عوامل يجب مراعاتها عند اختيار التأمين الصحي

ستورتي / جيتي إيماجيس

من المهم أن تحصل على تأمين صحي لك ولأفراد عائلتك المباشرين. يساعد التأمين على حمايتك من تكاليف الرعاية الصحية الباهظة ، خاصة تلك المتعلقة بالحالات الطبية المزمنة أو الحاجة إلى الاستشفاء.

يجب أن تحصل على تأمين صحي لنفس السبب الذي يجعلك تمتلك تأمينًا على السيارات أو تأمينًا على أصحاب المنازل لحماية مدخراتك ودخلك. لكنك تحتاج أيضًا إلى تأمين صحي لضمان حصولك على رعاية طبية عالية التكلفة إذا احتجت إليها وعندما تحتاجها. بالنسبة للمستشفيات التي تقبل Medicare (وهي معظم المستشفيات) ، يتطلب القانون الفيدرالي منهم تقييم واستقرار أي شخص يحضر إلى أقسام الطوارئ ، بما في ذلك المرأة في المخاض النشط .1 ولكن بخلاف التقييم والاستقرار في قسم الطوارئ ، هناك لا يشترط أن تقدم المستشفيات الرعاية للأشخاص الذين لا يستطيعون دفع ثمنها. لذا فإن نقص التأمين الصحي يمكن أن ينتهي به الأمر إلى كونه عائقًا كبيرًا أمام تلقي الرعاية.

كيف تحصل على تأمين صحي؟

اعتمادًا على عمرك وحالتك الوظيفية وحالتك المالية ، هناك العديد من الطرق التي يمكنك من خلالها الحصول على تأمين صحي ، بما في ذلك:

• تأمين صحي مقدم من قبل صاحب العمل. يتعين على الشركات الكبيرة في الولايات المتحدة توفير تأمين صحي ميسور التكلفة كمزايا للموظفين (أو مواجهة عقوبة) ، كما يقدم العديد من أصحاب العمل الصغار تغطية لعمالهم. من المحتمل أن يُطلب منك دفع جزء من القسط الشهري ، أو تكلفة التأمين الصحي ، خاصة إذا أضفت عائلتك إلى خطتك. لكن معظم أرباب العمل الذين يقدمون تغطية صحية يميلون إلى دفع غالبية الأقساط

• التأمين الصحي الذي تشتريه بنفسك. إذا كنت تعمل لحسابك الخاص أو تعمل لحساب شركة صغيرة لا توفر تأمينًا صحيًا ، فستحتاج إلى شرائه بنفسك. يمكنك الحصول عليها من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك ، أو مباشرة من شركة التأمين ، ولكن دعم الأقساط (لخفض المبلغ الذي يتعين عليك دفعه مقابل التغطية الخاصة بك) وإعانات تقاسم التكاليف (لتقليل المبلغ الذي يتعين عليك دفعه عندما تحتاج إلى رعاية طبية) متاحة فقط إذا حصلت على تغطيتك من خلال التبادل. [لاحظ أنه في معظم المناطق ، توجد أيضًا خطط متاحة لا تتوافق مع قانون الرعاية الميسرة ، مثل التأمين الصحي قصير الأجل ، وخطط التعويض الثابت ، وخطط الوزارة لمشاركة الرعاية الصحية ، وخطط الرعاية الأولية المباشرة ، وما إلى ذلك. بشكل عام ، فهذه ليست مناسبة أبدًا لتكون بمثابة تغطية قائمة بذاتها لأي فترة زمنية طويلة.]

• التأمين الصحي المقدم من الحكومة. إذا كنت تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر ، أو لديك إعاقة ، أو لديك دخل ضئيل أو معدوم ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على تأمين صحي مقدم من الحكومة ، مثل Medicare أو Medicaid الأطفال ، وفي بعض الولايات ، النساء الحوامل ، مؤهلون للحصول على CHIP مع دخل الأسرة الذي يمكن أن يمتد إلى الطبقة المتوسطة .3 اعتمادًا على التغطية وظروفك ، قد تضطر أو لا تضطر إلى دفع أقساط شهرية لرعايتك الحكومية. التغطية الصحية.

إذا لم يكن لديك تأمين صحي أو تأمين صحي غير كافٍ ، فستكون مسؤولاً عن دفع جميع فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك ما لم يكن بإمكانك الوصول إلى الرعاية في عيادة خيرية. يضمن قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (ACA) ، الذي سُن في مارس 2010 ، حصول معظم الأمريكيين على تأمين صحي ميسور التكلفة.

ومع ذلك ، هناك بعض الاستثناءات لذلك. بعضها ناتج عن عيوب في التصميم في ACA ، بما في ذلك خلل الأسرة وحقيقة أن الإعانات الممتازة محددة بنسبة 400 ٪ من مستوى الفقر ، مما أدى إلى تغطية لا يمكن تحملها لبعض الأشخاص الذين لديهم دخل يزيد قليلاً عن هذا الحد. لكن بعضها ناتج عن اللوائح وقرارات المحكمة ومقاومة ACA ، بما في ذلك فجوة تغطية Medicaid الموجودة في 13 ولاية رفضت قبول التمويل الفيدرالي لتوسيع Medicaid (لاحظ أن اثنتين من تلك الولايات ، أوكلاهوما وميسوري ، سوف توسيع برنامج Medicaid في منتصف عام 2021 ، وبالتالي القضاء على فجوات التغطية)

كيفية اختيار خطة الرعاية الصحية

هناك العديد من العوامل التي يجب مراعاتها عند اختيار التأمين الصحي. قد تختلف هذه العوامل إذا كنت تختار واحدًا من عدة خيارات لخطة صاحب العمل الصحية أو تشتري تأمينًا صحيًا خاصًا بك.

قم بأداء واجبك قبل أن تشتري أي بوليصة تأمين صحي! تأكد من أنك تعرف ما الذي ستدفعه خطة التأمين الصحي الخاصة بك ... وما الذي لن تدفعه.

التأمين الصحي برعاية صاحب العمل

إذا كان صاحب العمل يقدم لك تأمينًا صحيًا ، فقد تتمكن من الاختيار من بين العديد من خطط التأمين الصحي. في أغلب الأحيان ، تتضمن هذه الخطط نوعًا من خطة الرعاية المدارة ، مثل منظمة صيانة الصحة (HMO) أو منظمة موفر مفضلة (PPO). إذا اخترت HMO ، فإن الخطة ستدفع عمومًا مقابل الرعاية فقط إذا كنت تستخدم طبيبًا أو مستشفى في شبكة تلك الخطة. إذا اخترت PPO ، فستدفع الخطة عادةً أكثر إذا حصلت على رعايتك الصحية ضمن شبكة الخطة. سيظل PPO يدفع جزءًا من رعايتك إذا خرجت من الشبكة ، ولكن سيتعين عليك دفع المزيد.

قد يقدم صاحب العمل عددًا من الخطط الصحية المختلفة التي تكلف أكثر أو أقل اعتمادًا على مقدار التكاليف التي تدفعها من جيبك كل عام. قد تشمل هذه التكاليف دفعة مشتركة في كل مرة تزور فيها طبيبك أو تحصل على وصفة طبية ممتلئة بالإضافة إلى مبلغ قابل للخصم سنويًا ، وهو المبلغ الذي تدفعه مقابل خدمات الرعاية الصحية في بداية كل عام قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك في الدفع مقابل معظم الخدمات.

بشكل عام ، فإن الخطة التي تتطلب استخدام مزود شبكة ولديها نسبة خصم عالية ومدفوعات مشتركة عالية سيكون لها أقساط أقل. الخطة التي تسمح لك باستخدام أي مزود ، وذات خصومات أقل وأقساط مشاركة أقل ، سيكون لها أقساط أعلى.

إذا كنت شابًا ، ولا تعاني من مرض مزمن ، وتعيش أسلوب حياة صحي ، فيمكنك التفكير في اختيار خطة صحية ذات خصومات عالية ومدفوعات مشتركة نظرًا لأنه من غير المحتمل أن تحتاج إلى رعاية وقد تكون أقساطك الشهرية أقل.

إذا كنت أكبر سنًا و / أو لديك حالة مزمنة ، مثل مرض السكري ، والتي تتطلب العديد من زيارات الطبيب والأدوية الموصوفة ، يمكنك التفكير في خطة صحية ذات خصومات منخفضة ومدفوعات مشتركة. قد تدفع أكثر كل شهر مقابل حصتك من قسط التأمين ، ولكن قد يتم تعويض ذلك بتكاليف أقل من الجيب على مدار العام. قم بضرب الأرقام لمعرفة المبلغ الذي قد يُتوقع منك دفعه من مصاريف الجيب (انتبه إلى الحد الأقصى للمبلغ هنا ، إذا كنت تعتقد أنك ستحتاج إلى الكثير من الرعاية الطبية) ، وأضف ذلك إلى إجمالي أقساط التأمين بحيث يمكنك مقارنة خطط متعددة. لا تريد أن تفترض فقط أن الخطة الأعلى تكلفة (أو حسب الموقف ، خطة منخفضة التكلفة) ستعمل بشكل أفضل ، فأنت بحاجة إلى تشغيل الأرقام لمعرفة كيف من المحتمل أن تعمل كل خطة من حيث إجمالي التكاليف السنوية.

إذا كان أحد الخيارات المتاحة هو خطة مؤهلة لـ HSA ، فستحتاج إلى تضمين المزايا الضريبية لـ HSA عندما تقرر أي خطة تختار ، بالإضافة إلى أي مساهمة متاحة من صاحب العمل في HSA. إذا كان صاحب العمل الخاص بك يقدم مساهمة في HSAs للموظفين ، فهذه أموال مجانية بشكل أساسي ، ولكن لا يمكنك الحصول عليها إلا إذا اخترت خطة صحية مؤهلة من HSA. وإذا قمت بالتسجيل في خطة مؤهلة من HSA وقدمت مساهمات إلى الحساب بنفسك ، فلن يتم فرض ضرائب على تلك المساهمات. لعام 2021 ، الحد الأقصى المسموح به لمبالغ مساهمة HSA (بما في ذلك مساهمات صاحب العمل) هو 3600 دولار إذا كان لديك تغطية ذاتية فقط بموجب خطة HSA المؤهلة ، و 7200 دولار إذا كانت خطتك تغطي أيضًا فردًا آخر من أفراد الأسرة على الأقل (إذا كنت تبلغ من العمر 55 عامًا أو أقدم ، يمكنك المساهمة بمبلغ إضافي يصل إلى 1000 دولار) .5 إذا ساهمت بأقصى مبلغ ، واعتمادًا على مستوى دخلك ، فقد يؤدي ذلك إلى تحقيق وفورات ضريبية كبيرة. لذلك إذا كانت خطة HSA المؤهلة من بين الخيارات ، فستحتاج إلى تضمين هذه العوامل في مقارنة الخطط جنبًا إلى جنب.

لمعرفة المزيد حول خيارات خطتك الصحية ، قابل ممثلًا عن قسم الموارد البشرية لديك أو اقرأ المواد التي توفرها الخطة الصحية. إذا كنت تعمل أنت وزوجك / شريكك في شركات تقدم تأمينًا صحيًا ، فيجب عليك مقارنة ما تقدمه كل شركة واختيار خطة من أي شركة تلبي احتياجاتك. كن على علم ، مع ذلك ، أن بعض الشركات تتضمن رسومًا إضافية إذا كان زوجك / زوجك لديه حق الوصول إلى خطة صاحب العمل الخاص به ولكن قرر إضافته إلى خطتك بدلاً من ذلك.

التأمين الصحي الفردي

إذا كنت تعمل لحسابك الخاص ، أو أن صاحب العمل لا يوفر تأمينًا صحيًا مناسبًا ، أو إذا كنت غير مؤمن ولست مؤهلًا لبرنامج التأمين الصحي الحكومي ، يمكنك شراء تأمين صحي بنفسك.

يمكنك شراء التأمين الصحي مباشرة من شركة التأمين الصحي ، مثل Anthem أو Kaiser Permanente ، من خلال وكيل أو وسيط تأمين ، أو من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك (يمكنك البدء في HealthCare.gov ، وهو التبادل المستخدم في معظم الولايات ؛ إذا كانت ولايتك تدير التبادل الخاص بها ، فسيقوم HealthCare.gov بتوجيهك إلى هناك). استشر وكيل التأمين الخاص بك والذي قد يكون قادرًا على مساعدتك في العثور على تأمين صحي يناسب احتياجاتك.

نظرًا لأن التكلفة غالبًا ما تكون أهم عامل عند اختيار خطة الرعاية الصحية ، يمكن أن تساعدك إجاباتك على الأسئلة التالية في تحديد الخطة التي يجب شراؤها.

• ما هو القسط الشهري (بعد أي دعم أقساط مطبق ، إذا كنت مؤهلاً للحصول عليه)؟

• ما هو مبلغ المشاركة لزيارات الطبيب والأدوية الموصوفة؟ وما هي الخدمات المحددة التي يغطيها الدفع المشترك ، مقابل الخدمات التي سيتم احتسابها في الخصم بدلاً من ذلك؟

• كم هو للخصم؟ وهل هناك خصم منفصل للأدوية الموصوفة؟

• إذا اخترت PPO ، كم ستدفع إذا كنت تستخدم أطباء أو مستشفيات خارج شبكة PPO؟ لاحظ أنه في العديد من المناطق ، لا توجد خطط PPO متوفرة في السوق الفردية ؛ قد تكون مقيدًا بـ HMOs و / أو EPOs ، وكلاهما يغطي بشكل عام فقط الرعاية خارج الشبكة في حالات الطوارئ.

• ما هو أقصى مبلغ يجب عليك دفعه من الجيب إذا انتهى بك الأمر في حاجة إلى الكثير من الرعاية؟ تم تحديد هذا على جميع الخطط المتوافقة مع ACA عند 8550 دولارًا للفرد الواحد في عام 2021.6 على الرغم من أن العديد من الخطط لها حدود خارج الجيب أقل من هذا.

• هل تحتوي الخطة الصحية على كتيب وصفات للأدوية يتضمن الأدوية التي تستخدمها؟

• هل طبيبك في شبكة مزودي الخطة الصحية؟

التغطية الصحية التي ترعاها الحكومة

إذا كنت مؤهلاً للحصول على تأمين صحي برعاية الحكومة ، فمن المحتمل أن تظل أمامك بعض الخيارات التي يتعين عليك القيام بها.

إذا كنت مسجلاً في Medicare ، فستحتاج إلى الاختيار بين Original Medicare و Medicare Advantage (هناك بعض المناطق في البلد التي لا تتوفر فيها خطط Medicare Advantage). إذا حددت برنامج Medicare الأصلي ، فستحتاج بعد ذلك إلى اختيار خطة Medicare Part D وخطة Medigap ، ما لم تكن لديك تغطية تكميلية شاملة من صاحب العمل أو ستكون مؤهلاً بشكل مزدوج لكل من Medicare و Medicaid.

إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid ، فقد تضطر إلى تحديد خطة رعاية مُدارة من بين الخيارات التي تقدمها ولايتك (غالبية الأشخاص الذين لديهم برنامج Medicaid مسجلون في خطط الرعاية المُدارة ، على الرغم من أن بعض الولايات لا تستخدم هذا النهج). ستحتاج إلى التحقق من شبكات المزودين وقوائم الأدوية المغطاة لكل خيار من الخيارات المتاحة للتأكد من أن الخيار الذي تختاره يلبي احتياجاتك على أفضل وجه.

احذر من الخطط غير المتوافقة مع ACA

يجب أن تكون جميع الخطط الصحية الطبية الفردية الرئيسية التي تسري بتاريخ يناير 2014 أو ما بعده متوافقة مع ACA. هذا ينطبق في كل ولاية ، وينطبق على الخطط المباعة داخل البورصة وكذلك الخطط المشتراة مباشرة من شركات التأمين الصحي.

ولكن هناك الكثير من خيارات الخطط التي لا تتوافق مع ACA. وأحيانًا يتم تسويق هذه الخطط بأساليب مشكوك فيها ، مما يدفع المستهلكين إلى الاعتقاد بأنهم يشترون تأمينًا صحيًا حقيقيًا في حين أنهم ليسوا كذلك بالفعل.

إذا كنت تبحث عن خطط قصيرة الأجل ، أو خطط مزايا محدودة ، أو مكملات للحوادث ، أو خطط أمراض خطيرة ، أو خطط خصم طبي ، أو خطط مكتب المزرعة ، أو أي نوع آخر من الخطط غير المتوافقة ، فستحتاج إلى الانتباه عن كثب إلى الطباعة الدقيقة وتأكد من فهمك لما تشتريه بالفعل. كن على علم بأن هذه الخطط لا يجب أن تغطي الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، ولا يتعين عليها تغطية الظروف الموجودة مسبقًا ، ويمكن أن تحد من إجمالي الفوائد الخاصة بك في عام أو على مدى حياتك ، ولديها بشكل عام قائمة طويلة من استثناءات التغطية .