الهوامش الإيجابية بعد الجراحة لسرطان البروستاتا

الموقع التشريحي لغدة البروستاتا ، الذي يقع ضمن ملليمترات من المثانة والمستقيم ، يعني أن أطباء المسالك البولية غير قادرين ببساطة على قطع هامش عريض حول الغدة. التقطيع في المثانة أو المستقيم ليس خيارًا. لسوء الحظ ، إذا نما السرطان من خلال الكبسولة ، بدلاً من القطع حول السرطان ، فسيضطر الجراح إلى قطع السرطان أثناء محاولة إزالة الغدة. عندما يحدث هذا ، يطلق عليه الهامش الإيجابي.

من المؤكد أن ترك السرطان وراءنا هو فشل ذريع. بعد كل شيء ، إذا كان السرطان لا يمكن إزالته بالكامل ، فلماذا يتم إجراء العملية؟ الحقيقة هي أنه قبل العملية ، هناك دائمًا عدم يقين بشأن مدى انتشار السرطان. أثناء العملية ، يكون المرض المجهري الموجود خارج البروستاتا غير مرئي للعين المجردة. تذكر أن فن الاستئصال الجراحي للبروستاتا تم تطويره في حقبة سابقة ، عندما كان يُنظر إلى جميع أنواع السرطان على أنها تهدد الحياة وكانت الجراحة هي الخيار الوحيد المتاح. في ذلك الوقت ، كانت تكنولوجيا الإشعاع أقل شأنا بلا ريب. كانت معدلات الشفاء أقل بكثير مع الإشعاع ، وكانت الآثار الجانبية السامة أسوأ.

التصوير الحديث باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد العوامل 3T الذي يتم إجراؤه قبل الجراحة ، على الرغم من أنه ليس مثاليًا ، لديه القدرة على تعزيز التخطيط الجراحي بشكل كبير. لسوء الحظ ، تستفيد أقلية فقط من 70.000 رجل يخضعون للجراحة كل عام من خلال إجراء مسح للتخطيط الجراحي قبل إجراء العملية. نأمل أن تتغير هذه السياسة.

بسبب الظروف التشريحية الموضحة أعلاه ، يترك السرطان ، في المتوسط ، في جسم المريض في أي مكان من 10٪ إلى 50٪ من الوقت. قد يأتي الهامش الإيجابي أولاً إلى اهتمام المرضى بعد أيام قليلة من العملية. بعد الإزالة ، يتم تحليل البروستاتا في المختبر من قبل طبيب متخصص يسمى اختصاصي علم الأمراض. يتم تحضير البروستاتا للتقييم المجهري أولاً عن طريق إسقاطها في زجاجة من الحبر بحيث يتم تغطية الطبقة الخارجية بالكامل من الغدة. ثم يتم تقطيع الغدة أفقيًا إلى مناطق رقيقة ، مع إيلاء اهتمام خاص لمنطقة الغدة التي يوجد بها السرطان. إذا تم ملاحظة الورم في مواجهة منطقة محبرة ، فهذا يعني أن الجراحين يقطعون الورم أثناء العملية ، تاركين الورم في جسم المريض.

يمكن أن يكون وجود الهامش الإيجابي أكثر أو أقل خطورة اعتمادًا على درجة جليسون ومدى الهوامش. تشير البيانات الحديثة من فرنسا إلى أن خطر الانتكاس في المستقبل للسرطان لدى الرجال الذين خضعوا لاستئصال البروستاتا مع هوامش إيجابية يعتمد على مدى الهوامش ، مع تكرار يتراوح من حوالي 12٪ لهوامش أقل من 3 مم إلى 54٪ لهوامش أكبر من 3 مم .1 ومع ذلك ، عندما تكون درجة جليسون أعلى ، أو إذا كانت الهوامش الإيجابية واسعة النطاق ، فقد يقترب خطر الانتكاس في المستقبل من 100٪.

مزيد من العلاج عندما تكون الهوامش إيجابية

قد يكون اتخاذ قرار بشأن المزيد من العلاج بعد الجراحة عندما تكون الحواف إيجابية أمرًا صعبًا. أحد الخيارات هو ببساطة مراقبة الموقف أثناء مراقبة مستويات PSA عن كثب. يكون هذا النهج أكثر جاذبية عندما تكون درجة جليسون أقل وتوجد هوامش إيجابية أقل شمولاً. يمكن للرجال الذين يظلون في حالة هدوء أن يتجنبوا الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج من الإشعاع تمامًا. في هذا العصر الذي يشهد تطورًا سريعًا في التكنولوجيا ، فإن الرجال الذين يخضعون للعلاج المتأخر بسبب ارتفاع PSA بعد سنوات قد يكونون أيضًا "جديين" في عصر العلاج المحسن الأقل سمية والأكثر فاعلية.

بالنسبة للرجال الذين يقررون متابعة المراقبة ، يجب إجراء مراقبة PSA باستخدام تقنية فائقة الحساسية. ثم ، إذا ارتفع PSA ، يمكن بدء العلاج في مرحلة مبكرة جدًا ، عندما يكون PSA لا يزال أقل من 0.1. تكون معدلات الشفاء أفضل عندما يبدأ العلاج بمستوى أقل من PSA.

عندما تكون الحواف الجراحية إيجابية ، تظهر العديد من الدراسات أن الإشعاع الفوري لحفرة البروستاتا سيقلل من معدلات الانتكاس وقد يحسن بشكل طفيف معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات. ومع ذلك ، بما أن 50٪ فقط من الرجال سوف ينتكسون ، فإن انتظار ظهور دليل على ارتفاع PSA قبل بدء الإشعاع قد يكون بديلاً معقولاً. بشكل عام ، تتكون عملية المراقبة من فحص PSA كل 3 أشهر. يبدأ الإشعاع إذا ارتفع PSA فوق 0.1 أو 0.2.

الإشعاع هو العلاج الأكثر شيوعًا لإدارة الانتكاس الموضعي بعد الجراحة. في حين أن الإشعاع غالبًا ما يكون فعالًا ، إلا أنه يجب النظر في إمكانية حدوث نقائل مجهرية خارج حفرة البروستاتا في منطقة أخرى من الجسم. لن يكون الإشعاع إلى الحفرة وحده علاجيًا إذا انتشر المرض. لسوء الحظ ، لا يمكن التأكد أبدًا من التحديد النهائي لوجود أو عدم وجود ورم خبيث مجهري. لا توجد تقنية حالية تكتشف باستمرار المرض المجهري بدقة 100٪.

لقد تعلم المتخصصون ذوو الخبرة من خلال التجربة أنه من المرجح أن تكون النقائل المجهرية موجودة عندما تكون درجة غليسون عالية وعندما تكون الهوامش الجراحية الإيجابية أكثر شمولاً. في هذه الحالات ، من المحتمل أن يتم توسيع مجال الإشعاع ليغطي العقد الليمفاوية. يوصى أيضًا بالعلاج الهرموني باستخدام Lupron.

هوامش موجبة متعددة

إن مراقبة سرطان البروستاتا بدون علاج فوري غير مناسب للرجال الذين لديهم هوامش إيجابية متعددة. تعني الهوامش المتعددة عادةً أن السرطان الأصلي كان كبيرًا وعالي الدرجة. يعد برنامج المراقبة في هذه الحالة غير مناسب لأن السرطانات العدوانية سوف تتكرر دائمًا في مرحلة ما. يتيح تأخير العلاج ببساطة مزيدًا من الوقت لنمو السرطان وانتشاره.

يجب التعامل مع الرجال الذين لديهم هوامش إيجابية متعددة بعد الجراحة من خلال نهج علاجي متعدد الوسائط يشمل الإشعاع والعلاج الهرموني وربما حتى العلاج الكيميائي. في الأساس ، حان الوقت لبذل جهد نهائي صارم لعلاج المرض. هناك تباين كبير بين الخبراء فيما يتعلق بالبروتوكول الدقيق المراد التوصية به. ومع ذلك ، بشكل عام ، تميل برامج العلاج إلى محاكاة الطريقة التي يتم بها إدارة المرض عالي الخطورة والمشخص حديثًا (انظر أدناه). تبحث البرامج الاستقصائية أيضًا في إضافة عوامل هرمونية أكثر قوة ، مثل Xtandi أو Zytiga ، أو إضافة أربع إلى ست دورات من العلاج الكيميائي باستخدام Taxotere لمعرفة ما إذا كان يمكن تحسين معدلات العلاج.

من الجيد الانتظار بضعة أشهر بعد العملية قبل بدء العلاج. يوفر هذا بعض الوقت للشفاء ، ونأمل أن يسمح باستعادة السيطرة على البول قبل بدء العلاج. مزيد من التأخير ، على أمل أن تستأنف وظيفة الانتصاب عملية قد تتطلب ما يصل إلى عامين ليس من الحكمة عادة. بافتراض عدم وجود مضاعفات غير متوقعة ، يبدأ العلاج الهرموني باستخدام Lupron و Casodex ويستمر لمدة 12-18 شهرًا. (يرتبط العلاج بالهرمونات بعدد من الآثار الجانبية المحتملة ، والتي يمكن تقليل بعضها بالأدوية والنظام الغذائي والتمارين الرياضية.) يجب أيضًا أن تكون استشارة معالج إشعاعي متمرس ، الشخص الذي لديه خبرة في علاج الغدد الليمفاوية في الحوض. تم الحصول عليها.

النصيحة المعتادة للرجال ذوي الهوامش الإيجابية المتعددة هي بدء العلاج الإشعاعي الموجه إلى حفرة البروستاتا والغدد الليمفاوية في الحوض. العقد الحوضية هي أول نقطة انطلاق للسرطان إذا كان سينتشر. يبدأ الإشعاع بعد حوالي 60 يومًا من بدء Lupron و Casodex.

بعد الانتهاء من العلاج الإشعاعي والهرموني ، من الضروري المراقبة المستمرة. تتم مراقبة مستويات التستوستيرون ومستويات المستضد البروستاتي النوعي كل ثلاثة أشهر لمدة عامين ، ثم كل ستة أشهر خلال السنوات الثلاث المقبلة. يمكن أن تتوقف مراقبة التستوستيرون بمجرد عودة المستويات الطبيعية. سيحتاج جميع الرجال الذين تعرضوا للإشعاع ، حتى أولئك الذين تم علاجهم ، إلى مراقبة سنوية مدى الحياة بسبب خطر الإصابة بالأورام الثانوية التي يسببها الإشعاع في المثانة أو المستقيم. في حين أن هذه الأنواع من الأورام نادرة ، فإن الاكتشاف المبكر يؤدي إلى علاج أقل سمية وأكثر فعالية.