العلاج الإشعاعي بالبروتون لسرطان البروستاتا

إشعاع البروتون هو نوع مُحسَّن من الإشعاع يكتسب شعبية في علاج سرطان البروستاتا. يحتاج الرجال الذين يفكرون في إشعاع البروتون إلى مقارنته مع جميع أنواع الإشعاع الأخرى لتحديد ما إذا كان العلاج بالبروتون مفيدًا لهم في ضوء ظروفهم الخاصة.

تتطلب الدورة الكاملة للإشعاع البروتوني خمس علاجات في الأسبوع تستمر لمدة ثمانية أو تسعة أسابيع متتالية. خلال كل زيارة ، يتم وضع المرضى أمام حزمة غير مرئية من البروتونات تستهدف غدة البروستاتا.

البروتون مقابل إشعاع الفوتون

يختلف إشعاع البروتون عن أنواع الإشعاع الأخرى التي تعتمد على الفوتونات. يأتي إشعاع الفوتون في ثلاثة أنواع: العلاج الإشعاعي المعدل الكثافة (IMRT) ، إشعاع البذور المشعة (المعالجة الكثبية) ، والعلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT). في بعض الأحيان ، يتم استخدام مزيج من المعالجة الكثبية بالاقتران مع أحد الأنواع الأخرى للإشعاع الإشعاعي.

جميع أنواع الإشعاع فعالة ، حيث تؤدي إلى موت الخلايا السرطانية. يمكن أن تسبب جميعها آثارًا جانبية إذا لامس الإشعاع الأعضاء الطبيعية المجاورة ، مثل المثانة والمستقيم والإحليل.

خطر الإصابة بضعف الانتصاب

حتى الآن لا يستطيع الخبراء الاتفاق على أن نوعًا واحدًا من الإشعاع يتفوق باستمرار على الأنواع الأخرى. ومع ذلك ، اعتمادًا على الأنواع المختلفة من المواقف التي يواجهها المرضى ، قد يكون لأحد أشكال العلاج مزايا على غيره. جميع الخيارات ، عند تقديمها من قبل أطباء ذوي خبرة ، تحقق معدلات شفاء جيدة ولديها عدد قليل نسبيًا من الآثار الجانبية الدائمة باستثناء مخاطر ضعف الانتصاب (ED).

إن خطر الضعف الجنسي الدائم المعرّف بأنه الضعف الجنسي لا يستجيب للفياجرا أو الأدوية المماثلة هو حوالي 50٪ مع جميع أنواع الإشعاع. يكون الخطر أعلى عند الرجال الأكبر سنًا وفي الرجال الذين يعانون من ضعف جنسي سابق. يكون الخطر أقل عند الرجال الأصغر سنًا وعندما تكون الوظيفة الجنسية الموجودة مسبقًا جيدة. علاج الضعف الجنسي الناجم عن الإشعاع فعال ولكنه غير طبيعي ويتطلب إما حقن البروستاجلاندين في القضيب أو زرع بديل جراحي.

خلاصة القول ، على الرغم من شيوع الضعف الجنسي بعد الإشعاع ، إلا أنه لا يعتبر عاملاً محددًا في اختيار نوع واحد من الإشعاع على الآخر. هذا لأن خطر الضعف الجنسي هو نفسه مع جميع أنواع الإشعاع. لذلك ، فإن مقارنة خيارات الإشعاع تعتمد على عوامل أخرى مثل معدلات الشفاء وحدوث مشاكل المثانة أو المستقيم.

خطر الإصابة بحروق في المستقيم

تاريخيًا ، باستخدام تقنية الإشعاع القديمة ، كانت حروق المستقيم من الإشعاع شائعة ويمكن أن تكون مدمرة. الآن في هذا العصر الحديث ، نظرًا لأساليب الاستهداف الأفضل ، أصبحت حروق المستقيم الخطيرة غير شائعة جدًا. في الوقت الحاضر ، جميع أنواع الإشعاع الأربعة (الإشعاع بالبروتون ، العلاج الإشعاعي بالبروتونات ، العلاج الإشعاعي الموضعي ، و SBRT) لها مخاطر مماثلة نسبيًا (1 إلى 2٪) من مشاكل المستقيم طويلة الأمد.

هناك نوعان من الاستثناءات لهذا التأكيد. أولاً ، تشير بعض الدراسات التي أجريت على SBRT وليس كلها إلى أنه قد يكون أكثر عرضة للإصابة بحروق المستقيم مقارنة بالخيارات الثلاثة الأخرى ، وهو خطر في نطاق 3٪ إلى 4٪.

الاستثناء الثاني هو الإشعاع البروتوني القديم. توفر معدات البروتون القديمة حزمة أوسع من الإشعاع ، والتي من المرجح أن تؤدي إلى زيادة الإشعاع في المستقيم. يتم تقديم إشعاع البروتون الحديث ، المسمى العلاج بالبروتون المعدل الشدة (IMPT) باستخدام حزم صغيرة من القلم الرصاص ، تشبه إلى حد بعيد نوع التكنولوجيا المستخدمة في توصيل IMRT. يمكن لكل من IMPT و IMRT إنشاء مجال إشعاع منحني يمكن تشكيله بحيث يلتصق بشكل وثيق بالحدود الكروية لغدة البروستاتا. ينتج عن هذا رش أقل بكثير من الإشعاع وبالتالي تقليل خطر تلف المستقيم.

جل لمنع حروق المستقيم

يعد حرق المستقيم مدى الحياة أمرًا نادرًا ، ولكنه قد يكون منهكًا للغاية ، مما يؤدي إلى الألم والنزيف وفقدان التحكم في المستقيم. تقنية ثورية تسمى SpaceOAR تقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بحروق خطيرة في المستقيم. يتم حقن هيدروجيل SpaceOAR بين غدة البروستاتا وجدار المستقيم ويبقى في مكانه طوال فترة الإشعاع. يحرك الهيدروجيل جدار المستقيم بعيدًا عن غدة البروستاتا ويخرج من مجال الإشعاع. وبالتالي ، فإن خطر حدوث حرق إشعاعي في المستقيم يتم التخلص منه تقريبًا.

مخاطر التعرض للإشعاع مشاكل المسالك البولية

تشمل المشاكل البولية بعد الإشعاع الألم أثناء التبول ، والإلحاح البولي ، والاستيقاظ ليلاً بشكل متكرر للتبول. يزداد خطر الأعراض بعد الإشعاع لدى الرجال الذين يعانون من مشاكل في المسالك البولية والرجال الذين لديهم غدد البروستاتا الكبيرة بشكل خاص.

يزداد خطر حدوث مشاكل في المسالك البولية أيضًا عند استخدام غرسات البذور. هذا لأن الجرعة الإجمالية للإشعاع التي تنقلها البذور أعلى. مجرى البول ، وهو الممر البولي الذي ينقل البول من المثانة إلى الخارج عبر القضيب ، ويمر مباشرة عبر منتصف البروستاتا. لذلك ، فإن التهيج المؤقت أثناء الإشعاع وبعد الإشعاع مباشرة هو أمر شائع بين جميع الخيارات.

تحدث الأعراض البولية طويلة الأمد لدى 10٪ أو نحو ذلك من الرجال الذين لديهم بذور مزروعة. يمكن أن تحدث الأعراض البولية طويلة المدى أيضًا مع الخيارات الأخرى ، ولكن في أقل من 5٪ من المرضى ، بافتراض عدم وجود غدد كبيرة بشكل مفرط أو درجة ملحوظة من مشاكل المسالك البولية الموجودة مسبقًا. الأدوية لمواجهة هذه الأعراض البولية طويلة الأمد فعالة جزئيًا فقط. هناك ميل للأعراض طويلة المدى للتحسن ببطء ، على الرغم من أن التحسن الملحوظ قد لا يحدث لعدة سنوات.

بشكل عام ، بصرف النظر عن الاستثناءات البسيطة المذكورة أعلاه ، فإن مخاطر الآثار الجانبية البولية والمستقيمية متشابهة إلى حد ما مع جميع الخيارات. وهذا يقودنا إلى معالجة معدلات الشفاء ، والتي تختلف باختلاف مرحلة السرطان لدى المريض. في الرجال المرشحين للإشعاع ، تم وصف مرحلتين عريضتين من سرطان البروستاتا ، عالية الخطورة ومتوسطة الخطورة.

العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا عالي الخطورة

نظرًا لوجود دراسات أفضل للمخاطر العالية ، فإن اختيار العلاج أقل إثارة للجدل مما هو عليه بالنسبة للمخاطر المتوسطة. يتميز الرجال المعرضون لمخاطر عالية بواحد على الأقل مما يلي:

• درجة غليسون 8 أو أعلى

• يزيد مستوى PSA في الدم عن 20

• فحص رقمي للمستقيم يُظهر وجود ورم كبير أو سرطان خارج البروستاتا

مع الأمراض عالية الخطورة ، يوصي الخبراء باتباع نهج علاجي شامل. كما لوحظ أعلاه ، يقدم إشعاع البذور جرعة أعلى من الإشعاع مقارنة بالخيارات الأخرى. جرعة أعلى تحسن معدلات الشفاء. أثبتت دراسة كبيرة تسمى التجربة السريرية ASCENDE-RT صحة هذه الفرضية. قارنت الدراسة مستقبليًا IMRT وحده مع IMRT بالإضافة إلى غرسة بذرة. أدى الجمع بين البذور بالإضافة إلى IMRT إلى معدل شفاء أعلى بنسبة 20 بالمائة مقارنة بالمعالجة باستخدام IMRT وحده. على هذا النحو ، فإن الإجماع هو أن إشعاع البذور بالاشتراك مع IMRT هو أفضل نوع من الإشعاع للرجال المصابين بأمراض عالية الخطورة.

نظرًا لوجود العديد من أوجه التشابه بين العلاج بالبروتون الحديث (IMPT) و IMRT ، فمن المحتمل أن يتم استبدال IMPT (بالإضافة إلى البذور) بالبذور IMRT plus في الرجال المصابين بأمراض عالية الخطورة. ومع ذلك ، لم يتم التحقق من صحة قابلية التبادل هذه في تجربة سريرية. ربما يتم تعويض هذا القصور جزئيًا بمزايا فيزيائية معينة معروفة بأنها مرتبطة بالبروتونات مقارنة بالفوتونات. تتوقف الطاقة المضادة للسرطان التي يتم توصيلها عبر حزمة البروتون عند البروستاتا ، مما يقلل من التعرض للإشعاع للأنسجة الطبيعية في الجانب البعيد من الغدة.

في المقابل ، يمر إشعاع الفوتون مباشرة عبر الجسم ، ويعرض كمية أكبر من الجسم للإشعاع. تستند الحجة الرئيسية لاستخدام إشعاع البروتون بدلاً من IMRT إلى هذه الفرضية ، وهي أن هناك انخفاضًا في كمية أنسجة الجسم الطبيعية المعرضة للإشعاع.

الإشعاع لسرطان البروستاتا متوسط الخطورة

هناك مرونة أكبر بكثير في الاختيار مع الأمراض ذات الخطورة المتوسطة. تم توثيق نتائج جيدة مع جميع الخيارات. ومع ذلك ، بدأ العديد من الخبراء في تقسيم المخاطر المتوسطة إلى أنواع فرعية مواتية وغير مواتية. باستخدام هذا النظام ، يجب على الرجال الذين لديهم النوع الفرعي المناسب استيفاء جميع المعايير التالية:

• غليسون 3 + 4 (بدلاً من غليسون 4 + 3)

• اثنان أو ثلاثة فقط من عينات الخزعة تحتوي على السرطان

• مستوى PSA في الدم أقل من عشرة

• إذا شعر الطبيب بالعقدة ، فهي صغيرة ومحتواة

مع وجود مخاطر وسيطة مواتية ، ستكون جميع بذور الخيارات ، و SBRT ، و IMRT ، وإشعاع البروتون (IMPT) معقولة. الرجال الذين يعانون من غدد البروستاتا الكبيرة جدًا ، الذين تزيد أعمارهم عن 60 سم مكعب إلى 80 سم مكعب على سبيل المثال ، أو الرجال الذين لديهم درجة مفرطة من الأعراض البولية الموجودة مسبقًا ، يواجهون خطرًا أكبر للإصابة بمشاكل بولية طويلة الأمد مع إشعاع البذور ، وربما ينبغي عليهم اختيار SBRT أو IMRT أو IMPT . إذا تم استخدام هيدروجيل SpaceOAR لحماية مخاطر تلف المستقيم ، فإن SBRT هو خيار جذاب على IMRT وإشعاع البروتون ، نظرًا لأن عدد زيارات العلاج المطلوبة أقل بكثير مع SBRT مقارنةً بـ IMRT والعلاج بالبروتون.

يحتفظ سرطان البروستاتا غير المواتي ذو الخطورة المتوسطة بخصائص المخاطر المتوسطة (Gleason 7 أو PSA من 10 إلى 20 أو عقدة البروستاتا المعتدلة) ولكنه يفشل في تلبية المعايير الصارمة الموضحة أعلاه للمخاطر المتوسطة المواتية. ومن الأمثلة على ذلك جليسون 4 + 3 ، والرجال الذين لديهم أكثر من عامل خطر متوسط واحد ، والرجال الذين لديهم عدة عينات خزعة تحتوي على سرطان. تشير هذه العوامل إلى نوع المرض الذي قد يكون عدوانيًا. لذلك ، يجب أن يكون العلاج مزيجًا من IMRT (أو IMPT) بالإضافة إلى غرس البذور. قد يبدو هذا النهج مطابقًا لما تم التوصية به أعلاه للأمراض عالية الخطورة. ومع ذلك ، هناك اختلاف كبير في طريقة استخدام العلاج الهرموني.

العلاج الهرموني مطلوب لجميع الرجال الذين يتعرضون للإشعاع باستثناء الرجال الذين لديهم مخاطر متوسطة مواتية. عادة ، يتم البدء في استخدام دواء Lupron أو دواء يشبه Lupron قبل شهرين من الإشعاع ويستمر أثناء الإشعاع. يستمر الرجال الذين يعانون من مخاطر متوسطة غير مواتية في العلاج الهرموني لمدة 6 أشهر. يستمر الرجال الذين يعانون من مخاطر عالية لفترة أطول ، ويتوقفون بعد 18 شهرًا. تشير دراسة مقنعة نُشرت في مجلة New England Journal of Medicine إلى أنه يجب إعطاء نوع أقوى من العلاج الهرموني يسمى Zytiga بالتزامن مع Lupron للرجال المعرضين لمخاطر عالية.

مزايا وعيوب العلاج بالبروتون

قد يمثل الإشعاع البروتوني تحسنًا تدريجيًا مقارنةً بـ IMRT بسبب انخفاض تعرض أنسجة الجسم الطبيعية المحيطة للإشعاع. لذلك ، في المواقف الموضحة أعلاه حيث يُنظر عادةً في IMRT ، قد يفضل الرجال اختيار إشعاع البروتون بدلاً من IMRT. تظل المزايا المزعومة لإشعاع البروتون على IMRT نظرية وغير مثبتة إكلينيكيًا. لا توجد دراسات وجها لوجه تقارن IMRT وإشعاع البروتون.

ترتبط العيوب المرتبطة بإشعاع البروتون بتكلفته العالية وحقيقة أن ليس كل برامج التأمين تغطي إشعاع البروتون. بالإضافة إلى ذلك ، هناك عدد قليل نسبيًا من المراكز التي تقوم بالإشعاع البروتوني ، لذلك يمكن أن يكون الإزعاج الجغرافي عاملًا رئيسيًا بالنظر إلى الحاجة إلى زيارات عديدة على مدار فترة تتراوح من 5 إلى 9 أسابيع.

يحتاج الرجال الذين يفكرون في علاج سرطان البروستاتا إلى أداء واجباتهم المدرسية. يمكن أن تكون الآثار الجانبية للإشعاع لا رجعة فيها. يختلف اختيار الإشعاع الأمثل باختلاف ظروف المريض. يجب أخذ العديد من العوامل في الاعتبار عند التفكير في الإشعاع.