المبلغ المقتطع مقابل الدفع المشترك: ما هو الفرق؟

هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيس

إذا كنت جديدًا في مجال التأمين الصحي ، فإن فهم المبلغ المطلوب منك دفعه مقابل تكلفة نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك ، ومتى يتعين عليك دفعها ، ومقدار علامة التبويب التي ستلتقطها خطتك الصحية قد يكون أمرًا محيرًا.

يُعد كل من خصومات التأمين الصحي والمدفوعات المشتركة نوعين من تقاسم التكاليف ، وهو ما يشير إلى الطريقة التي تقسم بها شركات التأمين الصحي تكلفة الرعاية الصحية معك. إذن ، ما الفرق بين الخصم والدفع المشترك؟ وهي تختلف في الوقت الذي يتعين عليك دفعه ، والمبلغ الذي يتعين عليك دفعه ، وما يتبقى على خطتك الصحية للدفع.

خصم (خصومات

الخصم هو مبلغ ثابت تدفعه كل عام (أو كل فترة استحقاق ، إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي وتحتاج إلى رعاية المرضى الداخليين) قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك بالكامل. بمجرد دفع المبلغ المقتطع الخاص بك ، تبدأ خطتك الصحية في تحصيل حصتها من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك. هيريس كيف يعمل 1

لنفترض أن خطتك قابلة للخصم بقيمة 2000 دولار أمريكي وتحسب جميع الخدمات غير الوقائية في الخصم حتى يتم استيفائها. أصبت بالأنفلونزا في يناير واستشر طبيبك. بعد التفاوض على خصم خطتك الصحية ، تبلغ فاتورة الأطباء 200 دولار. أنت مسؤول عن الفاتورة بأكملها نظرًا لأنك لم تدفع المبلغ المقتطع حتى الآن هذا العام. بعد دفع فاتورة الأطباء البالغة 200 دولار ، يتبقى لديك 1800 دولار للخصم السنوي.

في مارس ، تسقط وتكسر ذراعك. الفاتورة بعد التفاوض على خصم خطتك الصحية هي 3000 دولار. أنت تدفع 1800 دولار من تلك الفاتورة قبل أن تستوفي مبلغ الخصم السنوي البالغ 2000 دولار. الآن ، يبدأ التأمين الصحي الخاص بك ويساعدك على دفع بقية الفاتورة.

في أبريل ، ستتم إزالة فريقك. الفاتورة 500 دولار. نظرًا لأنك قد استوفيت بالفعل المبلغ المقتطع الخاص بك عن العام ، فلن تضطر إلى دفع المزيد من أجل الخصم الخاص بك. يدفع تأمينك الصحي نصيبه الكامل من هذه الفاتورة.

ومع ذلك ، هذا لا يعني أن التأمين الصحي الخاص بك سيدفع الفاتورة بالكامل ولن تضطر إلى دفع أي شيء. على الرغم من أنك قد انتهيت من دفع المبلغ المقتطع الخاص بك عن العام ، فقد تظل مدينًا بالتأمين المشترك حتى تصل إلى الحد الأقصى لخطتك من الجيب للسنة (في معظم الحالات ، ينطبق التأمين المشترك على الخدمات التي يمكن احتسابها في حالة الخصم إذا لم تقم بذلك. لقد قابلته بالفعل لهذا العام) .2

بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، يتعين على جميع الخطط غير الجدّة أو غير الجدّة أن تضع حدًا للتكاليف النثرية للشبكة للمزايا الصحية الأساسية بما لا يزيد عن 8.550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للأسرة في عام 2021.3. التكاليف التي يدفعها الملتحقون من الجيب في مستويات أقل من هذه الحدود ، لكن لا يمكنهم تجاوزها. [لاحظ أن برنامج Medicare الأصلي ليس له حد أقصى للتكاليف التي تدفع من الجيب ، وهذا هو السبب في أن معظم المسجلين لديهم شكل من أشكال التغطية التكميلية.

ينطبق الحد من الجيب على جميع خدمات الرعاية داخل الشبكة التي تُعتبر فائدة صحية أساسية .5 ويشمل المبالغ التي يدفعها الملتحقون بالخصم والمشاركة والتأمين المشترك ؛ بمجرد أن تصل التكلفة المجمعة إلى الحد الأقصى للخطة من الجيب ، لن يضطر العضو إلى دفع أي شيء آخر لبقية العام (للرعاية داخل الشبكة ، والرعاية الطبية الضرورية التي تعتبر ميزة صحية أساسية) ، بغض النظر عما إذا وإلا كان سيتطلب دفعًا مشتركًا أو تأمينًا مشتركًا.

الدفع المشترك

الدفعة المشتركة هي مبلغ ثابت تدفعه في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية ، وتكون المدفوعات المشتركة بشكل عام أقل قليلاً من المبالغ المقتطعة. لكن الخصومات والتكاليف المشتركة كلاهما مبالغ ثابتة ، على عكس التأمين المشترك ، وهي نسبة مئوية من المطالبة.

في بعض الخطط ، تتم تغطية بعض الخدمات من خلال الدفع المشترك قبل أن تفي بالخصم ، في حين أن الخطط الأخرى لها موافقات مشتركة فقط بعد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك. وغالبًا ما تختلف قواعد الاشتراك المسبق مقابل ما بعد الخصم بناءً على نوع الخدمة التي تتلقاها. على سبيل المثال ، قد تحصل خطة صحية على مبلغ 25 دولارًا أمريكيًا مشتركًا لزيارات طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، منذ البداية (على سبيل المثال ، ليس هناك حاجة للخصم) ، ولكن قد يكون للخطة نفسها مبلغ 500 دولار للخصم من الأدوية عليك دفعه قبل البدء في الحصول الأدوية من خلال المشاركة (بمعنى آخر ، يجب أن تدفع أول 500 دولار من تكاليف الأدوية ، وبعد ذلك يمكنك التبديل إلى الحصول على تعويضات مشتركة تختلف بناءً على فئة الدواء).

إذا كانت خطتك الصحية تتطلب منك استيفاء مبلغ قابل للخصم (طبي أو وصفة طبية) قبل بدء المشاركة ، فسيتعين عليك دفع التكلفة الكاملة لرعايتك الصحية حتى تفي بالخصم الحقيقي على الرغم من السعر المتفاوض عليه على الشبكة ، طالما بقيت في- شبكة الاتصال.

لكن العديد من الخطط الصحية تطبق الخصم على بعض الخدمات وتتكفل بخدمات أخرى ، منذ البداية. غالبًا ما تشمل خدمات Copay زيارات الرعاية الأولية والزيارات المتخصصة وزيارات الرعاية العاجلة والأدوية الموصوفة. اعتمادًا على كيفية تصميم خطتك ، قد يكون لديك تغطية لبعض أو كل هذه الخدمات من خلال الدفع المشترك ، بغض النظر عما إذا كنت قد استوفيت مبلغ الخصم الخاص بك. هذا يعني أن شركة التأمين الخاصة بك ستشارك في تكلفة رعايتك منذ بداية سنة الخطة.

ولكن بالنسبة للخدمات الأخرى ، بما في ذلك بشكل عام العمل في المختبر ، والأشعة السينية ، والعمليات الجراحية ، ورعاية المرضى الداخليين ، وما إلى ذلك ، فمن المحتمل أن تفي بخصم قبل أن تبدأ خطة التأمين الخاصة بك في دفع جزء من رعايتك بشكل عام ، يتعين عليك دفع رسوم التأمين حتى تصل إلى الحد الأقصى من الأموال المخصصة لهذا العام).

لا يتم احتساب المبلغ الذي تدفعه على شكل مدفوعات مشتركة بشكل عام من أجل الوفاء بالخصم الخاص بك ، ولكنه يتم احتسابه ضمن الحد الأقصى من التكاليف التي تدفعها من جيبك.

لذلك إذا كان لديك مبلغ 2000 دولار قابل للخصم بالإضافة إلى العديد من المساهمات المشتركة لرؤية طبيب الرعاية الأولية أو أخصائي الرعاية الأولية أو إذا كان لديك وصفة طبية ممتلئة ، فسيتعين عليك الوفاء بخصمك مقابل العلاجات بخلاف تلك التي يغطيها الاشتراك.

التشابه

كل من المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة عبارة عن مبالغ ثابتة ، مما يعني أنها لا تتغير بناءً على مقدار تكاليف خدمة الرعاية الصحية. هذا على عكس نوع آخر من تقاسم التكاليف ، وهو التأمين المشترك ، حيث تدين فيه بنسبة مئوية من الفاتورة بدلاً من مبلغ ثابت.

عندما تقوم بالتسجيل في التأمين الصحي ، أنت تعلم كم سيكون المبلغ المقتطع في ذلك العام ؛ لا تختلف بناءً على نوع الخدمات التي تحصل عليها أو مدى تكلفة تلك الخدمات. إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار للخصم ، فسوف تدفع 1000 دولار للخصم سواء كانت تكلفة إقامتك في المستشفى 2000 دولار أو 200000 دولار.

لكن بعض الخطط لديها خصم منفصل ينطبق على الأدوية الموصوفة ، بالإضافة إلى الخصم مقابل الخدمات الطبية الأخرى. وكما هو مذكور أعلاه ، يحتوي الجزء أ من برنامج Medicare على مبلغ قابل للخصم ينطبق على فترة الاستحقاق بدلاً من السنة التقويمية .7 ولكنه لا يزال مبلغًا محددًا مسبقًا يتم تطبيقه بغض النظر عن مقدار تكاليف الرعاية الطبية (يقوم برنامج Medicare بتعديل المبلغ القابل للخصم كل عام ).

أنت تعرف أيضًا عند الاشتراك في التأمين الصحي ما هي متطلبات الدفع المشترك لخططك الصحية نظرًا لأنها أيضًا مبلغ ثابت. عندما ترى أخصائيًا ، إذا كانت خطتك الصحية تتطلب دفعًا مشتركًا بقيمة 50 دولارًا أمريكيًا لمقابلة أخصائي ، فستدين بمبلغ 50 دولارًا أمريكيًا سواء كانت فاتورة المتخصصين 100 دولار أو 300 دولار (طالما أن الاختصاصي موجود في شبكة خطتك الصحية ، واستوفى أي متطلبات تفويض مسبق أو إحالة أن خطتك الصحية لديها) .8

يتشابه الدفع المشترك والخصم أيضًا من حيث أن بعض الخدمات الصحية الوقائية المقدمة بموجب قانون الرعاية الميسرة لا تخضع للمدفوعات المشتركة أو الخصومات ما لم يكن لديك خطة جد.

إذا قمت بزيارة الطبيب في زيارة للرعاية الصحية الوقائية التي تندرج ضمن قائمة الرعاية الوقائية التي يتعين على شركات التأمين تغطيتها بالكامل ، فلن تدفع أي شيء مقابل خصمك لتلك الزيارة ، ولن تضطر إلى دفع دفعة مشتركة لتلك الزيارة ، إما.

لاحظ أن بعض الخدمات التي قد يتم تقديمها أثناء الزيارة الوقائية لن يتم تغطيتها بالكامل بالضرورة لأن ولايات الرعاية الوقائية تتطلب فقط بعض مزايا الرعاية الوقائية التي يتم تغطيتها بالكامل. تحقق مع شركة التأمين الخاصة بك قبل تحديد موعد زيارة الرعاية الوقائية للتأكد من فهمك لما يتم تغطيته وما لا يتم تغطيته

الاختلافات الرئيسية

الفرق بين المدفوعات المشتركة والخصومات بشكل عام هو المبلغ الذي يتعين عليك دفعه وعدد المرات التي يتعين عليك دفعها. بشكل عام ، تكون المبالغ المقتطعة أكبر بكثير من المبالغ المقتطعة ، ولكن عليك فقط أن تدفعها مرة واحدة في السنة (إلا إذا كنت مشتركًا في برنامج Medicare ، وفي هذه الحالة ينطبق الخصم على كل فترة استحقاق بدلاً من السنة التقويمية). بمجرد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بك عن العام ، لن تضطر إلى دفعه مرة أخرى حتى العام المقبل.

لكن المدفوعات المشتركة مستمرة. تستمر في دفع الأقساط المشتركة في كل مرة تحصل فيها على خدمة رعاية صحية تتطلبها بغض النظر عن عدد المدفوعات المشتركة التي دفعتها خلال العام. الطريقة الوحيدة للتوقف عن سداد المدفوعات المشتركة هي إذا وصلت إلى الحد الأقصى لخططك الصحية من جيبك لهذا العام .10 يعد الوصول إلى الحد الأقصى من الجيب أمرًا غير معتاد بالنسبة لمعظم الناس ، ولا يحدث إلا عندما يكون لديك بالفعل نفقات رعاية صحية عالية جدًا. عام.

بمجرد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك ، لن تحتاج عمومًا إلى دفع مبلغ آخر للخصم حتى السنة التقويمية التالية. من ناحية أخرى ، تحتاج إلى الاستمرار في دفع تكاليف المشاركة الخاصة بك حتى تصل إلى الحد الأقصى المسموح به من الجيب.