كيف تمنع شركات التأمين الصحي الاختيار العكسي

إريك أودراس أونوكي / جيتي إيماجيس

يحدث الانتقاء الضار في التأمين الصحي عندما يشتري الناس المرضي ، أو أولئك الذين يقدمون مخاطر أعلى للمؤمن ، التأمين الصحي بينما لا يشتريه الناس الصحيون. يمكن أن يحدث الاختيار العكسي أيضًا إذا اشترى الأشخاص المرضى المزيد من التأمين الصحي أو خطط صحية أكثر قوة بينما يشتري الأشخاص الأصحاء تغطية أقل.

يعرض الاختيار العكسي شركة التأمين لخطر خسارة الأموال من خلال المطالبات أعلى مما توقعته. وهذا من شأنه أن يؤدي إلى أقساط أعلى ، مما سيؤدي بدوره إلى اختيار أكثر سوءًا ، حيث يختار الأشخاص الأكثر صحة عدم شراء تغطية باهظة الثمن بشكل متزايد. إذا تم السماح باستمرار الاختيار العكسي دون رادع ، فإن "دوامة الموت" الناتجة ستؤدي إلى أن تصبح شركات التأمين الصحي غير مربحة وتخرج في النهاية من العمل.

كيف يعمل التحديد العكسي

هذا مثال مبسط بشكل فادح. لنفترض أن شركة التأمين الصحي كانت تبيع عضوية خطة صحية مقابل 500 دولار شهريًا. قد ينظر الرجال البالغون من العمر 20 عامًا إلى هذا القسط الشهري ويفكرون ، إذا بقيت غير مؤمن عليه ، فربما لن أنفق 500 دولار طوال العام على الرعاية الصحية. لن أضيع أموالي على أقساط شهرية قدرها 500 دولار عندما تكون فرصة أن أحتاج لعملية جراحية أو إجراء رعاية صحية باهظة الثمن صغيرة جدًا.

في هذه الأثناء ، من المرجح أن ينظر شخص يبلغ من العمر 64 عامًا مصاب بمرض السكري وأمراض القلب إلى القسط الشهري البالغ 500 دولار ويفكر ، واو ، مقابل 500 دولار فقط شهريًا ، ستدفع شركة التأمين الصحي هذه الجزء الأكبر من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بي لهذا العام! حتى بعد دفع المبلغ المقتطع ، لا يزال هذا التأمين يمثل صفقة كبيرة. ايم شرائه!

ينتج عن هذا الاختيار المعاكس أن عضوية الخطط الصحية تتكون أساسًا من الأشخاص الذين يعانون من مشاكل صحية والذين اعتقدوا أنهم ربما ينفقون أكثر من 500 دولار شهريًا إذا كان عليهم دفع فواتير الرعاية الصحية الخاصة بهم. نظرًا لأن الخطة الصحية لا تحصل إلا على 500 دولار شهريًا لكل عضو ولكنها تدفع أكثر من 500 دولار شهريًا لكل عضو في المطالبات ، فإن الخطة الصحية تخسر المال. إن شركة التأمين الصحي لا تفعل شيئًا لمنع هذا الاختيار المعاكس ، ستخسر في النهاية الكثير من المال ولن تكون قادرة على الاستمرار في دفع المطالبات.

قدرة شركة التأمين المحدودة من ACA على منع الاختيار العكسي

هناك عدة طرق يمكن لشركات التأمين الصحي تجنب أو تثبيط الاختيار المعاكس لها. ومع ذلك ، تمنع اللوائح الحكومية شركات التأمين الصحي من استخدام بعض هذه الأساليب وتحد من استخدام الأساليب الأخرى.

في سوق التأمين الصحي غير المنظم ، ستستخدم شركات التأمين الصحي الاكتتاب الطبي لمحاولة تجنب الاختيار المعاكس. أثناء عملية الاكتتاب ، يفحص المكتتب التاريخ الطبي للمتقدمين ، والتركيبة السكانية ، والمطالبات السابقة ، وخيارات نمط الحياة. يحاول تحديد المخاطر التي ستواجهها شركة التأمين في تأمين الشخص الذي يتقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي.

قد تقرر شركة التأمين بعد ذلك عدم بيع التأمين الصحي لشخص يمثل مخاطرة كبيرة جدًا أو أن تفرض على شخص أكثر خطورة أقساطًا أعلى مما تفرضه على شخص من المحتمل أن يكون لديه مطالبات أقل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تحد شركة التأمين الصحي من مخاطرها من خلال وضع حد سنوي أو مدى الحياة على مقدار التغطية التي توفرها لشخص ما ، عن طريق استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا من التغطية ، أو عن طريق استبعاد أنواع معينة من منتجات أو خدمات الرعاية الصحية باهظة الثمن من التغطية.

في الولايات المتحدة ، لا يُسمح لمعظم شركات التأمين الصحي باستخدام معظم هذه الأساليب بعد الآن ، على الرغم من استخدامها على نطاق واسع في السوق الفردية (غير الجماعية) قبل عام 2014. قانون الرعاية بأسعار معقولة:

• يحظر على شركات التأمين الصحي رفض بيع التأمين الصحي للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.

• يحظر على شركات التأمين فرض رسوم على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا أكثر مما تفرضه على الأشخاص الأصحاء

• يتطلب خططًا صحية فردية وجماعات صغيرة لتغطية مجموعة موحدة من الفوائد الصحية الأساسية ؛ لا تستطيع الخطط الصحية استبعاد خدمات أو منتجات رعاية صحية باهظة الثمن من التغطية.

• يحظر الخطط الصحية من فرض قيود سنوية أو مدى الحياة بالدولار على الخدمات التي تعتبر فوائد صحية أساسية (الخطط الصحية للمجموعة الكبيرة ليست مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية على الرغم من أن معظمهم إذا فعلوا ذلك ، فلا يمكنهم فرض حدود قصوى للدولار على مدى الحياة أو على المبالغ السنوية سوف تدفع مقابل تلك الخدمات).

• تم إلغاء الاكتتاب الطبي بشكل أساسي للتأمين الصحي الشامل الطبي (لا يزال يُسمح بالاكتتاب للتغطية التي لا تنظمها ACA ، بما في ذلك أشياء مثل التأمين الصحي قصير الأجل ، وسياسات المزايا المحدودة ، وخطط Medigap المشتراة بعد نافذة التسجيل الأولي للمنتسب ). بالنسبة للخطط المتوافقة مع ACA المباعة في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، فإن استخدام التبغ هو العامل الوحيد المتعلق بالصحة / نمط الحياة الذي يمكن لشركات التأمين استخدامه لتبرير فرض رسوم أعلى من المعتاد على مقدم الطلب ، على الرغم من أنه يمكن للدول تعديل أو إلغاء الخيار لشركات التأمين لفرض رسوم إضافية على التبغ 2

ولكن تم تصميم ACA أيضًا لمساعدة شركات التأمين على منع الاختيار العكسي

على الرغم من أن قانون الرعاية الميسرة ألغى أو قيد العديد من الأدوات التي تستخدمها شركات التأمين الصحي لمنع الاختيار المعاكس في السوق الفردية (وإلى حد ما ، في سوق المجموعة الصغيرة) ، فقد أنشأ وسائل أخرى للمساعدة في منع الاختيار المعاكس غير الخاضع للرقابة.

شرط الحفاظ على التغطية

من عام 2014 حتى عام 2018 ، طلبت ACA من جميع المقيمين القانونيين في الولايات المتحدة الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة ضريبية. شجع هذا الأشخاص الأصغر سناً والأكثر صحة الذين ربما تم إغرائهم لتوفير المال من خلال عدم وجود تأمين صحي للتسجيل في خطة صحية. إذا لم يسجلوا ، واجهوا عقوبة ضريبية باهظة.

تم إلغاء العقوبة بعد نهاية عام 2018 ، ومع ذلك ، نتيجة لقانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، الذي تم سنه في أواخر عام 2017. قدر مكتب الميزانية في الكونجرس أن إلغاء عقوبة التفويض الفردية سيؤدي إلى أقساط سوق فردية أعلى بنسبة 10 في المائة (كل عام) مما لو استمرت العقوبة .3 الزيادة في الأقساط (مقارنة بما كان يمكن أن تكون عليه بخلاف ذلك) هي نتيجة مباشرة للاختيار السلبي ، حيث إن الأشخاص الأصحاء فقط هم الذين من المرجح أن يفعلوا ذلك. إسقاط تغطيتها دون التهديد بعقوبة ، مما يؤدي إلى ترك مجموعة أكثر مرضًا من الأشخاص في مجمع التأمين.

من الجدير بالذكر أن عدد الأشخاص الذين لديهم تغطية فردية للسوق تم شراؤهم من خلال بورصات التأمين الصحي ظل ثابتًا للغاية ، حتى بعد إلغاء عقوبة التفويض الفردي (معظمهم يتلقون ائتمانات ضريبية متميزة ، تُعرف أيضًا باسم إعانات الأقساط ، والتي تعد جزءًا مهمًا من منع الأضرار السلبية. الاختيار ويتم تناولها في القسم التالي). لكن عدد الأشخاص الذين يدفعون السعر الكامل لتغطية السوق الفردية قد انخفض بشكل كبير خلال السنوات القليلة الماضية

في العاصمة وأربع ولايات (نيو جيرسي وماساتشوستس ورود آيلاند وكاليفورنيا) ، لا يزال يتعين على السكان الحفاظ على التغطية الصحية أو دفع غرامة على الإقرارات الضريبية للولاية / المقاطعة. لقد تصرفت هذه الدول بمفردها لاتخاذ هذه الخطوة لمنع الاختيار العكسي في أسواق التأمين الخاصة بها. [في ولاية ماساتشوستس ، يسبق شرط الحصول على تغطية صحية قانون ACA ؛ كان يُنظر إليه على نطاق واسع على أنه نموذج لتفويض ACA الفردي. فرضت العاصمة والولايات الأخرى تفويضاتها الفردية بعد أن ألغت الحكومة الفيدرالية العقوبة الفيدرالية لعدم وجود الحد الأدنى من التغطية الأساسية.]

الإعانات الممتازة

تقدم ACA إعانات ، في شكل ائتمانات ضريبية متميزة ، لمساعدة ذوي الدخل المتوسط على شراء التأمين الصحي في بورصات التأمين الصحي. المساعدة المالية المباشرة لجعل التغطية الصحية ميسورة التكلفة تؤدي إلى زيادة احتمالية تسجيل الأشخاص الأصحاء في خطة صحية. هذا العامل هو السبب الرئيسي وراء عدم مواجهة الأسواق الفردية المتوافقة مع ACA دوامة الموت ، على الرغم من الزيادات الكبيرة في المعدلات في عامي 2017 و 2018 (استقرت المعدلات في الغالب في عام 2019 في غالبية الولايات ، 5 بالكاد تتزحزح لعام 2020،6 وظلت. مستقر تمامًا مرة أخرى لعام 20217). تنمو الإعانات الممتازة لمواكبة الأقساط ، مما يعني أن التغطية تظل في متناول الأشخاص المؤهلين للحصول على الدعم ، بغض النظر عن ارتفاع أسعار التجزئة.

لسوء الحظ ، لا توجد حاليًا آلية معمول بها للحفاظ على التغطية في متناول الأشخاص غير المؤهلين للحصول على الإعانات الممتازة ؛ من المرجح أن يتخلى الأشخاص الأصحاء في هذه الفئة من السكان عن تغطيتهم مع زيادة الأقساط ، وعلى الرغم من أن الالتحاق المدعوم ظل مستويًا إلى حد ما ، فإن الالتحاق بين الأشخاص الذين يتعين عليهم دفع السعر الكامل قد انخفض بشكل كبير في السنوات القليلة الماضية.

نوافذ تسجيل محدودة

تضع ACA أيضًا قيودًا على الوقت الذي يُسمح فيه للأشخاص بالتسجيل في خطة صحية للسوق الفردية بحيث لا يمكن للأشخاص الانتظار لشراء التأمين الصحي حتى يمرضوا ويعرفوا أنهم سيتكبدون نفقات الرعاية الصحية. لا يُسمح للأشخاص بالتسجيل في التأمين الصحي إلا خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة كل خريف ، أو خلال فترة تسجيل خاصة محدودة بفترة زمنية ناجمة عن أحداث معينة في الحياة مثل فقدان التأمين الصحي المستند إلى الوظيفة ، أو الزواج ، أو الانتقال إلى منطقة جديدة (والقواعد اللاحقة شددت اللوائح المتعلقة بفترات التسجيل الخاصة هذه ، 8 تتطلب إثباتًا للحدث المؤهل ، وفي كثير من الحالات ، تتطلب أن يكون الشخص قد حصل بالفعل على نوع من التغطية قبل الحدث المؤهل).

تم تطبيق نوافذ التسجيل المحدودة هذه بالفعل على التأمين الصحي والرعاية الطبية برعاية صاحب العمل ، لكن خطط السوق الفردية كانت متاحة على مدار العام قبل عام 2014 ، وإن كان ذلك مع الاكتتاب الطبي في كل ولاية تقريبًا.

في معظم الحالات ، لا تسري التغطية على الفور

تسمح اللوائح الفيدرالية بفترة انتظار قصيرة بين وقت تسجيل شخص ما في التأمين الصحي وبدء التغطية الزمنية. تسري التغطية في 1 يناير إذا قام الشخص بالتسجيل خلال فترة التسجيل المفتوحة في الخريف (التي تمتد من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في معظم الولايات). بالنسبة لأولئك الذين يسجلون خلال فترة التسجيل الخاصة ، تكون التغطية سارية المفعول إما في الأول من الشهر التالي أو الأول من الشهر الثاني الذي يليه ، اعتمادًا على الظروف (في حالة المولود الجديد أو الطفل المتبنى ، فإن التغطية تعود إلى تاريخ الميلاد أو التبني ؛ جميع التسجيلات الأخرى لها تواريخ نفاذ محتملة).

تكلفة التبغ الإضافية

على الرغم من أن ACA ألغت تقريبًا جميع عمليات الاكتتاب الطبي في السوق الفردية ، إلا أنها تسمح لشركات التأمين الصحي في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة بفرض أقساط تصل إلى 50٪ أعلى من غير المدخنين. ومع ذلك ، قامت بعض الدول بتقييد هذا الحكم أو إلغائه

نسبة التقييم 3: 1 للمتقدمين الأكبر سنًا

على الرغم من أن الأقساط في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة لا يمكن أن تختلف بناءً على الحالة الصحية أو الجنس ، فإن ACA تسمح لشركات التأمين الصحي بفرض رسوم على كبار السن تصل إلى ثلاثة أضعاف ما يفرضونه على الشباب. يميل كبار السن إلى تحمل نفقات طبية أكثر من الأشخاص الأصغر سنًا ، وبالتالي يمثلون خطرًا أكبر على شركة التأمين.

ومع ذلك ، هناك عدد قليل من الولايات التي لا تسمح لشركات التأمين بفرض رسوم على كبار السن ثلاثة أضعاف ما يفرضه الشباب

اختلافات القيمة الاكتوارية

أنشأت ACA مستويات موحدة للتغطية على أساس القيمة الاكتوارية ، مما يسمح لشركات التأمين بفرض المزيد من الرسوم على الخطط الصحية ذات القيمة الاكتوارية الأعلى. في جميع الحالات تقريبًا ، تكلف خطط الذهب أكثر من الخطط البرونزية ، لذلك يجب على المستهلكين الذين يرغبون في الحصول على تغطية أكثر قوة تقدمها خطة الذهب دفع المزيد للحصول عليها (لاحظ أن هناك بعض شذوذ الأسعار في السوق الفردية نتيجة ترامب قرار الإدارة بالتوقف عن تعويض شركات التأمين عن تخفيضات تقاسم التكاليف ؛ في كثير من الولايات ، يمكن أن تكون الخطط الفضية أكثر تكلفة من بعض خطط الذهب نتيجة لذلك)