تقييم المجتمع مقابل تقييم الخبرة في التأمين الصحي

تختلف قواعد التصنيف الخاصة بالتأمين الصحي بناءً على نوع التأمين

PeopleImages / جيتي إيماجيس

هناك مجموعة متنوعة من العوامل التي تدخل في كيفية تحديد أقساط التأمين الصحي. تختلف القواعد بشكل كبير اعتمادًا على نوع التغطية ، وفي بعض الحالات ، على الحالة التي يتم فيها إصدار السياسة.

يوجد نوعان من تصنيف المجتمع وتقييم الخبرة على طرفي نقيض من الطيف ، ولكن هناك أيضًا حل وسط ، يسمى تصنيف المجتمع المعدل ، والذي يستخدم بشكل شائع. دعنا نلقي نظرة على ما تعنيه هذه المصطلحات وكيف يتم استخدامها.

تصنيف المجتمع

يعني تصنيف المجتمع الصافي أن كل شخص في منطقة معينة يدفع نفس السعر مقابل تغطيته الصحية. لا يوجد اختلاف بناءً على العمر والتاريخ الطبي وتعاطي التبغ والمهنة وما إلى ذلك. هذا نهج نادر إلى حد ما ، لكننا نراه في بعض المناطق لبعض أنواع التغطية.

على سبيل المثال ، على الرغم من أن قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) يسمح لشركات التأمين بتغيير أقساط الأفراد والمجموعات الصغيرة بناءً على العمر ، فإن ولاية فيرمونت ونيويورك لا تفعل ذلك (وماساتشوستس لديها قاعدة أكثر تقييدًا من متطلبات الحكومة الفيدرالية).

وولاية فيرمونت بأكملها هي منطقة تصنيف واحدة (مقابل ثمانية في نيويورك وسبعة في ماساتشوستس) ، مما يعني أن أقساط التأمين الفردية والجماعية الصغيرة لا تختلف على الإطلاق في فيرمونت ، بغض النظر عن عمر الشخص أو المكان الذي يعيش فيه.

تعد فيرمونت ونيويورك وماساتشوستس أيضًا من بين الولايات التي لا يُسمح فيها لشركات التأمين الفردية والمجموعات الصغيرة بفرض رسوم إضافية على التبغ ، مما يزيد من ترسيخ التصنيف المجتمعي الحقيقي في تلك الولايات.

بموجب قانون الرعاية الميسرة ، لا يُسمح لشركات التأمين في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة بوضع أقساط التأمين على التاريخ الطبي للشخص ، ولكن يُسمح لهم بفرض أقساط أعلى على مستخدمي التبغ ما لم تفرض الدولة قواعد لحظر ذلك.

هناك العديد من الولايات التي تتطلب خطط Medigap (Medicare Supplement) لاستخدام تصنيف المجتمع (هذا النهج مسموح به على الصعيد الوطني ، وهناك بعض شركات التأمين التي تستخدمها حتى في الولايات التي لا تتطلب ذلك).

بالنسبة لخطط Medigap ، يعني تصنيف المجتمع أن شركة التأمين لا يمكنها تغيير أقساط التأمين بناءً على العمر أو الحالة الصحية للمسجلين الذين تزيد أعمارهم عن 65.3 اعتمادًا على الولاية ، ومع ذلك ، قد تختلف الأقساط بالنسبة للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا والمسجلين في ميديكير بسبب الإعاقة.

في غالبية الولايات ، لا يلزم تصنيف المجتمع لخطط Medigap ، مما يعني أن معظم شركات التأمين Medigap تستخدم بدلاً من ذلك التصنيف العمري للإصدار (مع أقساط تستند إلى عمر الشخص عند التسجيل) أو حصل على التصنيف العمري (مع أقساط تستند إلى سن الشخص عند التسجيل لأول مرة وعندما يكبرون).

تميل خطط Medigap المصنفة من قبل المجتمع إلى أن تكون أكثر تكلفة لمن هم في سن 65 عامًا ، ولكنها أقل تكلفة للمسجلين الأكبر سنًا. من ناحية أخرى ، تميل الخطط المصنفة حسب سن الإصدار والعمر المكتسب إلى أن تكون أقل تكلفة للمسجلين في سن 65 عامًا ، وأكثر تكلفة للمسجلين الأكبر سنًا.

تقييم المجتمع المعدل

يعد تصنيف المجتمع المعدل أكثر شيوعًا من تصنيف المجتمع الخالص. لا يزال النهج المعدل لتصنيف المجتمع يسمح ببعض الاختلافات في الأقساط ، على الرغم من أن الأقساط لا يمكن أن تختلف بناءً على التاريخ الطبي للشخص أو المجموعة.

إن مطلب قانون الرعاية الميسرة للأسواق الفردية والمجموعات الصغيرة هو نهج تصنيف مجتمعي معدل: لا يمكن لشركات التأمين استخدام التأمين الطبي (على سبيل المثال ، السجلات الطبية لمقدم الطلب أو العضو ، سجل المطالبات ، المعلومات الجينية ، إلخ) أو التصنيف الجنساني ، لكنهم كذلك لا يزال مسموحًا بتغيير أقساط التأمين بناءً على العمر وتعاطي التبغ والمنطقة الجغرافية 4

على الرغم من أن الأقساط الفردية والجماعية الصغيرة تستند إلى الأسعار لكل شخص ، فإن قانون الرعاية الميسرة لا يحد من إجمالي الأقساط للعائلات الأكبر من خلال حساب ما يصل إلى ثلاثة أطفال فقط تحت سن 21 عندما يتم تحديد أقساط الأسرة. على سبيل المثال ، الأسرة التي لديها خمسة أطفال دون سن 21 ستدفع أقساطًا لثلاثة منهم فقط ، في كل من أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة.

أعربت الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) عن دعمها لنهج تصنيف المجتمع المعدل المستخدم في ACA ، مشيرة إلى أنه "يحقق توازنًا بين حماية الأفراد المعرضين لمخاطر عالية وبقية السكان".

ولكن من الجدير بالذكر أن AMA أوضحت أن "نجاح تصنيف المجتمع المعدل في الحفاظ على التأمين الصحي في متناول الجميع مرتبط بالحد الأقصى لعدد الأفراد المؤمن عليهم ، والذي يمكن ضمانه من خلال متطلبات المسؤولية الفردية." 6

تتضمن ACA شرط المسؤولية المشتركة الفردية (المعروف أيضًا باسم التفويض الفردي) ، ولكن تم إلغاء عقوبة عدم الامتثال اعتبارًا من عام 2019. لذلك لم تعد هناك عقوبة فدرالية لعدم وجود تأمين ، ولكن السوق الفردي ظل مع ذلك تمامًا. مستقر منذ 2019.7

تقييم الخبرة

تقييم الخبرة هو عكس تصنيف المجتمع. وهذا يعني أن التاريخ الطبي لمقدم الطلب أو المجموعة وتجربة المطالبات تؤخذ في الاعتبار عند تحديد الأقساط.

لا يزال من الممكن استخدام تصنيف الخبرة بواسطة خطط المجموعة الكبيرة. في معظم الولايات ، يعني هذا خططًا يرعاها صاحب العمل مع أكثر من 50 موظفًا ، ولكن هناك أربع ولايات حيث يشمل سوق المجموعة الصغيرة (مع قواعد تصنيف المجتمع المعدلة) أرباب العمل مع ما يصل إلى 100 موظف ، والمجموعات الكبيرة هي تلك التي تضم 101 موظفًا أو أكثر الموظفين 1

غالبية خطط المجموعة الكبيرة مؤمنة ذاتيًا ، مما يعني أن صاحب العمل يغطي تكلفة الرعاية الطبية للموظفين باستخدام أمواله الخاصة ، بدلاً من شراء التغطية من شركة التأمين (يتعاقد معظم أصحاب العمل المؤمن عليهم ذاتيًا مع شركة تأمين لإدارة الخطة ، ولكن يتم استخدام أموال صاحب العمل لدفع المطالبات ، على عكس شركة التأمين).

ولكن بالنسبة للمجموعات الكبيرة التي تشتري التغطية من شركة التأمين الصحي ، يُسمح بتصنيف الخبرة. هذا يعني أن شركة التأمين يمكنها النظر في السجل العام للمطالبات للمجموعة وأخذ ذلك في الاعتبار عند تحديد أقساط التأمين للمجموعة. هذا صحيح عندما تشتري المجموعة التغطية في البداية ، وفي كل تجديد سنوي.

نظرًا لقانون نقل التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA) ، لا يمكن تمييز الموظفين الأفراد داخل المجموعة بأقساط أعلى نظرًا لتاريخهم الطبي .8 ولكن يمكن تحصيل أقساط أعلى من المجموعة ككل نظرًا لتاريخ المطالبات الإجمالي.

قبل قانون الرعاية الميسرة ، كان هذا صحيحًا بالنسبة للمجموعات من جميع الأحجام (ما لم تكن الدولة قد اتخذت إجراءات لحظر ذلك بالنسبة للمجموعات الصغيرة ؛ كان لدى معظم الولايات على الأقل بعض القيود على مقدار معدلات خطط المجموعات الصغيرة التي يمكن أن تختلف بناءً على سجل المطالبات 9 لكن ذلك تغير في عام 2014 عندما اضطرت خطط المجموعة الصغيرة الجديدة إلى الانتقال إلى نهج تصنيف المجتمع المعدل.

عادةً ما تستند الأقساط التي يدفعها أصحاب العمل مقابل تغطية تعويضات العمال إلى تصنيف الخبرة ، حيث يدفع أصحاب العمل أقساطًا أعلى إذا كانت القوى العاملة لديهم مؤخرًا مطالبات مفرطة أكثر من الشركات المتوسطة في صناعتهم ، وأقساط أقل إذا كانت مطالباتهم أقل من متوسط في صناعتهم.