الاختلافات بين الاشتراك في التأمين الصحي والتأمين المشترك

• كيف يعمل Copay

• كيف يعمل التامين

• إيجابيات وسلبيات Copay مقابل Coinsurance

• متى يتم تطبيق المبلغ المقتطع؟

• كيف يتم استخدام Copay والتأمين النقدي معًا

• Copays and Coinsurance للأدوية الموصوفة

ما الفرق بين الدفع المشترك والتأمين المشترك؟ يساعد كل من الدفع المشترك والتأمين المشترك شركات التأمين الصحي على توفير المال (وبالتالي الحفاظ على أقساطك أقل) من خلال جعلك مسؤولاً عن جزء من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك. كلاهما شكل من أشكال مشاركة التكلفة ، مما يعني أنك تدفع جزءًا من تكلفة رعايتك وأن شركة التأمين الصحي تدفع جزءًا من تكلفة رعايتك. يكمن الفرق بين الدفع المشترك والتأمين المشترك في:

• كيف يتم تقسيم حصة التكلفة بينك وبين شركة التأمين الصحي الخاصة بك ، بما في ذلك عدد المرات التي يتعين عليك دفعها.

• مقدار المخاطر المالية التي يعرضك كل منها لك.

فيريويل / لورا بورتر

كيف يعمل Copay

الدفع المشترك (copay) هو مبلغ محدد تدفعه كلما استخدمت نوعًا معينًا من خدمات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، قد يكون لديك مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا مشتركًا لرؤية طبيب الرعاية الأولية ومبلغ 20 دولارًا أمريكيًا لسد وصفة طبية. طالما بقيت في الشبكة وتفي بأي متطلبات ترخيص مسبقة في خطتك ، فإنك تدفع مبلغ الدفع المشترك ، وتدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك باقي الفاتورة ، وهذا هو نهاية الأمر. لا يتغير المبلغ المشترك لهذه الخدمة المعينة بغض النظر عن مقدار رسوم الطبيب ، أو تكلفة الوصفات الطبية (على الرغم من أن الأدوية الأكثر تكلفة تميل إلى أن تكون في مستويات مشاركة أعلى ، وغالبًا ما يكون لأغلى الأدوية تكلفة تأمين مشترك بدلاً من ذلك ، وهو ما سنناقشه في دقيقة).

على عكس المبلغ القابل للخصم ، وهو مبلغ محدد يتم دفعه لكل فرد و / أو عائلة لكل سنة تأمين ، فإنك تدفع دفعة واحدة في كل مرة تستخدم فيها هذا النوع من خدمات الرعاية الصحية.

مثال

إذا كان لديك مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا لزيارات مكتب الأطباء ورأيت الطبيب ثلاث مرات لكاحلك الملتوي ، فسيتعين عليك دفع 40 دولارًا لكل زيارة ، ليصبح المجموع 120 دولارًا.

كيف يعمل التامين

من خلال التأمين المشترك ، تدفع نسبة مئوية من تكلفة خدمة الرعاية الصحية عادةً بعد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك ، ولا يتعين عليك سوى الاستمرار في دفع التأمين المشترك حتى تصل إلى الحد الأقصى لخطتك من الجيب للسنة. تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك باقي التكلفة. على سبيل المثال ، إذا كان لديك تأمين مشترك بنسبة 20٪ للاستشفاء ، فهذا يعني أنك تدفع 20٪ من تكلفة العلاج بالمستشفى ، وأن شركة التأمين الصحي الخاصة بك تدفع الـ 80٪ الأخرى.

نظرًا لأن شركات التأمين الصحي تتفاوض للحصول على أسعار مخفضة من مزوديها داخل الشبكة ، فإنك تدفع التأمين المشترك بسعر مخفض. على سبيل المثال ، إذا كنت بحاجة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي ، فقد يكون لمرفق التصوير بالرنين المغناطيسي معدل قياسي قدره 600 دولار. ولكن نظرًا لأن شركة التأمين الصحي الخاصة بك قد تفاوضت على سعر مخفض قدره 300 دولار ، فستكون تكلفة التأمين المشترك 20٪ من معدل الخصم البالغ 300 دولار ، أو 60 دولارًا.

إن فرض رسوم على التامين على السعر الكامل بدلاً من السعر المخفض هو خطأ محتمل في الفواتير سيكلفك أكثر مما يجب أن تدفعه. إذا كانت خطتك تستخدم التأمين المشترك ، فستحتاج إلى التأكد من إرسال الفاتورة أولاً إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لإجراء أي تعديلات قابلة للتطبيق ، ومن ثم يتم إصدار فاتورة لك بالجزء الخاص بك (بدلاً من دفع النسبة المئوية مقدمًا في ذلك الوقت بالخدمة).

إيجابيات وسلبيات Copay مقابل Coinsurance

ميزة المشاركة هي أنه ليس هناك مفاجأة بشأن تكلفة الخدمة. إذا كان المبلغ المشترك الخاص بك هو 40 دولارًا لمقابلة الطبيب ، فأنت تعرف بالضبط المبلغ الذي ستدين به قبل تحديد الموعد. من ناحية أخرى ، إذا كانت تكلفة الخدمة أقل من الدفع المشترك فعليًا ، فلا يزال يتعين عليك دفع المبلغ المشترك بالكامل (قد يكون هذا هو الحال أحيانًا بالنسبة للوصفات الطبية العامة ، والتي قد يكون لها تكلفة بيع بالتجزئة منخفضة جدًا لدرجة أن خطتك الصحية تشترك في المستوى 1 قد تكون الأدوية أعلى من تكلفة البيع بالتجزئة للأدوية). إذا كنت تزور الطبيب بشكل متكرر أو تملأ الكثير من الوصفات الطبية ، فيمكن أن تزيد المدفوعات المشتركة بسرعة.

يعد التأمين النقدي أكثر خطورة بالنسبة لك لأنك لن تعرف بالضبط المبلغ المستحق عليك حتى يتم تنفيذ الخدمة.

على سبيل المثال ، قد تحصل على مبلغ تقديري قدره 6000 دولار للجراحة القادمة. نظرًا لأن لديك تأمينًا مشتركًا بنسبة 20 ٪ ، يجب أن تكون حصتك من التكلفة 1200 دولار. ولكن ، ماذا لو واجه الجراح مشكلة غير متوقعة أثناء الجراحة وتعين عليه إصلاحها أيضًا؟ يمكن أن تصل فاتورة الجراحة إلى 10000 دولار بدلاً من التقدير الأصلي البالغ 6000 دولار. نظرًا لأن التأمين المشترك الخاص بك يمثل 20٪ من التكلفة ، فأنت الآن مدين بـ 2000 دولار بدلاً من 1200 دولار كنت قد خططت لها (الحد الأقصى لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك سيغطي المبلغ الذي يتعين عليك دفعه في عام معين ، لذلك هذا ليس مخاطر غير محدودة).

قد يكون من الصعب أيضًا الحصول على تقدير دقيق لمقدار تكلفة الإجراء المخطط له ، نظرًا لأن تفاصيل الأسعار التي يتم التفاوض عليها عبر الشبكة غالبًا ما تكون ملكية. حتى في الحالات التي لا يكون فيها هذا هو الحال ، قد يكون من الصعب أو المستحيل في بعض الأحيان على المستشفى أو الجراح تقديم تقدير دقيق قبل اكتمال الإجراء ويعرفون بالضبط ما يجب القيام به.

تحب شركات التأمين التأمين المشترك لأنهم يعلمون أنه سيتعين عليك تحمل حصة أكبر من تكلفة الرعاية باهظة الثمن بموجب ترتيبات التأمين المشترك عما كنت ستتحمله إذا كنت تدفع مبلغًا مشتركًا بسيطًا. إنهم يأملون أن يحفزك على التأكد من أنك تحتاج حقًا إلى هذا الاختبار أو الإجراء الباهظ الثمن لأن الجزء الخاص بك من التكلفة يمكن أن يكون الكثير من المال ، حتى لو كان 20٪ أو 30٪ فقط من الفاتورة

متى يتم تطبيق المبلغ المقتطع؟

تحتوي معظم خطط التأمين الصحي على خصم يجب الوفاء به قبل بدء تقسيم التأمين المشترك. وهذا يعني أنك ستدفع 100٪ من التكلفة المتفاوض عليها للخطة مقابل العلاج الطبي الخاص بك حتى تصل إلى المبلغ القابل للخصم ، وبعد ذلك سيتم تطبيق تقسيم التأمين المشترك حتى تفي بالحد الأقصى من جيبك لهذا العام.

مثال

إذا كانت خطتك قابلة للخصم 1000 دولار ثم تأمين مشترك 80/20 ، فستدفع أول 1000 دولار مقابل الخدمات التي تنطبق على الخصم (والذي لا يتضمن بشكل عام أي خدمات ينطبق عليها الدفع المشترك) ، وبعد ذلك ستبدأ في دفع 20٪ من تكاليفك اللاحقة ، مع شركة التأمين تدفع 80٪. سيستمر الأمر على هذا النحو حتى تصل إلى الحد الأقصى من الجيب. إذا حدث ذلك وعندما يحدث ذلك ، ستبدأ شركة التأمين في دفع 100٪ من التكاليف المغطاة لبقية العام.

عادةً ما يتم تطبيق Copays مباشرة من البداية ، حتى إذا لم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع الخاص بك حتى الآن ، نظرًا لأنها تميل إلى التقديم على الخدمات المنفصلة عن الخصم. قد تكون خطتك قابلة للخصم والتأمين المشترك الذي ينطبق على رعاية المرضى الداخليين ، ولكن المشاركة التي تنطبق على زيارات المكتب والوصفات الطبية.

ومع ذلك ، هناك بعض الخطط التي تم تصميمها بحيث يتعين عليك الوفاء بالخصم أولاً ، ثم تبدأ في الحصول على مدفوعات مشتركة لخدمات معينة. لذلك قد تطبق خطتك جميع الرسوم (باستثناء الرعاية الوقائية ، بافتراض أن خطتك متوافقة مع قانون الرعاية الميسرة) على المبلغ القابل للخصم ، وتطلب منك دفعها بالكامل حتى تفي بالخصم. في هذه المرحلة ، قد تبدأ الخطة في الحصول على 30 دولارًا أمريكيًا كدفعة مشتركة لزيارات المكتب. باستخدام خطة من هذا القبيل ، ستدفع السعر الكامل لزيارة المكتب قبل أن تفي بالمبلغ المقتطع (وسيُحسب المبلغ الذي تدفعه في حساب الخصم) ، ولكنك ستدفع 30 دولارًا فقط لزيارة المكتب بعد أن تقابل قابل للخصم ، وستدفع شركة التأمين الخاصة بك باقي تكلفة تلك الزيارة.

من الشائع أيضًا أن تفرض الخطط الصحية خصمًا منفصلاً ينطبق على الأدوية الموصوفة. إذا كانت خطتك تحتوي على وصفة طبية قابلة للخصم ، فسيتعين عليك دفع المبلغ الكامل لسعر خطتك الصحية المتفاوض عليه لبعض الوصفات الطبية حتى تفي بخطة الأدوية القابلة للخصم. بعد ذلك ، ستبدأ خطة الدفع المشترك أو هيكل التأمين المشترك ، مع قيام شركة التأمين بدفع جزء من التكلفة عند ملء الوصفات الطبية.

هناك الكثير من الاختلاف من خطة صحية إلى أخرى ، لذا اقرأ التفاصيل الدقيقة في خطتك لفهم كيفية عمل المبلغ القابل للخصم: ما هو سعره؟ ما الذي يهم تجاهها؟ هل تحصل على دفعات مشتركة مقابل خدمات معينة قبل أن تفي بالخصم؟ هل تبدأ خطتك في تقديم عروض مشاركة بعد أن تلتقي بالخصم؟ هذه كلها أسئلة سترغب في فهمها قبل أن تضطر إلى استخدام تغطيتك.

كيف يتم استخدام Copay والتأمين النقدي معًا

قد ينتهي بك الأمر في الوقت نفسه إلى دفع مبلغ مشترك وتأمين مشترك لأجزاء مختلفة من خدمة رعاية صحية معقدة. إليك كيف يمكن أن يعمل هذا: لنفترض أن لديك مبلغًا مشتركًا قدره 50 دولارًا لزيارات الطبيب أثناء تواجدك في المستشفى وتأمين مشترك بنسبة 30٪ للعلاج بالمستشفى. إذا قام الطبيب بزيارتك أربع مرات في المستشفى ، فسينتهي بك الأمر بدفع مبلغ 50 دولارًا أمريكيًا عن كل زيارة من هذه الزيارات ، أي ما مجموعه 200 دولار أمريكي من رسوم المشاركة. ستدين أيضًا للمستشفى بدفع تأمين مشترك بنسبة 30٪ لحصتك من فاتورة المستشفى. قد يبدو أنه يُطلب منك دفع مبلغ مشترك وتأمين مشترك لنفس الإقامة في المستشفى. لكنك تدفع حقًا مبلغًا مشتركًا مقابل خدمات الأطباء والتأمين المشترك لخدمات المستشفيات ، والتي يتم دفعها بشكل منفصل.

وبالمثل ، إذا كان لديك اشتراك في زيارة المكتب ، فإنه يغطي بشكل عام زيارة المكتب نفسها فقط. إذا قام طبيبك بسحب الدم أثناء الزيارة وأرسله إلى المختبر ، فقد ينتهي بك الأمر بالحصول على فاتورة لعمل المختبر ، منفصلة عن المبلغ المشترك الذي دفعته لمقابلة الطبيب. قد تضطر إلى دفع التكلفة الكاملة لعمل المختبر (إذا لم تكن قد استوفيت مبلغ الخصم الخاص بك) أو قد تضطر فقط إلى دفع نسبة مئوية من التكلفة (أي التأمين المشترك) إذا كنت قد استوفيت بالفعل مبلغ الخصم الخاص بك. ولكن في كلتا الحالتين ، من المحتمل أن يكون هذا بالإضافة إلى المشاركة التي دفعتها مقابل زيارة المكتب.

تحتوي بعض الخطط الصحية على مساهمات مشتركة تنطبق في بعض المواقف ولكن يتم التنازل عنها في حالات أخرى. من الأمثلة الشائعة على ذلك هو الاشتراكات التي تنطبق على زيارات غرفة الطوارئ ولكن يتم التنازل عنها إذا انتهى بك الأمر إلى دخول المستشفى. بموجب هذا النوع من الخطط ، قد تكون الزيارة إلى غرفة الطوارئ التي لا تؤدي إلى دخول المستشفى بمثابة دفع مشترك بقيمة 100 دولار. ولكن إذا كان الموقف خطيرًا بما يكفي بحيث ينتهي بك الأمر إلى دخول المستشفى ، فلن تضطر إلى دفع مبلغ 100 دولار كدفعة مشتركة ، ولكن سيتعين عليك بدلاً من ذلك دفع مبلغ الخصم والتأمين المشترك (للزيارة الكاملة للمستشفى ، بما في ذلك وقتك في غرفة الطوارئ ووقتك كمريض مقبل) ، حتى الحد الأقصى من الجيب لخطتك.

Copays and Coinsurance للأدوية الموصوفة

يمكن أن يكون الفرق بين الدفع المشترك والتأمين المشترك محيرًا بشكل خاص مع تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. تمتلك معظم شركات التأمين الصحي كتيبًا للأدوية يخبرك بالأدوية التي تغطيها الخطة الصحية ونوع المشاركة في التكلفة المطلوب. تضع كتيب الوصفات الأدوية في فئات أو مستويات أسعار مختلفة ، وتتطلب ترتيبًا مختلفًا لتقاسم التكلفة لكل فئة.

على سبيل المثال ، قد تكون الطبقة الأدنى هي الأدوية الجنيسة والأدوية الشائعة والأقدم والرخيصة. قد يتطلب هذا المستوى دفعًا مشتركًا قدره 15 دولارًا لتزويد الدواء لمدة 90 يومًا. قد تكون الطبقة الثانية من الأدوية التي تحمل علامات تجارية أغلى ثمناً وتتطلب دفعًا مشتركًا بقيمة 35 دولارًا مقابل الإمداد لمدة 90 يومًا. لكن المستوى الأعلى (في معظم الخطط الصحية ، إما المستوى 4 أو 5 ، لكن بعض الخطط الصحية تقسم الأدوية إلى ما يصل إلى ستة مستويات) قد تكون أدوية متخصصة باهظة الثمن حقًا تكلف آلاف الدولارات لكل جرعة.

بالنسبة لهذا المستوى ، قد تتخلى الخطة الصحية عن تقاسم التكاليف المشترك الذي استخدمته في الطبقات الدنيا والتحول إلى التأمين المشترك في أي مكان من 20٪ إلى 50٪. يسمح التأمين المشترك لأغلى أنواع الأدوية لشركة التأمين بالحد من مخاطرها المالية عن طريق تحويل حصة أكبر من تكلفة الدواء إليك. قد يكون هذا محيرًا نظرًا لأن معظم الوصفات الطبية الخاصة بك ستتطلب دفعًا مشتركًا ثابتًا ، ولكن أغلى الوصفات الطبية ، والأدوية من الدرجة الأولى ، ستتطلب نسبة مئوية للتأمين المشترك بدلاً من الدفع المشترك.

كما هو مذكور أعلاه ، تحتوي بعض الخطط الصحية على خصومات منفصلة للأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، وبعضها يحسب جميع النفقات (بما في ذلك الأدوية الموصوفة) في الخطة الإجمالية القابلة للخصم. في هذه السيناريوهات ، يتعين عليك الوفاء بالخصم المقتطع قبل أن تبدأ الخطة الصحية في دفع جزء من تكاليف الأدوية الخاصة بك ، على الرغم من أنك ستحصل على السعر المتفاوض عليه لخطة الرعاية الصحية للوصفات الطبية.

إذا كنت تواجه احتمال الاضطرار إلى دفع آلاف الدولارات شهريًا للأدوية المتخصصة ، فسيسعدك أن تعلم أنه بمجرد استيفاء الحد الأقصى لخطتك للعام ، ستبدأ خطتك الصحية دفع 100٪ من تكلفة الأدوية للفترة المتبقية من العام.

ما لم تكن خطتك جدّة أو جدّة ، لا يمكن أن يكون الحد الأقصى من الجيب أعلى من 8،150 دولارًا في عام 2020 (تنطبق هذه الحدود على شخص واحد ؛ إذا كان هناك أكثر من شخص واحد في عائلتك بحاجة إلى رعاية طبية ، فإن الحد المجمع يكون ضعف ذلك ) .1

كلمة من Verywell

يمكن أن يكون التأمين على النقود مقابل الدفع المشترك محيرًا ، لكن فهم الفرق بين الدفع المشترك والتأمين المشترك يعني أنك أفضل استعدادًا لاختيار خطة صحية تلبي توقعاتك ، وميزانية النفقات الطبية ، واكتشاف الأخطاء في فواتيرك الطبية.