الاختلافات بين المبلغ المقتطع والتأمين المشترك

تتطلب العديد من الخطط الصحية كلاً من الخصم والتأمين المشترك. يعد فهم الفرق بين التحمل والتأمين المشترك جزءًا مهمًا من معرفة ما ستدين به عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك.

المقتطع والتأمين المشترك هما نوعان من تقاسم تكاليف التأمين الصحي ؛ أنت تدفع جزءًا من تكلفة رعايتك الصحية ، وتدفع خطتك الصحية جزءًا من تكلفة رعايتك. إنها تختلف في طريقة عملها ، والمبلغ الذي يتعين عليك دفعه ، ومتى يتعين عليك دفعها.

ما هو المبلغ المقتطع؟

المبلغ المقتطع هو مبلغ ثابت تدفعه كل عام قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك بالكامل (في حالة برنامج Medicare Part بعد رعاية المرضى الداخليين ، ينطبق الخصم على "فترات الاستحقاقات" بدلاً من السنة). بمجرد دفع المبلغ المقتطع الخاص بك ، تبدأ خطتك الصحية في تحصيل حصتها من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك. هيريس كيف يعمل 1

لديك مبلغ 2000 دولار للخصم. أصبت بالأنفلونزا في يناير واستشر طبيبك. فاتورة الأطباء هي 200 دولار ، بعد تعديلها من قبل شركة التأمين الخاصة بك لتتناسب مع السعر المتفاوض عليه مع طبيبك. أنت مسؤول عن الفاتورة بأكملها نظرًا لأنك لم تدفع المبلغ المخصوم الخاص بك حتى الآن هذا العام (على سبيل المثال ، نفترض أن خطتك لا تتضمن دفعًا مشتركًا لزيارات المكتب ، ولكن بدلاً من ذلك ، تحسب الرسوم في حساب الخصم الخاص بك). بعد دفع فاتورة الأطباء البالغة 200 دولار ، يتبقى لديك 1800 دولار للخصم السنوي.

[لاحظ أنه من المحتمل أن يكون طبيبك قد دفع أكثر من 200 دولار أمريكي. ولكن نظرًا لأن هذا هو السعر المتفاوض عليه لشركة التأمين مع طبيبك ، فلا يتعين عليك سوى دفع 200 دولار وهذا كل ما سيتم احتسابه من المبلغ القابل للخصم ؛ يتم شطب الباقي ببساطة من قبل مكتب الطبيب كجزء من عقدهم مع شركة التأمين الخاصة بك.]

في مارس ، تسقط وتكسر ذراعك. الفاتورة هي 3000 دولار بعد تطبيق الأسعار التفاوضية لشركة التأمين الخاصة بك. أنت تدفع 1800 دولار من تلك الفاتورة قبل أن تستوفي مبلغ الخصم السنوي البالغ 2000 دولار (200 دولار من علاج الأنفلونزا ، بالإضافة إلى 1800 دولار من تكلفة الذراع المكسورة). الآن ، يبدأ التأمين الصحي الخاص بك ويساعدك على دفع بقية الفاتورة. لا يزال يتعين عليك دفع جزء من الفاتورة المتبقية ، بفضل التأمين المشترك ، والذي تمت مناقشته بمزيد من التفاصيل أدناه.

في أبريل ، ستتم إزالة فريقك. الفاتورة 500 دولار. نظرًا لأنك قد استوفيت بالفعل المبلغ المقتطع الخاص بك عن العام ، فلن تضطر إلى دفع أي مبلغ إضافي للخصم الخاص بك. يدفع التأمين الصحي الخاص بك نصيبه الكامل من هذه الفاتورة ، بناءً على أي تقسيم للتأمين المشترك في خطتك (على سبيل المثال ، يعني تقسيم التأمين المشترك بنسبة 80/20 أنك ستدفع 20٪ من الفاتورة وستدفع شركة التأمين 80٪ ، بافتراض أنك لم تحقق حتى الآن الحد الأقصى لخطتك من الجيب).

في معظم الخطط ، ستستمر في دفع رسوم التأمين و / أو الاشتراكات بعد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك. سيستمر هذا حتى تصل إلى الحد الأقصى من نفاذ جيبك لهذا العام.

ما هو التأمين المشترك؟

يعد التأمين المشترك نوعًا آخر من تقاسم التكاليف حيث تدفع جزءًا من تكلفة رعايتك ، ويدفع تأمينك الصحي جزءًا من تكلفة رعايتك. ولكن مع التأمين المشترك ، فإنك تدفع نسبة مئوية من الفاتورة ، وليس مبلغًا محددًا.

لنفترض أنك مطالب بدفع تأمين مشترك بنسبة 30٪ للأدوية التي تستلزم وصفة طبية. تملأ وصفة طبية لعقار يكلف 100 دولار (بعد أن تفاوض شركة التأمين الخاصة بك مع الصيدلية). أنت تدفع 30 دولارًا من تلك الفاتورة ؛ يدفع تأمينك الصحي 70 دولارًا.

نظرًا لأن التأمين المشترك يمثل نسبة مئوية من تكلفة رعايتك ، إذا كانت رعايتك باهظة الثمن حقًا ، فإنك تدفع الكثير. على سبيل المثال ، إذا كان لديك تأمين مشترك بنسبة 25٪ للعلاج بالمستشفى وكانت فاتورة المستشفى الخاصة بك 40،000 دولار ، فمن المحتمل أن يكون لديك مبلغ 10،000 دولار من التأمين المشترك إذا كان الحد الأقصى لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك يسمح بمبلغ بهذا الارتفاع. لكن قانون الرعاية الميسرة أصلح نظام التأمين لدينا اعتبارًا من 2014 ، وفرض سقوفًا جديدة من الجيب على جميع الخطط تقريبًا.

لم يعد مسموحًا بتكاليف التأمين المشترك بهذا الحجم إلا إذا كان لديك خطة صحية مع الجد أو الجدة. يجب أن تحدد جميع الخطط الأخرى إجمالي التكاليف التي يتحملها كل شخص من الجيب (بما في ذلك الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك) للمزايا الصحية الأساسية داخل الشبكة بما لا يزيد عن الحد الأقصى الذي يدفعه الفرد من الجيب لتلك السنة. تتم فهرسة هذا المبلغ كل عام على أساس تضخم التكلفة الطبية ؛ لعام 2020 ، تبلغ تكلفة الفرد 8150 دولارًا. بالنسبة لعام 2021 ، سيكون 8550.3 دولارًا أمريكيًا ، لكن هذا يشمل كل تقاسم التكاليف للمزايا الصحية الأساسية من مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، بما في ذلك المبلغ المقتطع والمشاركة ، لذا لم يعد مسموحًا بتأمين مشترك بقيمة 10000 دولار أمريكي مقابل فاتورة مستشفى بقيمة 40 ألف دولار أمريكي في أي خطط لم يتم جمعها أو جدة. ومع ذلك ، بمرور الوقت ، يمكن أن تصل الحدود المسموح بها من الجيب إلى هذا المستوى مرة أخرى إذا لم يتم تعديل القواعد من قبل المشرعين (للمنظور ، كان الحد الأقصى المسموح به في عام 2014 هو 6،350 دولارًا أمريكيًا ، لذا فقد زاد بنسبة 35٪ تقريبًا من 2014 إلى 2021).

ما مدى اختلافهما؟

ينتهي الخصم ، لكن التأمين المشترك يستمر (حتى تصل إلى الحد الأقصى من الجيب).

بمجرد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بك عن العام ، لن تكون مدينًا بأي مدفوعات أخرى قابلة للخصم حتى العام المقبل (أو ، في حالة الجزء أ من برنامج Medicare ، حتى فترة الاستحقاق التالية). قد لا يزال يتعين عليك دفع أنواع أخرى من تقاسم التكاليف مثل المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك ، ولكن يتم خصمك للسنة.

ستظل مدينًا لك بالتأمين المشترك في كل مرة تحصل فيها على خدمات الرعاية الصحية. الوقت الوحيد الذي يتوقف فيه التأمين المشترك هو عندما تصل إلى الحد الأقصى من سياسات التأمين الصحي الخاصة بك. هذا غير شائع ويحدث فقط عندما يكون لديك تكاليف رعاية صحية عالية جدًا.

المبلغ المقتطع ثابت ، لكن التأمين المشترك متغير.

المبلغ المقتطع الخاص بك هو مبلغ ثابت ، ولكن التأمين المشترك الخاص بك هو مبلغ متغير. إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم ، فلا يزال هناك 1000 دولار بغض النظر عن حجم الفاتورة. أنت تعرف بالضبط عندما تسجل في خطة صحية كم سيكون المبلغ القابل للخصم الخاص بك.

على الرغم من أنك ستعرف معدل النسبة المئوية للتأمين المشترك عند التسجيل في خطة صحية ، فلن تعرف مقدار الأموال التي تدين بها فعليًا مقابل أي خدمة معينة حتى تحصل على تلك الخدمة والفاتورة. نظرًا لأن التأمين المشترك الخاص بك هو مبلغ متغير كنسبة مئوية من الفاتورة ، فكلما ارتفعت قيمة الفاتورة ، زاد المبلغ الذي تدفعه في التأمين المشترك. هذا يجعل التأمين المشترك أكثر خطورة بالنسبة لك لأنه من الصعب وضع ميزانية له. على سبيل المثال ، إذا كانت لديك فاتورة عملية جراحية بقيمة 20000 دولار ، فسيكون التأمين المشترك بنسبة 30 ٪ هو 6000 دولار. ولكن مرة أخرى ، طالما أن خطتك ليست جدّة أو جدّية ، لا يمكن أن يتجاوز إجمالي مصاريفك من الجيب 8150 دولارًا في عام 2020 ، طالما بقيت في الشبكة وتتبع قواعد شركة التأمين الخاصة بك لأشياء مثل الإحالات والسابقة تفويض.

كيف يتم التشابه بين الديون المقتطعة والتأمين التعاوني؟

تعد كل من الخصومات والتأمين المشترك وسيلة لضمان دفع جزء من تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك. يقلل المبلغ المقتطع والتأمين المشترك المبلغ الذي تدفعه خطتك الصحية من أجل رعايتك بجعلك تلتقط جزءًا من علامة التبويب. يفيد هذا خطتك الصحية لأنها تدفع أقل ، ولكن أيضًا لأن احتمال حصولك على خدمات رعاية صحية غير ضرورية أقل احتمالًا إذا كان عليك دفع بعض أموالك الخاصة مقابل الفاتورة.

أنت تدفع على أساس السعر المخفض وليس على أساس سعر الفاتورة.

تتفاوض معظم الخطط الصحية على الخصومات من الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين في شبكة مقدمي الرعاية الخاصة بهم. يتم احتساب كل من المبلغ المقتطع والتأمين المشترك الخاص بك على السعر المخفض ، وليس بالسعر المعتاد.

على سبيل المثال ، لنفترض أن السعر المعتاد لفحص التصوير بالرنين المغناطيسي هو 500 دولار. تتفاوض خطتك الصحية على سعر مخفض قدره 350 دولارًا. عندما تحصل على التصوير بالرنين المغناطيسي ، إذا لم تقابل المبلغ المقتطع ، فإنك تدفع 350 دولارًا مقابل التصوير بالرنين المغناطيسي. يتم إضافة مبلغ 350 دولارًا أمريكيًا إلى مبلغ الخصم السنوي الخاص بك. إذا كنت قد استوفيت المبلغ المقتطع بالفعل ولكنك مدين بتأمين مشترك بنسبة 20٪ ، فأنت مدين بـ 70 دولارًا (أي 20٪ من سعر الخصم البالغ 350 دولارًا). يتم شطب الـ 150 دولارًا الأخرى من قِبل موفر التصوير بالرنين المغناطيسي ، ولا يتم احتسابها في المبلغ المستحق عليك أو المبلغ المتبقي لدفعه مقابل الحد الأقصى من جيبك.

هذا هو السبب في أنه من المهم الانتظار لدفع فواتيرك الطبية حتى بعد إرسالها إلى شركة التأمين الخاصة بك للمعالجة (تختلف المدفوعات المشتركة ؛ فأنت تدفع بشكل عام تلك في وقت الخدمة ، نظرًا لأنه مبلغ محدد ستذهب إليه بالتأكيد مدينون به ، بغض النظر عن المبلغ الذي تم شطبه من قبل شركة التأمين الخاصة بك أثناء عملية إعداد الفواتير). ستقوم شركة التأمين الخاصة بك بمعالجة الفاتورة وتحديد المبلغ الذي يجب شطبه ، والمبلغ الذي يجب أن تدفعه (من المبلغ المقتطع الخاص بك أو كجزء من التأمين المشترك الخاص بك) ومقدار ما يجب أن تدفعه شركة التأمين. سيتم إرسال هذه المعلومات إليك وإلى مقدم الخدمات الطبية ، وبعد ذلك يجب أن تتلقى فاتورة من المزود الطبي بناءً على حسابات شركة التأمين.