كيف يتم تنظيم سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL)

• طرق التدريج والتنبؤ

• الفحص البدني

• المعامل والاختبارات

• التصوير

من المرجح أن يترك لك تشخيص سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) أسئلة أكثر من الإجابات. بعد التشخيص ، ماذا سيحدث بعد ذلك؟ يعتمد الكثير مما يحدث على مرحلة CLL الخاص بك. يعد التدريج مهمًا لأن التقدم الطبيعي لـ CLL متغير بدرجة كبيرة مع بقاء يتراوح من عامين إلى أكثر من 20 عامًا. 1 يتم تحديد المرحلة عادةً من خلال الفحص البدني والعمل المخبري.

يتم استخدام نظامين بشكل شائع للمساعدة في تحديد مرحلة CLL الخاص بك. نظام الراي ، الذي يشيع استخدامه في الولايات المتحدة ، موجود منذ عام 1975 ثم تم تعديله لاحقًا في عام 1987. تم تطوير نظام Binet ، الذي يشيع استخدامه في أوروبا ، في عام 1977 وهو مشابه لنظام راي. يعتمد كلا النظامين على كل من الفحص البدني والبيانات المختبرية لمرحلة CLL.

غالبًا ما لا يكفي نظامي التدريج هذين لوحدهما لتوفير التشخيص ، لأن بعض الأشخاص الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن في مرحلة مبكرة يتقدمون بشكل أسرع من الآخرين .2 لهذا السبب ، قد يختار طبيبك إجراء اختبارات أخرى لتحديد تشخيصك بشكل أكبر.

طرق التدريج والتنبؤ

نظام راي التدريج

نظام تصنيف راي الذي أنشأه الدكتور كانتي راي في عام 1975 هو نظام تصنيف من خمس مراحل متصل أيضًا بتصنيف مخاطر ثلاثي المستويات .3 نظرًا للمراحل الخمس التي ترتبط بثلاث فئات فقط من مخاطر البقاء ، فقد تسمع وصفه كفئات مخاطر وليس مراحل.

خطر قليل:

• المرحلة 0 - كثرة الخلايا الليمفاوية (ارتفاع الخلايا الليمفاوية في الدم) دون تضخم الأعضاء.

مخاطر وسيطة:

• المرحلة 1 كثرة اللمفاويات مع تضخم الغدد الليمفاوية. طبيعي إلى منخفض قليلاً خلايا الدم الحمراء (RBC) وعدد الصفائح الدموية.

• المرحلة الثانية: كثرة اللمفاويات مع تضخم الطحال. قد تتضخم الغدد الليمفاوية والكبد أيضًا. طبيعي إلى منخفض قليلاً خلايا الدم الحمراء (RBC) وعدد الصفائح الدموية.

مخاطرة عالية:

• المرحلة 3 كثرة اللمفاويات في وجود فقر الدم (انخفاض عدد كرات الدم الحمراء). قد يكون أو لا يكون لديه تضخم في الطحال أو الكبد أو العقد الليمفاوية. سيبقى عدد الصفائح الدموية قريبًا من المعدل الطبيعي.

• المرحلة 4 كثرة اللمفاويات في وجود قلة الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية). قد يكون أو لا يعاني من فقر الدم أو تضخم في الطحال أو الكبد أو الغدد الليمفاوية.

عادةً ما تتقدم من مرحلة إلى أخرى مع تفاقم الإنذار مع كل تقدم. مع العلاج ، يمكنك التراجع إلى مراحل الخطر الأقل مع تحسن تشخيصك أيضًا

نظام التدريج بينيه

أسس الدكتور جيه إل بينيه نظام التدريج بينيه في عام 1977 ، بعد عامين من إنشاء نظام التدريج في الراي. يركز هذا النظام بشكل أساسي على عدد الهياكل اللمفاوية المتضخمة. يمكن أن تكون المواقع إما على جانب واحد فقط من الجسم أو على جانبي الجسم ولا تزال تعتبر منطقة واحدة إذا كانت من نفس الهيكل. في حين أن هناك العديد من المواقع اللمفاوية في الجسم ، يتم تقييم الخمسة التالية في نظام تصنيف Binet: 4

• العقدة الليمفاوية العنقية

• العقدة الليمفاوية الإبطية

• العقدة الليمفاوية الأربية

• طحال

• الكبد

يتكون نظام التدريج بينيه من الفئات الثلاث التالية:

• المرحلة AL: أقل من ثلاثة مواقع ليمفاوية متضخمة بدون فقر الدم (انخفاض عدد كرات الدم الحمراء) أو قلة الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية)

• المرحلة B: ثلاثة أو أكثر من المواقع اللمفاوية المتضخمة بدون فقر الدم أو قلة الصفيحات.

• المرحلة CAnemia ونقص الصفيحات مع أو بدون تكبير المواقع اللمفاوية

يمكن أن يساعدك الجمع بين نظام التدريج Rai أو Binet مع الاختبارات الإنذارية الأخرى على فهم أفضل لشدة CLL والتنبؤ العام الخاص بك.

الفهرس النذير الدولي CLL

يمكن استخدام مؤشر الإنذار الدولي CLL (CLL-IPI) بالإضافة إلى أنظمة التدريج Rai أو Binet. يشتمل CLL-IPI على معلومات إضافية متاحة من خلال الاختبارات المعملية من خلال النظر في العمر والنتائج الجينية والكيميائية الحيوية والفيزيائية. النتيجة الإجمالية للمؤشر هي مزيج من النقاط من العوامل التالية: 5

• تم حذف TP53 أو تحوير 4 نقاط

• نقاط IGHV2 غير المطفأة

• مرحلة الراي (1-4) أو مرحلة Binet (B-C) 1 نقطة

• العمر أكبر من 65 سنة 1 نقطة

يمكن بعد ذلك تحديد توصية العلاج من خلال الفئات التالية التي تعتمد على النقاط:

• مخاطر منخفضة (0-1 نقاط) لا يوجد علاج

• المخاطر المتوسطة (2-3 نقاط) لا يوجد علاج ما لم تكن الأعراض شديدة

• مخاطر عالية (4-6 نقاط) عالج ما لم تكن بدون أعراض (لا تعاني من أعراض المرض)

• مخاطر عالية جدًا (7-10 نقاط) في حالة العلاج ، استخدم أدوية جديدة أو أدوية تخضع لتجارب قبل العلاج الكيميائي 3

الفحص البدني

امتحان العقدة الليمفاوية

يعد الفحص البدني مهمًا في تحديد مراحل فقر الدم اللمفاوي المزمن لأنه أحد الجانبين المطلوبين لتنظيم هذا المرض بدقة. الفحص بسيط نسبيًا حيث سيبحث طبيبك عن الأعضاء اللمفاوية المتضخمة. تحتوي الأنسجة اللمفاوية على الخلايا الليمفاوية والضامة التي تشكل خلايا الدم البيضاء التي تلعب دورًا مهمًا في نظام المناعة لدينا.

سينتقل طبيبك بشكل منهجي عبر عدة عقد ليمفاوية لتحديد ما إذا كان هناك أي تضخم. سيتضمن الفحص البدني الشامل لتحديد تورط العقدة الليمفاوية الجس (الفحص باللمس) رقبتك (العقد الليمفاوية العنقية) ، والإبط (العقد الليمفاوية الإبطية) ، والفخذ (العقد الليمفاوية الإربية). سوف يرغبون أيضًا في جس الطحال والكبد.

امتحان الطحال

يقع الطحال في الجزء الأيسر العلوي (الربع) من بطنك. لتقييم تضخم الطحال ، والذي يشار إليه باسم تضخم الطحال ، قد يقوم طبيبك بإجراء واحد إلى أربعة فحوصات مختلفة. للقيام بذلك ، سيُطلب منك الاستلقاء على ظهرك وسيُطلب منك ثني ركبتيك. ليست كل الخطوات مطلوبة لتحديد ما إذا كان الطحال لديك متضخمًا.

• التفتيش: يجب ألا تكون قادرًا على رؤية الطحال ، ومع ذلك ، قد يكون الطحال المتضخم مرئيًا أثناء الشهيق.

• إذا تعذر رؤية الطحال أثناء الشهيق ، فسوف يستمع طبيبك بواسطة سماعة الطبيب لإجراء فرك الطحال. الاحتكاك هو ضوضاء احتكاكية تحدث عند تضخم الطحال. إذا كنت تعاني من ألم في الجزء العلوي الأيسر من بطنك أو يجب أن تتنفس في الجزء العلوي من اليسار ، فيجب بالتأكيد تسمع فرك الطحال.

• الجس: مع ثني الركبتين ، سيشعر طبيبك بانتظام حول الجزء العلوي الأيسر من البطن. سوف يضغطون بعمق ويفرجون عنك عدة مرات ويوجهونك متى تتنفس. إذا لم ينجح طبيبك في العثور على الطحال ، فقد يطلب منك الالتفاف على جانبك الأيمن لمواصلة ملامسة الطحال. ما لم تكن شابًا ونحيلًا ، فلن يكون الطحال قادرًا على ملامسته إلا إذا كان متضخمًا.

• الإيقاع: إذا كان طبيبك لا يزال غير متأكد إذا كان لديك تضخم في الطحال ، فقد يقرر قرع (النقر بلطف) على بطنك. في نفس الوضعيات مثل الجس ، سيقوم طبيبك بقرع الجزء العلوي الأيسر من البطن أثناء الشهيق والزفير. إذا كان هناك صوت باهت أثناء الشهيق ، ولكن ليس أثناء الزفير ، فقد يكون السبب هو تضخم الطحال.

امتحان الكبد

الكبد هو أكبر عضو في الجسم ، ولكن حتى مع ضخامة حجمه ، يجب ألا تكون قادرًا على رؤيته ، حيث يجب أن يتواجد معظم ، إن لم يكن كل ، الكبد خلف القفص الصدري الأيمن. نظرًا لأن الكبد هو عضو لمفاوي ، يمكن أن يتضخم بسبب سرطان الدم الليمفاوي المزمن. في هذا الفحص البدني ، سيُطلب منك الاستلقاء على جانبك الأيسر ، وفضح جانبك الأيمن ليقوم طبيبك بتقييمه. يجب أن تحاول الاسترخاء وتجنب ثني بطنك ، لأن ذلك سيجعل الفحص أكثر صعوبة. قد يساعدك ثني ركبتيك و / أو وضع وسادة بين ساقيك لتصبح أكثر راحة. يمكنك توقع هذه الخطوات المحتملة في فحص الكبد لتحديد ما إذا كان لديك تضخم في الكبد (تضخم الكبد) ؛ ستلاحظ أن الترتيب يختلف عن فحص الطحال:

• الفحص: عندما يتضخم الكبد ، قد يتمكن طبيبك من رؤية حواف الكبد أسفل القفص الصدري دون مزيد من الفحص.

• قد يقرع طبيبك (نقر) على صدرك لتحديد حدود الكبد حيث سيتم ملاحظة صوت باهت. عادةً ما يمكن التعرف على الجزء العلوي من الكبد بالقرب من الحلمة اليمنى ويمكن التعرف عليه من خلال النقر الشديد. من الأفضل التعرف على الجزء السفلي من الكبد من خلال النقر الخفيف أسفل القفص الصدري الأيمن ، والذي يُعرف أيضًا باسم الهامش الساحلي الصحيح.

• الجس: سيضغط طبيبك على بطنك قليلاً أسفل حيث تم تحديد حافة الكبد أثناء الإيقاع. ثم يرفعون حتى يتمكنوا من ملامسة الكبد

من المهم أن تفهم أنه حتى مع وجود كبد طبيعي الحجم ، فقد تعاني من ألم خفيف مؤقت. إذا كنت تعاني من تضخم والتهاب في الكبد ، فسوف تشعر بألم مؤقت متوسط. سوف يهدأ الألم بسرعة ولا يسبب أي ضرر.

المعامل والاختبارات

فحص دم شامل

يعد تعداد الدم الكامل (CBC) أحد الاختبارات الأكثر شيوعًا التي سيتم إجراؤها أثناء اختبار CLL. قد يكون CBC غير الطبيعي أحد الاختبارات التي تؤدي إلى مزيد من الاختبارات في تشخيص CLL.8 وهو أيضًا اختبار مهم في تحديد مراحل ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن. يحتوي اختبار CBC على معلومات تتعلق بما يلي:

• خلايا خلايا الدم الحمراء (RBC) التي تحمل الأكسجين إلى جسمك

• خلايا خلايا الدم البيضاء (WBC) التي تساعد في مكافحة الالتهابات والأمراض الأخرى. هناك خمسة أنواع من الخلايا التي تتكون منها خلايا الدم البيضاء: الخلايا الليمفاوية ، العدلات ، الخلايا القاعدية ، الحمضات ، الخلايا الوحيدة.

• تساعد الصفائح الدموية على تخثر الدم

• بروتين الهيموجلوبين (Hgb) الذي يحمل الأكسجين في خلايا الدم الحمراء

• الهيماتوكريت (Hct) نسبة خلايا الدم الحمراء إلى إجمالي حجم الدم.

سيحتوي CBC القياسي فقط على معلومات تتعلق بإجمالي عدد خلايا الدم البيضاء. غالبًا ما يكون CBC قياسيًا يُظهر ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء. من أجل التمييز بين نوع الخلية الذي يرفع WBC الخاص بك ، يجب طلب CBC مع التفاضل.

الاختبارات النذير

في حين أن التدريج CLL يمكن أن يساعد في فهم مكان الإصابة بسرطان الدم ، إلا أنه لا يوفر تفاصيل حول تشخيصك أو المسار المستقبلي للمرض ومتوسط العمر المتوقع. قد ترغب أنت وطبيبك في إجراء مزيد من الاختبارات للمساعدة في توضيح توقعات سير المرض. تحقق هذه الاختبارات نجاحًا متفاوتًا في تحديد توقعات سير المرض ، كما أن المزيد من البحث في هذا المجال مستمر.

يمكن النظر في الدراسات الجينية للبحث عن جينات معينة. ارتبطت الجينات del (13q) و trisomy 12 بالتشخيص الإيجابي. بينما من ناحية أخرى ، فقد ارتبطت del (17p) و del (11q) بانتكاسات مستقبلية وفشل العلاجات في البداية. من خلال البحث الجيني ، أظهر العلاج المحسن لـ del (11q) على وجه التحديد استجابة أفضل لـ Fludara (fludarabine) و Cytoxan (cyclophosphamide) و Rituxan (rituximab). بينما يتم تحديد del (17p) أيضًا مع طفرات جينية TP53 الأخرى التي لا تزال مقاومة للعلاج. 9 يستمر البحث الجيني المستمر لتحديد مجموعات العلاج الأفضل وفهم الجينات فيما يتعلق بالتشخيص.

وقت مضاعفة الخلايا الليمفاوية (LDT) هو اختبار معملي يحدد المدة التي يستغرقها عدد الخلايا الليمفاوية لمضاعفة. عادةً ما يشير اختبار LDT الذي يقل عن 12 شهرًا إلى مرض أكثر تقدمًا ، في حين يرتبط اختبار LDT لمدة تزيد عن 12 شهرًا بحالة تقدم أبطأ.

يتم تحديد حالة طفرة المنطقة المتغيرة للسلسلة الثقيلة (IGHV) المناعية على أنها إما غير متحولة أو متحولة. يرتبط IGHV غير المطوّر بزيادة خطر الانتكاس بعد العلاج بالإضافة إلى التشخيص السيئ بشكل عام. إذا كان لديك IGHV غير المطفأ ، فقد تكون أيضًا أكثر عرضة لمضاعفات CLL الأخرى مثل اضطرابات المناعة الذاتية والالتهابات وتحول ريختر. هذا الاختبار هو جانب مهم من مؤشر الإنذار الدولي CLL.

يمكن استخدام علامات أخرى للمساعدة في توضيح توقعات سير المرض لديك: 8

• بيتا 2 ميكروجلوبيولين: زيادة المستويات المرتبطة بزيادة عبء الورم وضعف التشخيص.

• CD38 الكشف المرتبط بتوقعات سير المرض بشكل سيء.

• ZAP-70 زيادة المستويات المرتبطة بالتشخيص السيئ وغالبًا ما يتم العثور عليها إذا كان لديك IGHV غير خافت.

التصوير

دراسات التصوير مثل التصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، والأشعة السينية ، والموجات فوق الصوتية ليست ذات فائدة تذكر في تحديد مرحلة أو تشخيص سرطان الدم الليمفاوي المزمن .8 يعتمد التدريج على نتائج الفحص البدني التي لا تتطلب أي تقييم إشعاعي. ومع ذلك ، إذا كانت هناك صعوبة في تحديد ما إذا كان الكبد أو الطحال متضخمًا ، فقد تكون الموجات فوق الصوتية مفيدة في تشخيص تضخم الطحال أو تضخم الكبد.