نظرة عامة على التأمين الصحي الكارثي

التأمين الصحي الكارثي هو نوع معين من التغطية الصحية المحددة بموجب قانون الرعاية الميسرة. قبل ACA ، كانت "التغطية الكارثية" مصطلحًا عامًا يشير إلى أي نوع من الخطط الصحية ذات التكاليف العالية من الجيب والتغطية المحدودة للاحتياجات الصحية الروتينية. لكن ACA أنشأت خططًا صحية كارثية كنوع جديد من الخطط المتاحة في السوق الفردية. على النحو المحدد من قبل ACA ، لا تتوفر الخطط الكارثية كتغطية برعاية صاحب العمل

الخطط الكارثية: ماذا تغطي وكيف تعمل

ستكون الخطط الكارثية بمثابة شبكة أمان مالي في حالة وجود تكاليف طبية عالية جدًا خلال العام. وهي تشمل أيضًا نفس مزايا الرعاية الوقائية المغطاة بالكامل التي توفرها جميع الخطط المتوافقة مع ACA ، بالإضافة إلى ثلاث زيارات مكتبية غير وقائية سنويًا يتم تغطيتها بالتعاملات المشتركة ، حتى إذا لم تكن قد استوفيت مبلغ الخصم الخاص بك حتى الآن.

وعلى الرغم من أن معظم الخدمات يتم احتسابها ضمن المبلغ المقتطع حتى تفي به ، فإن الفوائد الصحية الأساسية مغطاة في جميع الخطط الكارثية (تعني "مغطاة" أن التكاليف يتم احتسابها ضمن المبلغ المقتطع حتى تفي به ، ثم تدفع الخطة الصحية بقية احتياجاتك من الفوائد الصحية الأساسية للفترة المتبقية من العام)

ولكن بخلاف الرعاية الوقائية المحددة وما يصل إلى ثلاث زيارات مكتبية غير وقائية ، يجب عليك الوفاء بالخصم الخاص بك قبل أن تبدأ خطتك الصحية الكارثية في دفع تكاليف رعايتك (على الرغم من أنك ستتمكن من دفع الأسعار المتفاوض عليها لخطة الرعاية الصحية خلال هذا الوقت ، بدلاً من الاضطرار إلى دفع كامل المبلغ الذي يدفعه مقدم الرعاية الطبية).

والمبلغ المقتطع في خطة صحية كارثية مرتفع للغاية لدرجة أن معظم المسجلين لا يفيون به في عام معين. إنه يساوي الحد الأقصى السنوي من الجيب ، لذلك بالنسبة للخطط الصحية لعام 2021 ، يبلغ 8،550 دولارًا. هذا يعني أنه لا يوجد تأمين مشترك على الخطط الكارثية بمجرد أن تصل إلى نسبة التحمل ، ستبدأ الخطة في دفع 100٪ من خدماتك المغطاة لبقية العام.

لذلك ، إذا انتهى بك الأمر مع عام تتحمل فيه تكاليف طبية باهظة للغاية ، فستبدأ خطتك الكارثية وتبدأ في دفع نفقاتك. كما أن تكديس أكثر من 8550 دولارًا في التكاليف الطبية أسهل بكثير مما قد تتخيله. يكاد يكون من المؤكد تقريبًا أن أي نوع من رعاية المرضى الداخليين في المستشفى سيوصلك إلى هناك ، وكذلك الكثير من إجراءات العيادات الخارجية.

ما الذي يحدد خطة صحية كارثية

التأمين الصحي الكارثي المقدم في تبادلات التأمين الصحي لقوانين الرعاية الميسرة (وخارج البورصات): 1

• حدود من يمكنه التسجيل. ليس كل شخص مؤهلاً لشراء خطة كارثية.

• لا يمكن استخدام الإعانات الممتازة للمساعدة في دفع الأقساط الشهرية.

• لديه خصم مرتفع للغاية ، يساوي الحد الأقصى المسموح به من الجيب. (تطلب ACA من الحكومة الفيدرالية أن تضع حدًا لمدى ارتفاع سقف الخطط الصحية من الجيب. يتغير كل عام ، لذلك تتغير خصومات الخطط الصحية الكارثية كل عام أيضًا. في عام 2014 ، كانت 6350 دولارًا ، لكنها نمت إلى 8550 دولارًا في عام 2021.)

• يغطي جميع الفوائد الصحية الأساسية ، بما في ذلك بعض الرعاية الوقائية بدون تكاليف من الجيب.

• يغطي ثلاث زيارات غير وقائية لمكتب الرعاية الأولية كل عام بتكلفة مشتركة (بخلاف ذلك ، يدفع العضو تكاليفه الخاصة حتى يتم استيفاء المبلغ المقتطع).

تميل الخصومات على الخطط الصحية الكارثية إلى أن تكون أعلى بكثير من الخصومات في الخطط الأخرى ، على الرغم من أنه من الشائع رؤية خطط برونزية بحد أقصى مماثل من الجيب وقابل للخصم يكون مرتفعًا تقريبًا (غالبًا ما تحتوي الخطط البرونزية على خصومات أقل قليلاً ثم بعد ذلك مستوى معين من التأمين المشترك حتى الوصول إلى الحد الأقصى من الجيب ، في حين أن المبلغ المقتطع في خطة كارثية يستخدم الحد الأقصى الكامل من الجيب).

بمجرد أن تدفع ما يكفي من جيبك الخاص للوفاء بالخصم ، ستبدأ خطة التأمين الصحي الكارثية في دفع 100٪ من نفقات الرعاية الصحية المغطاة ، طالما بقيت في الشبكة.

ما هي مصاريف الرعاية الصحية المغطاة؟ يجب أن تغطي الخطة الكارثية نفس الفوائد الصحية الأساسية التي يجب أن تغطيها جميع خطط Obamacare الصحية الأخرى. على سبيل المثال ، يجب أن تدفع مقابل الرعاية الطبية الضرورية مثل زيارات الطبيب ، ورعاية المرضى الداخليين ، والعمليات الجراحية ، واختبارات الدم ، ورعاية الأمومة ، والرعاية الصحية العقلية ، وعلاج تعاطي المخدرات. ومع ذلك ، لن تبدأ في الدفع مقابل هذه المزايا حتى تدفع المبلغ المقتطع.

هناك استثناءان لهذه القاعدة: 1

• يجب أن يدفع التأمين الصحي الكارثي مقابل رعاية صحية وقائية معينة حتى لو لم تدفع المبلغ المقتطع. يتضمن ذلك أشياء مثل لقاح الإنفلونزا السنوي ، وفحص الماموجرام ، وزيارة المرأة السليمة ، ووسائل منع الحمل (لكن لاحظ أنه لا يتم دفع جميع تكاليف الرعاية الصحية الوقائية بالكامل أو حتى مغطاة في خطط التأمين الصحي ، بما في ذلك الخطط الكارثية).

• يجب أن تدفع الخطط الصحية الكارثية مقابل مقابلة مقدم الرعاية الأولية ثلاث مرات سنويًا دون الحاجة إلى دفع المبلغ المقتطع أولاً. لكن يمكنهم أن يطلبوا منك دفع مبلغ مشترك مقابل هذه الزيارات.

من يستطيع شراء خطة كارثية؟

فقط بعض الناس مؤهلون لشراء تأمين صحي كارثي في سوق التأمين الفردي. يجب أن يكون عمرك أقل من 30 عامًا أو لديك إعفاء من المشقة (والذي يتضمن إعفاءات القدرة على تحمل التكاليف) من عقوبة التفويض الفردية لـ ACA. قامت الحكومة الفيدرالية بتوسيع قائمة الظروف التي تجعل الأشخاص مؤهلين للحصول على إعفاءات من المشقة ، بحيث يتمكن عدد أكبر من الأشخاص أكثر من أي وقت مضى من شراء خطط كارثية.

وعلى الرغم من إلغاء العقوبة الفيدرالية لعدم التأمين بعد نهاية عام 2018 ، إلا أن الإعفاء لا يزال ضروريًا لشراء خطة كارثية إذا كان عمرك 30 عامًا أو أكثر. هنا صفحة HealthCare.gov حيث يمكنك العثور على نموذج الإعفاء.

كلفة

إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعانة قسط لمساعدتك في دفع أقساط التأمين الصحي الشهرية ، فلا يمكنك استخدام هذا الدعم مع خطة صحية كارثية. يجب عليك اختيار خطة برونزية أو فضية أو ذهبية أو بلاتينية لاستخدام الدعم

من المهم أن نلاحظ هنا أن الإعانات الممتازة أكبر ومتاحة على نطاق أوسع في عام 2021 ، نتيجة لخطة الإنقاذ الأمريكية. تم سن هذا القانون في مارس 2021 ، والتعزيزات التي أنشأتها للدعم قابلة للتطبيق لعامي 2021 و 2022. لذلك حتى لو لم تكن مؤهلاً سابقًا للحصول على إعانة ، (حتى لو كان ذلك خلال فترة التسجيل الأخيرة ، في أواخر عام 2020) ، قد تجد أنك الآن مؤهل للحصول على الإعانة في عام 2021.2 إذا كنت مسجلاً في خطة كارثية لأنك لم تكن مؤهلاً للحصول على الدعم ، فقد تجد أنه من مصلحتك أن تتحول إلى خطة مستوى المعدن إذا أنت الآن مؤهل للحصول على الإعانة. يمكن إجراء هذا التغيير حتى 15 أغسطس 2021 في معظم الولايات ، خلال نافذة التسجيل المتعلقة بـ COVID والمفتوحة في عام 2021.

تحتوي بعض الخطط البرونزية على خصومات عالية تقريبًا مثل الخطط الكارثية (وإجمالي التكاليف من الجيب التي تساوي تلك الموجودة في الخطط الكارثية) ، ولكن لا توجد تغطية لزيارات الرعاية الأولية غير الوقائية قبل الخصم. على الرغم من أنه لا يمكن استخدام الإعانات الممتازة في الخطط الكارثية ، إلا أن الشاب السليم غير المؤهل للحصول على إعانات متميزة قد يجد خطة كارثية لتكون صفقة أفضل من خطة برونزية.

على الرغم من أن الخطط البرونزية تميل إلى أن يكون لها حدود قصوى من الجيب مماثلة للخطط الكارثية ، إلا أن الخطط الكارثية أقل تكلفة بشكل عام. هذا يرجع في جزء كبير منه إلى حقيقة أن الخطط الكارثية يتم تجميعها بشكل منفصل لحسابات تعديل المخاطر (هنا تقرير تعديل المخاطر لعام 2019 ؛ يمكنك أن ترى أن الخطط الكارثية تشارك فقط دولارات تعديل المخاطر مع الخطط الكارثية الأخرى). تميل الخطط البرونزية إلى أن يتم اختيارها من قبل المتقدمين الأصحاء إلى حد ما ، ولكن هذا يعني أن شركات التأمين التي لديها تسجيل كبير في الخطة البرونزية يتعين عليها عمومًا إرسال الأموال (عبر برنامج تعديل المخاطر) إلى شركات التأمين التي تميل إلى تسجيل الأشخاص الأقل صحة ، والذين قد يختارون الفضة والذهب أو الخطط الصحية البلاتينية. لكن الخطط الكارثية ، التي تميل أيضًا إلى اختيارها من قبل الشباب الأصحاء ، لا يتعين عليها إرسال أموال لتعديل المخاطر لموازنة المخاطر في الخطط ذات المستوى المعدني. هذا يساعد على إبقاء الأسعار منخفضة للخطط الكارثية

المنفعة الخفية للتأمين الصحي الكارثي

حتى إذا لم تنفق ما يكفي على الرعاية الصحية لتلبية خططك الصحية الكارثية القابلة للخصم ، فستظل تدفع أقل على النفقات الطبية من الجيب مع خطة كارثية مما لو لم يكن لديك تغطية تأمين صحي على الإطلاق. يمكن أن تكون الخطة الكارثية خطة HMO أو PPO أو EPO أو POS. تتفاوض جميع هذه الخطط على أسعار مخفضة مع الأطباء والمستشفيات والمختبرات والصيدليات الموجودة في شبكة مقدمي الخدمة الخاصة بهم. باعتبارك مشتركًا في الخطة الصحية الكارثية ، يمكنك الاستفادة من هذه الأسعار المخفضة حتى قبل أن تدفع المبلغ المقتطع.

هيريس مثال. لنفترض أنك لم تحقق خططك الكارثية التي يمكن خصمها حتى الآن 8،550 دولارًا. أنت تصيب كاحلك وتحتاج إلى أشعة سينية على الكاحل. سعر الحامل للأشعة السينية هو 200 دولار. بدون تأمينك الصحي الكارثي ، عليك أن تدفع 200 دولار من جيبك. لنفترض الآن أن معدل الخصم داخل الشبكة لأعضاء الخطة الصحية هو 98 دولارًا. نظرًا لأنك عضو في الخطة الصحية باستخدام مرفق الأشعة السينية داخل الشبكة ، فسيتعين عليك فقط دفع السعر المخفض البالغ 98 دولارًا. ستدفع 102 دولارًا أقل مما تدفعه إذا كنت غير مؤمن عليه.

التأمين الصحي الكارثي والخطط الصحية ذات الاقتطاع المرتفع ليسا الشيء نفسه

من السهل ارتكاب خطأ الاعتقاد بأن خطة التأمين الصحي الكارثية هي نفس خطة التأمين الصحي ذات الخصم المرتفع (HDHP). بعد كل شيء ، الخطة الكارثية لها خصومات عالية ، لذلك يجب أن تكون خطة صحية عالية التحمل ، أليس كذلك؟

خاطئ.

HDHP المؤهل هو نوع محدد جدًا من التأمين الصحي مصمم للاستخدام مع حساب توفير صحي. تعرف على الفرق بين HDHP والخطة الكارثية ، وما الذي قد يحدث إذا اشتريت خطة كارثية عندما كنت تعتقد أنك تشتري HDHP.