نظرة عامة على تقاسم تكاليف التأمين الصحي

تشير مشاركة التكلفة إلى حقيقة أنك وشركة التأمين الصحي تدفعان جزءًا من تكاليفك الطبية خلال العام. تطلب منك شركة التأمين الصحي الخاصة بك دفع جزء من تكلفة نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك من أجل منع الإفراط في الاستفادة من خدمات الرعاية الصحية ، ومن أجل الحفاظ على أقساط التأمين الصحي قيد الفحص. تميل الخطط ذات المشاركة الأقل في التكلفة (على سبيل المثال ، الخصومات الأقل ، والمدفوعات المشتركة ، وإجمالي التكاليف من الجيب عندما تحتاج إلى رعاية طبية) إلى الحصول على أقساط أعلى ، في حين تميل الخطط ذات المشاركة الأعلى في التكلفة إلى الحصول على أقساط أقل.

تقلل مشاركة التكلفة من الأقساط (لأنها توفر أموال شركة التأمين الصحي الخاصة بك) بطريقتين. أولاً ، أنت تدفع جزءًا من الفاتورة ؛ نظرًا لأنك تشارك التكلفة مع شركة التأمين الخاصة بك ، فإنهم يدفعون أقل. ثانيًا ، نظرًا لأنه يتعين عليك دفع جزء من الفاتورة ، فمن الأرجح أنك لن تسعى للحصول على الرعاية الطبية إلا عندما تكون في حاجة إليها حقًا.

هناك بعض مقترحات إصلاح الرعاية الصحية التي تدعو إلى الانتقال إلى نظام لا يدفع فيه الناس أي شيء في الوقت الذي يتلقون فيه الرعاية. ولكن في الوقت الحالي ، تم دمج مشاركة التكلفة في كل برنامج تأمين صحي موجود تقريبًا في الولايات المتحدة ، بما في ذلك الخطط الصحية الخاصة ، والرعاية الطبية ، وحتى Medicaid (على الرغم من أن تقاسم التكاليف في Medicaid محدود بسبب الدخل المنخفض للمسجلين).

الأشكال الأكثر شيوعًا لتقاسم التكلفة هي الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك. لا تعتبر الأقساط الشهرية التي تدفعها للحصول على تغطية التأمين الصحي نوعًا من تقاسم التكاليف. دعنا نأخذ دقيقة واحدة لفهم كيفية عمل كل نوع من أنواع مشاركة التكلفة هذه:

للخصم

المبلغ المقتطع هو المبلغ الذي يتعين عليك دفعه مقابل خدمات معينة قبل أن تبدأ خطتك الصحية في تغطية نفقاتك. بالنسبة لمعظم الخطط الصحية ، يتم تطبيق الخصم مرة واحدة في السنة التقويمية ، على الرغم من أنه قد تكون هناك خصومات منفصلة للنفقات الطبية ونفقات الوصفات الطبية.

تحتوي معظم الخطط الصحية على خصومات ، لكنها تختلف اختلافًا كبيرًا في الحجم .1 تحتوي بعض الخطط على خصومات منخفضة تصل إلى 250 دولارًا أو 500 دولارًا أمريكيًا ، في حين أن الخطط الأخرى بها خصومات تزيد عن 5000 دولار. ولكن على عكس التأمين المشترك (الموضح أدناه) ، سيكون المبلغ المقتطع مبلغًا محددًا مسبقًا ، وليس نسبة مئوية من الفاتورة. يحد قانون الرعاية الميسرة (ACA) من إجمالي التكاليف التي يتم دفعها من الجيب لجميع الخطط الطبية الرئيسية (باستثناء تلك التي تُعطى للأجداد أو الجدات أو التي لا تنظمها ACA) إلى ما لا يزيد عن 8.550 دولارًا أمريكيًا في عام 2021 ، 2 لذلك لا يمكن أن يتجاوز الخصم ذلك المبلغ. كمية.

بمجرد دفع المبلغ المقتطع ، ستبدأ خطتك الصحية في الحصول على جزء على الأقل من علامة التبويب لمصاريفك الطبية المستمرة للفترة المتبقية من العام. ولكن إذا كانت خطتك الصحية تتضمن مساهمات مشتركة لخدمات مثل زيارات الطبيب أو الوصفات الطبية ، فستستمر في دفع هذه الأقساط المشتركة حتى تصل إلى الحد الأقصى من جيبك لهذا العام.

إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي ، فسيتم تطبيق الجزء أ الخاص بك للخصم مرة واحدة لكل فترة فائدة ، بدلاً من كل عام .3 لذلك من المحتمل أن تضطر إلى دفع أكثر من خصم واحد في عام معين ، ولكنك ستكون أيضًا محميًا من الاضطرار إلى الدفع للخصم مرتين إذا دخلت المستشفى في نهاية العام وما زلت في المستشفى مع بداية العام الجديد.

المدفوعات المشتركة

مثل الخصومات ، تعد المدفوعات المشتركة (المعروفة أيضًا باسم المدفوعات المشتركة) مبلغًا محددًا ستدفعه مقابل خدمات طبية معينة. لكن تميل المدفوعات المشتركة إلى أن تكون أصغر بكثير من الخصومات. قد يكون للخطة الصحية مبلغ 1500 دولار للخصم ، على سبيل المثال ، ولكنها تتطلب فقط 35 دولارًا أمريكيًا مشتركًا لرؤية طبيب الرعاية الأولية.

في هذه الحالة ، ستدفع 35 دولارًا لمقابلة طبيبك ، وستدفع خطتك الصحية بقية فاتورة الطبيب ، بغض النظر عما إذا كنت قد استوفيت بالفعل المبلغ المقتطع عن العام أم لا. هناك بعض الخطط الصحية التي تبدأ بالسماح بالتشارك على الأدوية الموصوفة فقط بعد استيفاء خصم وصفة طبية. في خطة من هذا القبيل ، قد تدفع أول 500 دولار من تكاليف الوصفات الطبية ، ثم تبدأ في دفع مبلغ مشترك محدد لكل وصفة طبية.

بشكل عام ، تنطبق الاشتراكات والخصم على الخدمات المختلفة ، والمبلغ الذي تنفقه على المساهمات المشتركة لا يتم احتسابه في الخصم (لكن جميع الخطط الصحية مختلفة ، لذا اقرأ التفاصيل المكتوبة بخطك). لكن جميع الخطط المتوافقة مع ACA تحسب المبلغ الذي تنفقه على المساهمات المشتركة نحو الحد الأقصى من الجيب للخطة ، ويتم احتساب الخصومات ضمن الحد الأقصى للإنفاق أيضًا. (لاحظ ، مع ذلك ، أن الحد الأقصى من الجيب في خطط Medicare Advantage لا يشمل التكاليف النثرية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، والتي لم يتم تحديد سقف لها.

وبعض الخطط الصحية لديها ما يشيرون إليه على أنه "دفع مشترك في المستشفى" قد يصل إلى 500 دولار أو أكثر. على الرغم من أن هذا المبلغ يتماشى مع ما نعتقد أنه قابل للخصم ، فإن الاختلاف هو أنه يمكن تقييم المبلغ المشترك عدة مرات في السنة (حتى تصل إلى الحد الأقصى من الجيب) ، في حين أن المبلغ القابل للخصم بشكل عام ، يتم تقييمه مرة واحدة فقط ، حتى إذا تم إدخالك إلى المستشفى عدة مرات (كما هو مذكور أعلاه ، فإنه يعمل بشكل مختلف إذا كان لديك برنامج Medicare الجزء أ)

تأمين العملة

على عكس الخصومات والتكاليف المشتركة ، فإن التأمين المشترك ليس مبلغًا محددًا بالدولار. بدلاً من ذلك ، إنها نسبة مئوية من إجمالي التكاليف. عادةً ما يبدأ تطبيق التأمين على العملات المعدنية بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، وستستمر في دفعه حتى تصل إلى الحد الأقصى من الجيب لخطتك. لا ينطبق التأمين المشترك بشكل عام على الخدمات المغطاة بدفع مشترك.

لذلك لنفترض أن خطتك قابلة للخصم 1000 دولار و 80/20 للتأمين المشترك ، مع حد أقصى قدره 4000 دولار من الجيب. لنفترض الآن أن لديك عملية جراحية بسيطة للمرضى الخارجيين تكلف 3000 دولار بعد تطبيق السعر التفاوضي لشركة التأمين الخاصة بك ، وهذه هي التكلفة الطبية الأولى لهذا العام (على سبيل المثال ، لم تدفع أي شيء من أجل الخصم الخاص بك في وقت سابق من العام). ستدفع أول 1000 دولار (قابل للخصم) ، وستدفع أيضًا 20٪ من المبلغ المتبقي البالغ 2000 دولار. سيؤدي ذلك إلى إضافة 400 دولار إلى فاتورتك ، وبذلك يصل إجمالي ما تدفعه من جيبك لإجراء الجراحة إلى 1400 دولار. سيغطي تأمينك مبلغ 1600 دولار آخر (80٪ من جزء الفاتورة الذي كان أعلى من المبلغ القابل للخصم).

لنفترض الآن أنك تعرضت لحادث سيء في وقت لاحق من العام وانتهى بك الأمر بمبلغ 200 ألف دولار من الفواتير الطبية. لقد استوفيت بالفعل مبلغ الخصم الخاص بك ، لذا فأنت تتجه مباشرة إلى التأمين المشترك. ستدفع 20٪ من الفاتورة ، ولكن فقط حتى تدفع 2600 دولار. هذا لأن خطتك الصحية بها سقف نقدي قدره 4000 دولار ، وقد أنفقت بالفعل 1400 دولار من جيبك على الجراحة السابقة. لذلك سيتم تقسيم أول 13000 دولار من فواتير التعافي من الحوادث بنسبة 80/20 بين شركة التأمين الخاصة بك وبينك (20٪ من 13000 دولار هي 2600 دولار). في هذه المرحلة ، ستبدأ بوليصة التأمين الخاصة بك في دفع 100٪ من نفقاتك المغطاة داخل الشبكة لبقية العام ، طالما أنك تمتثل لقواعد خطتك الصحية لأشياء مثل التفويض المسبق ، والإحالات ، والعلاج التدريجي ، وما إلى ذلك.

تقاسم التكاليف والحد الأقصى من الجيب

نظرًا لأن تقاسم التكاليف يمكن أن يصبح مكلفًا إذا كان لديك نفقات طبية كبيرة ، فإن جميع الخطط الصحية الطبية الرئيسية ما لم يكن جدًا أو جدة تتطلب مشاركة التكلفة لها أيضًا حدًا أقصى من الجيب يضع حدًا أقصى لمقدار تقاسم التكاليف أنت مسؤول عن كل عام (بالنسبة لهذه المناقشة ، تشير جميع الأرقام إلى الحد الأقصى للتكاليف من الجيب بافتراض أنك تتلقى الرعاية داخل شبكة شركة التأمين الصحي الخاصة بك ؛ إذا خرجت من الشبكة ، فسيتم تكون أعلى ، أو غير محدودة في بعض الحالات) .5

قبل عام 2014 ، لم تكن هناك لوائح تحكم إلى أي مدى يمكن أن يكون الحد الأقصى الفعلي لخطة الرعاية الصحية من الجيب ، وبعض الخطط لم تحدد التكاليف من الجيب على الإطلاق ، على الرغم من أن ذلك كان نادرًا نسبيًا. لكن قانون الرعاية الميسرة غيّر ذلك ، ولا يمكن أن يكون للخطط الصحية الجديدة حد أقصى من الجيب يزيد عن 8550 دولارًا في عام 2021.2. العديد من الخطط تضع حدًا للتكاليف التي تدفع من الجيب دون هذا المستوى ، لكن لا يمكنها تجاوزه. بالإضافة إلى ذلك ، بموجب القاعدة التي دخلت حيز التنفيذ في عام 2016 ، لا يمكن مطالبة فرد واحد بدفع تكاليف من الجيب أكثر من الحد الأقصى الذي يدفعه الفرد من جيبه لتلك السنة ، حتى لو كان مشمولاً بالتغطية بموجب خطة عائلية بدلاً من خطة فردية 6

بعد أن دفعت ما يكفي من الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك للوصول إلى الحد الأقصى من الجيب ، تقوم خطتك الصحية بتعليق مشاركة التكاليف الخاصة بك وتحصيل 100٪ من فواتيرك الطبية المغطاة لبقية العام ، على افتراض أنك ستستمر في ذلك استخدم المستشفيات والأطباء داخل الشبكة واتبع جميع قواعد خطتك الصحية.

تقاسم التكاليف وقانون الرعاية الميسرة

جعل قانون الرعاية الميسرة (ACA) قدرا كبيرا من الرعاية الصحية الوقائية معفاة من تقاسم التكاليف. هذا يعني أن أشياء مثل تصوير الثدي بالأشعة السينية المناسبة للعمر ، وفحص الكوليسترول ، والعديد من اللقاحات لا تخضع للخصم ، أو المدفوعات المشتركة ، أو التأمين المشترك.

كما أنشأت ACA أيضًا دعمًا لتقاسم التكاليف لجعل استخدام التأمين الصحي الخاص بك في المتناول إذا كان لديك دخل منخفض إلى حد ما. تقلل إعانة مشاركة التكلفة من المبلغ الذي تدفعه في الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك في كل مرة تستخدم فيها التأمين الخاص بك. يتم دمج إعانات تقاسم التكاليف تلقائيًا في الخطط الفضية في البورصة إذا كان دخلك لا يتجاوز 250٪ من مستوى الفقر (لتغطية 2021 ، يكون الحد الأعلى للدخل ليكون مؤهلاً للحصول على إعانات تقاسم التكاليف هو 31900 دولار للفرد الواحد و 65500 دولار لأسرة مكونة من أربعة أفراد ؛ تستند هذه المبالغ إلى مستوى الفقر الفيدرالي لعام 2020 ، حيث يتم دائمًا استخدام أرقام العام السابق).

وسعت خطة الإنقاذ الأمريكية أيضًا إعانات تقاسم التكاليف الكاملة للأشخاص الذين يتلقون تعويضات البطالة في عام 2021 ، بغض النظر عن مدى ارتفاع إجمالي دخلهم في عام 2021. تعني الإعانات "الكاملة" لمشاركة التكاليف أنهم يحصلون على المستوى الأكثر قوة ، مما يعني أنه إذا قاموا بالتسجيل في خطة فضية من خلال السوق ، فستكون التغطية أفضل من خطة البلاتين العادية ، مع خصومات منخفضة ، وعمليات مشاركة ، وإجمالي التعرض من الجيب 8

ماذا عن الأشياء التي لا يغطيها التأمين؟

تُستخدم عبارات تقاسم التكلفة والنفقات الشخصية في بعض الأحيان بالتبادل ، ولكن غالبًا ما يستخدم الأشخاص "من الجيب" لوصف أي نفقات طبية يدفعونها بأنفسهم ، بغض النظر عما إذا كان العلاج مشمولاً على الإطلاق بالتأمين الصحي . ولكن إذا لم يتم تغطية العلاج على الإطلاق ، فإن المبلغ الذي تنفقه لا يعتبر مشاركة للتكلفة في إطار خطتك ، ولن يتم احتسابه ضمن الحد الأقصى لخطتك من الجيب.

على سبيل المثال ، عادةً لا يغطي التأمين الصحي الإجراءات التجميلية مثل شفط الدهون ، لذلك إذا حصلت على هذا النوع من العلاج ، فسيتعين عليك دفع ثمنه بنفسك. وينطبق الشيء نفسه بشكل عام على رعاية أسنان البالغين ، ما لم يكن لديك بوليصة تأمين أسنان منفصلة. على الرغم من أنك قد تفكر في هذه النفقات على أنها "من جيبك" (وهي في الواقع تخرج من جيبك الخاص) ، فإن الأموال التي تنفقها لا تُحتسب في الحد الأقصى الذي تدفعه خطتك الصحية من جيبك ، ولا اعتبر تقاسم التكاليف في إطار خطتك.

نظرًا لأن تقاسم التكاليف يختلف اختلافًا كبيرًا من خطة تأمين صحي إلى أخرى ، فستحتاج إلى التأكد من فهمك لتفاصيل خطتك قبل أن تحتاج إلى استخدام التغطية الخاصة بك ، بحيث لا يكون المبلغ الذي يتعين عليك دفعه مقابل علاجك تعال كمفاجأة.