك كيفية معالجة المراحل المختلفة عادةً:

• الأورام العرضية الصغيرة جدًا: يمكن النظر في الانتظار اليقظ أو المراقبة النشطة (مراقبة الورم بعناية مع إيقاف العلاج) مع بعض GISTs الصغيرة جدًا. ومع ذلك ، فإن معظم الأورام لديها حجم أكبر من هذا في وقت التشخيص. هذا هو الخيار الأساسي للأشخاص الذين لديهم GISTs التي يقل قطرها عن 1 إلى 2 سم ، وعندما يتم اكتشاف الورم بالمصادفة عند إجراء الجراحة لسبب آخر. الانتظار اليقظ لا يعني تجاهل العلاج ، وهذه الأورام تتطلب متابعة دقيقة.

• الأورام القابلة للاستئصال: العلاج المفضل ، عندما يكون ذلك ممكنًا ، هو الجراحة. بالنسبة للأورام المعرضة بشدة لتكرارها ، يوصى عادةً بالعلاج الموجه بعد الجراحة.

• الأورام التي لا يمكن استئصالها: يتم التعامل مع الأورام التي لا يمكن إزالتها بالجراحة لسبب ما على أنها أورام معدية معوية منتشرة. ومع ذلك ، بعد فترة من الزمن ، قد تتقلص هذه الأورام إلى درجة تجعل الجراحة ممكنة بعد ذلك.

• الأورام النقيلية: يتم علاج أورام الجهاز الهضمي المنتشرة بالعلاج الموجه ، واختبار الطفرات مهم جدًا لتحديد أفضل الخيارات.

جراحة

يمكن استخدام الجراحة في ثلاثة أماكن مختلفة مع GISTs:

• الأورام التي يمكن استئصالها (صغيرة بما يكفي ولم تنتشر بحيث يمكن إزالتها جراحيًا)

• الأورام التي لا يمكن استئصالها والتي تقلصت بدرجة كافية باستخدام العلاج الموجه

• تستخدم الجراحة الملطفة للسيطرة على مضاعفات هذه الأورام مثل النزيف

تختلف جراحة GISTs إلى حد ما عن إجراءات جراحة السرطان الأخرى. نظرًا لأن هذه الأورام لا تنتشر بعيدًا داخل العضلات ، فعادةً لا تكون هناك حاجة إلى العمليات الجراحية الكبرى (مثل إزالة المعدة بأكملها). تم تصميم الجراحة لإزالة الأورام بحيث لا توجد خلايا سرطانية على حواف الأنسجة المراد إزالتها (الحواف السالبة إن أمكن). حتى في حالة وجود بعض الورم على الهامش ، لا تتم إعادة الجراحة عادةً.

يمكن إجراء الجراحة إما عن طريق الجراحة طفيفة التوغل (مثل تنظير البطن) أو عن طريق إجراء مفتوح (مثل شق البطن). يُفضل تنظير البطن ، خاصة عند المرضى الأكبر سنًا ، ويمكن استخدامه غالبًا مع الأورام التي يبلغ قطرها 5 سم وأصغر.

عادة لا تكون هناك حاجة لإزالة العقد الليمفاوية ، حيث أن معظم هذه الأورام لا تميل إلى الانتشار إلى الغدد الليمفاوية (استثناء هو GIST مع طفرات SDH التي يجب إزالة العقد المتضخمة فيها).

من المهم جدًا أن يكون لديك جراح من ذوي الخبرة في جراحات الجهاز الهضمي. يجب أن يكون الجراح حريصًا على عدم تعطيل البطانة الخارجية حول الورم (الكبسولة الكاذبة) نظرًا لخطر النزيف وأيضًا لأنها قد تعزز انتشار الورم.

جراحة بالإضافة إلى العلاج الموجه المساعد

مع الجراحة ، يمكن استخدام العلاج الموجه إما قبل الجراحة أو بعدها.

يشير العلاج المساعد إلى استخدام العلاج الموجه بعد الجراحة لتقليل مخاطر التكرار. من المستحسن الآن أن يعالج الأشخاص المصابون بأورام معرضة لخطر تكرارها (بناءً على حجم الورم وموقعه وما إلى ذلك) بالعلاج الموجه لمدة 3 سنوات على الأقل بعد الجراحة ، على الرغم من وجود بعض الأفكار التي قد تستمر لفترة أطول ، خاصة للأشخاص الذين لديهم أورام مع طفرات KIT exon 11

يشير العلاج المساعد الجديد إلى استخدام العلاج الموجه (جليفيك) قبل الجراحة لتقليل حجم الورم. يمكن أن يؤدي هذا في بعض الأحيان إلى جراحة أقل توغلًا. في أوقات أخرى ، قد يصبح الورم الذي كان غير صالح للعمل بعد فترة من استخدام العلاج الموجه. في هذا الإعداد ، يتم استخدام العلاج الموجه عادة لمدة عامين تقريبًا قبل إجراء الجراحة

يُستخدم الاستئصال بالترددات الراديوية أحيانًا كبديل للجراحة عندما تكون الجراحة محفوفة بالمخاطر لسبب ما (بسبب تقدم العمر ، وما إلى ذلك).

العلاج المستهدف: KIT و PDGFRA

العلاجات المستهدفة هي الأدوية التي تستهدف الخلايا السرطانية أو مسارات محددة تشارك في نمو السرطان. نظرًا لأنها مصممة لاستهداف السرطان على وجه التحديد ، فإنها غالبًا (ولكن ليس دائمًا) لها آثار جانبية أقل من أدوية العلاج الكيميائي.

نظرًا لأن العلاجات المستهدفة تتداخل مع مسار حاسم لنمو الورم ، فغالبًا ما تكون فعالة جدًا (على الأقل لمدة عام أو أكثر). ومع ذلك ، فهي لا تعالج السرطان ، وغالبًا ما تتكرر هذه الأورام بمجرد توقف العلاج.

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ورم معوي معدي معوي غير قابل للاكتشاف أو منتشر ، يكون العلاج الموجه عادةً هو العلاج المفضل. كما يوصى به غالبًا كعلاج مساعد أو مساعد.

جليفيك (إيماتينيب)

Gleevec هو أول دواء يستخدم عادة ، وهو فعال مع معظم الأورام الإيجابية لطفرات KIT أو PDGFRA (يستهدف البروتينات التي تم ترميزها بواسطة هذه الجينات). قد يبدأ Gleevec على الفور مع الأورام المتقدمة أو في السرطانات حيث قد تكون الجراحة ممكنة يومًا ما ولكن لا يوصى بها حاليًا. قد يبدأ أيضًا بعد الجراحة في السرطانات التي تنطوي على خطر كبير من العودة.

عند بدء استخدام جليفيك Gleevec لأول مرة ، يُحذر الأشخاص من مراقبة أي علامات لنزيف الجهاز الهضمي ، حيث يمكن أن تنزف هذه الأورام أحيانًا إذا تقلصت بسرعة. الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي الطفح الجلدي والإسهال وآلام البطن وآلام العضلات.

الاستثناءات: بعض GISTs أقل احتمالا أو من غير المحتمل أن تستجيب لـ Gleevec. وتشمل هذه الأورام مع:

• طفرات KIT exon 9: يستجيب حوالي نصف هذه الأورام فقط لـ Gleevec (38٪ في دراسة واحدة) ، ولكنها قد تستجيب لجرعات أعلى (على سبيل المثال 800 ملليجرام بدلاً من 400 ملليجرام) ويوصى بأن يبدأ الأشخاص في تناول هذه الجرعة الأعلى أو بدلاً من ذلك تبدأ في Sutent.

• عادة ما تبدأ طفرات KIT exon 13 و exon 14 على Sutent

• قد تبدأ طفرات KIT exon 17 على Iclusig (ponatinib) بدلاً من Gleevec.

• PDGFRA D842V: الأورام المصحوبة بهذه الطفرة لا تستجيب لـ Gleevec. وفقًا للإرشادات ، قد تكون التجربة السريرية باستخدام مثبط PDGFRA D842V مثل Crenolanib هي الخيار الأفضل ، عند توفرها .14 قد تستجيب هذه الأورام أيضًا للدواء المستهدف Sprycel (dasatinib).

• تميل طفرات PDGFRA exon 18 إلى عدم الاستجابة لعلاجات الخط الأول ، وغالبًا ما تبدأ في Ayvakit (avapritinib).

• الطفرات الأخرى (على سبيل المثال: SDH ، NF1 ، إلخ): بالنسبة للأورام "البرية" ، يوصى عادةً بمعالجة مختلفة أو تجربة سريرية (انظر أدناه).

عندما يتوقف Gleevec عن العمل (متوسط الوقت هو سنتان) ، هناك خيار لمضاعفة جرعة الدواء أو التبديل إلى Sutent.

سوتنت (سونيتينيب)

Sutent هو علاج موجه آخر يستخدم غالبًا في الخط الثاني لـ GIST (بخلاف تلك المذكورة في الاستثناءات أعلاه). تشمل الآثار الجانبية الغثيان والإسهال وتقرحات الفم وتغيرات الجلد ، فضلاً عن خطر حدوث نزيف خطير وارتفاع ضغط الدم لدى بعض الأشخاص.

S Chir ir هو (Lego Rafeni b)

يوصى عادةً باستخدام Stivarga في السطر الثالث ، عندما يتوقف كل من Gleevec و Sutent عن العمل. تتشابه الآثار الجانبية مع Stutent ، كما يحمل Stivarga مخاطر غير شائعة تتمثل في حدوث نزيف وانثقاب معوي وتقرح في اليدين والقدمين.

كينلوك (ريبريتينيب)

عندما تتوقف الأدوية الثلاثة الأولى المذكورة أعلاه عن العمل ، يُنصح الآن باستخدام Qinlock في الخط الرابع للعلاج (أو تجربة سريرية مع دواء آخر).

خيارات أخرى

بالنسبة للأورام التي لا تستجيب للأدوية المذكورة أعلاه ، قد تشمل الخيارات الأخرى (بعضها متاح فقط في التجارب السريرية) ما يلي:

• نيكسافار (سورافينيب)

• Tasigna (نيلوتينيب)

• سبريسيل (دساتينيب)

• فوتريينت (بازوبانيب)

• حصريا (ponatinib)

• ميكتوفي (بينيميتينيب)

• كرينولانيب

كم من الوقت يجب أن يستمر العلاج؟

عندما يتم التحكم في الورم في جليفيك ، يتساءل الكثير من الناس إلى متى يجب أن يستمر الدواء. لسوء الحظ ، إذا توقف العلاج ، حتى بعد الاستجابة الكاملة ، فهناك خطر كبير من التقدم.

لحسن الحظ ، وعلى عكس علاج السرطان بعدد من العلاجات المستهدفة المختلفة ، فإن معظم الأشخاص الذين يتوقفون عن تناول الدواء ثم يعيدون تشغيله سيستجيبون مرة أخرى. لهذا السبب ، يُنصح عادةً بمواصلة العلاج الموجه إلى أن يتطور الورم حتى إذا تمت إزالة أي أورام نقيلية .16 حتى إذا كان الورم يتقدم ، فإن إيقاف العلاجات المستهدفة يمكن أن يؤدي إلى نمو أسرع للورم أيضًا.

هل الجراحة ممكنة؟

في بعض الأشخاص المصابين بالورم المعدي المعوي المعوي النخاعي المنتشر والذين يستجيبون لـ Gleevec ، قد يكون العلاج بجراحة cytoreductive بعد Gleevec خيارًا. في إحدى الدراسات ، لم يكن لدى 78٪ من الأشخاص الذين خضعوا لهذه الجراحة أي دليل على الإصابة بالمرض بعد الجراحة ، وبلغ معدل البقاء على قيد الحياة 95٪.

العلاج المستهدف: الأورام البرية

الأورام ذات الطفرات في الجينات بخلاف KIT و PDGFRA لا تستجيب عادةً للعلاجات المستهدفة التقليدية لـ GIST. ومع ذلك ، تقدر دراسة أجريت عام 2020 أن ما يقرب من 20 ٪ من الأورام التي تم اختبارها في البداية سلبية لطفرات KIT و PDGFRA هي في الواقع ناقلات لطفرات KIT ، وبالتالي ، قد تستجيب للعلاجات المذكورة أعلاه لهذه الأورام. يوصي الباحثون بإجراء تحليل جزيئي من المستوى الثاني (تحديد السمات الجينية) على الأورام التي كانت نتيجة الاختبار سلبية في البداية

الطفرات السادية

تميل هذه الأورام إلى الحدوث عند الشباب ، وفي كثير من الأحيان عند النساء ، وعلى عكس أورام الجهاز الهضمي الأخرى ، تميل إلى الانتشار مبكرًا وإلى الغدد الليمفاوية. ومع ذلك ، فإنها تميل إلى النمو بشكل أبطأ. معظم هذه الأورام مقاومة لـ Gleevec ، والجراحة هي الدعامة الأساسية للعلاج في الوقت الحالي

NF1

يعد التسلسل الجيني مهمًا جدًا للأشخاص الذين يعانون من أورام مع تغيير NF1 (التغيير هو مصطلح يستخدم لوصف كل من الطفرات والتغيرات الأخرى في الجينات التي تؤدي إلى الإصابة بالسرطان). في حين أن الأورام "التي تحركها" تعديلات NF1 تستجيب لـ Gleevec ، فإن بعض هذه الأورام بها أيضًا طفرات KIT وقد تستجيب ، خاصة تلك التي تحدث في منطقة معينة من الأمعاء الدقيقة .19

BRAF

قد تستجيب GISTs التي تحتوي على طفرات BRAF لمثبطات BRAF المتوفرة حاليًا المستخدمة في سرطان الجلد والسرطانات الأخرى.

NTRK Gene Fusion

ما يقرب من 1 ٪ من GISTs قد تحتوي على اندماج جين مستقبل العدلات كيناز (NTRK). تمت الموافقة الآن على دواء Vitrakvi (larotrectinib) لأي نوع من أنواع السرطان الذي يحتوي على هذه الطفرة ، وقد لوحظت استجابات جيدة مع بعض أورام الأنسجة الرخوة. وتجري حاليًا أيضًا تجارب سريرية لدراسة عقاقير مثل Loxo-195 و TPX-0005 .

التكرار والتقدم

التكرار شائع جدًا مع GISTs التي يتم علاجها بالجراحة ، وقد تتكرر هذه الأورام في الجهاز الهضمي أو في أماكن بعيدة مثل الكبد أو البطن أو الصفاق. مع التكرار البعيد ، يتم التعامل مع الورم على أنه ورم نقيلي ، وعادة ما يتم ذلك بالعلاج الموجه.

غالبًا ما تتم متابعة الأشخاص المصابين بأورام معرضة لخطر تكرارها من خلال التصوير المقطعي المحوسب (مثل التصوير المقطعي المحوسب للبطن و / أو الحوض كل ثلاثة إلى ستة أشهر).

عندما تتطور الأورام ، غالبًا ما يتم استخدام العلاج المستهدف التالي المتاح. مع تقدم بعيد (ورم خبيث) ، في بعض الأحيان يتم استخدام العلاج الموضعي بالإضافة إلى العلاج الموجه.

علاج الانبثاث

تحدث النقائل أحيانًا (مثل الكبد) لدى الأشخاص الذين يستجيبون للعلاج الموجه. عندما يحدث هذا ، يمكن أن يؤدي العلاج الموضعي للورم الخبيث في بعض الأحيان إلى السيطرة على الورم. غالبًا ما يتم استخدام الاستئصال (الاستئصال بالترددات الراديوية) أو إجراءات الانصمام الشرياني.

مع العديد من أنواع السرطان ، يتم إيقاف العلاج عندما يتطور السرطان أثناء العلاج. ومع ذلك ، مع GISTs ، لا ينصح بهذا لأن إيقاف الدواء قد يؤدي إلى نمو أسرع للورم

مع GISTs المتقدمة التي تتقدم في مثبطات التيروزين كينيز ، عادة ما يستمر الدواء لأن هذه السرطانات قد تتطور بسرعة أكبر إذا توقف العلاج.

التجارب السريرية

مع العديد من GISTs ، قد تكون التجربة السريرية خيارًا جيدًا. بالإضافة إلى العلاجات المستهدفة التي تمت مناقشتها أعلاه ، تشمل بعض العلاجات التي تتم دراستها ما يلي:

• أدوية العلاج المناعي: Opdivo (nivolumab) و Yervoy (ipillimumab)

• جسم مضاد أحادي النسيلة SmAb18087

• استئصال الكحول بالموجات فوق الصوتية بالمنظار 8

المراجع

يتضمن تشخيص الورم المعدي المعوي السوي العديد من العوامل مثل حجم الورم عند التشخيص ، ومعدل الانقسام الخيطي ، وموقع الورم ، وما إذا كان الورم قد انتشر ، وما إذا كان يمكن إزالة الورم بالجراحة. يبدو أن أورام KIT و PDGFRA الإيجابية لها تشخيص مشابه.

تُظهر بيانات SEER التي تبحث في الأشخاص الذين تم تشخيصهم بين عامي 2009 و 2015 أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات إجمالي يبلغ 83٪ ، بمعدل 94٪ مع مرض موضعي ، و 82٪ بمرض إقليمي ، و 52٪ بمرض بعيد. ولكن تم اعتماد علاجات جديدة منذ ذلك الوقت

بالنسبة لأولئك الذين تم تشخيصهم ، يعد هذا أحد أنواع السرطان الذي تحسنت علاجاته ومعدلات البقاء على قيد الحياة له بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة ، حتى مع المرض النقيلي. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عامين للأشخاص المصابين بنقائل الجهاز الهضمي والذين يعالجون بـ Gleevec هو الآن 80 ٪ من وقت ورم خبيث .23

التأقلم

إنه أمر مخيف بما يكفي أن يتم تشخيص إصابتك بالسرطان ، ولكن عندما تعلم أنك مصاب بالسرطان ، فإن معظم الناس ليسوا على دراية به ، فقد يكون الأمر مخيفًا أكثر. لحسن الحظ ، يوجد الآن العديد من خيارات العلاج المتاحة لمعظم هذه الأورام.

تعرف على ورمك

الجانب السلبي لوجود العديد من خيارات العلاج هو أنه يتم دعوة الأشخاص لاتخاذ المزيد من القرارات فيما يتعلق برعايتهم. لا يساعدك قضاء بعض الوقت في البحث عن مرض السرطان في الشعور بالتحكم في رحلتك فحسب ، بل في بعض الحالات ، يمكن أن يؤثر أيضًا على النتائج. من المهم إلقاء نظرة على المعلومات الحديثة ، ومع ذلك ، فإن العلاج وكذلك معدلات البقاء على قيد الحياة للمرض تتحسن بسرعة.

اعثر على فريق جيد لرعاية مرضى السرطان

بالنسبة لأولئك الذين يعانون من سرطانات غير شائعة ، من المفيد جدًا العثور على طبيب متخصص في هذا النوع من السرطان. مع التقدم الحاصل في العديد من مجالات علم الأورام ، من الصعب البقاء على رأس نوع واحد من السرطان ، ناهيك عن جميع أنواع المرض.

يعد الحصول على رأي ثانٍ في مركز العلاج المعين من قبل المعهد الوطني للسرطان طريقة جيدة للقيام بذلك ، ولا يعني بالضرورة أنك ستحتاج إلى السفر. تقوم العديد من هذه المراكز الآن بإجراء استشارات عن بُعد ، ويمكنها أحيانًا العمل مع طبيبك في المنزل لتصميم خطة علاج.

الدعم

لا يمكن المبالغة في أهمية الدعم عند التعامل مع مرض السرطان. هذا لا يعني أنه يجب عليك نقل الورم الخاص بك إلى كل شخص تعرفه ، ولكن وجود مجموعة أساسية من الأشخاص الذين يمكنك التحدث معهم ، والذين هم على استعداد للدخول والمساعدة ، أمر بالغ الأهمية.

يمكن أيضًا أن يكون الدعم من الآخرين الذين يعانون من نفس المرض لا يقدر بثمن ، سواء للدعم الاجتماعي أو لمعرفة المزيد عن الورم الذي تعاني منه. يعد الإنترنت وسيلة رائعة للتواصل مع الآخرين عندما تواجه سرطانًا غير شائع. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العديد من مجموعات الدعم للسرطانات غير الشائعة "أعمق" من المجموعات الكبيرة للأشخاص المصابين بالسرطانات الشائعة ، وليس من غير المألوف تكوين صداقات مدى الحياة مع بعض الأشخاص الذين تقابلهم. بعض الخيارات هي:

• مجموعات دعم GIST الدولية

• مجتمع دعم مرضى CancerCare GIST

• مجموعة LifeRaft: توفر هذه المجموعة التوجيه الفردي ومجموعات الدعم وحتى تساعد الأشخاص في التعرف على المساعدة المالية.

• Facebook: تتوفر عدة مجموعات ، بما في ذلك المجموعات الخاصة

• تويتر: يمكنك العثور على الأشخاص المتعايشين مع GIST وأولئك الذين يبحثون عن المرض من خلال البحث في علامات التصنيف #GIST و # ورم الجهاز الهضمي و # ورم الجهاز الهضمي و # الساركوما.

كلمة من Verywell

أورام اللحمة المعدية المعوية غير شائعة ، ولكن مقارنة بالعديد من الأمراض غير الشائعة ، أدت الأبحاث إلى تطورات كبيرة في العلاج في السنوات الأخيرة. يمكن أن يساعدك قضاء الوقت في معرفة المزيد عن المرض حقًا في الشعور وكأنك في مقعد السائق في رحلتك مع السرطان ، بدلاً من أن تكون راكبًا في اتجاه لم ترغب أبدًا في الذهاب إليه في المقام الأول.