كيف يعمل ترشيد الرعاية الصحية

تحديد خدمات الرعاية الصحية المسموح بها أو المشمولة

التقنين يعني أنك مقيد فيما يسمح لك بشرائه. تم استخدامه خلال الحرب العالمية الثانية لضمان حصول القوات على إمدادات كافية بينما كان بإمكان أولئك الموجودين في المنزل شراء كميات محدودة فقط من الزبدة أو السكر أو البنزين. قد يفاجئك أن تعلم أن التقنين يحدث اليوم في مجال الرعاية الصحية. يتم استخدام تقنين الرعاية الصحية من قبل شركات التأمين الصحي والحكومة والأفراد لتوفير المال. حتى أن البعض قد يجادل بأن تقنين الرعاية الصحية يدعم الصالح العام.

كيف يعمل ترشيد الرعاية الصحية

قد تعتقد أنه إذا كان هناك علاج متاح ، بغض النظر عن تكلفته ، وبغض النظر عن فرصة تحقيق نتيجة إيجابية ، فيجب توفيره لك. يمكن أن تصاب بالإحباط عندما يُقال لك أنه لا يمكنك الحصول عليه أو سيتعين عليك دفع المزيد مقابل ذلك. ومع ذلك ، نظرًا لأن الأموال محدودة ، فإن خياراتك محدودة أيضًا بطرق متنوعة.

التقنين الذاتي

في بعض الأحيان يحد الناس من أنفسهم .1 افترض أنك أصبت بطفح جلدي. لديك خياران. الأول هو الذهاب إلى الطبيب ، مع تحمل تكلفة الزيارة بالإضافة إلى أي وصفة طبية أو فحوصات يقوم بإجرائها.

أو يمكنك اختيار علاج الطفح الجلدي الذي لا يستلزم وصفة طبية ، وهو أقل تكلفة بكثير. يمكنك أيضًا توفير الوقت والتأخير والإزعاج من موعد الطبيب. إذا اخترت طريق عدم زيارة الطبيب ، فأنت بذلك تقنن رعايتك بنفسك وتوفر المال ، على الأقل على المدى القصير. أنت تخاطر بأن حالتك لم يتم تشخيصها بالكامل وقد لا يتم علاجها بشكل مناسب ، مما يؤدي إلى تكبد تكاليف أعلى على المدى الطويل من الذهاب إلى الطبيب.

ترشيد شركات التأمين الصحي

تقوم شركات التأمين الصحي بتوزيع حصص الرعاية ، لكنهم لا يسمونها تقنين ، ولا يريدونك حتى أن تدرك أنها تقنين. يشار إلى هذا باسم "تقنين سري" أو "تقنين ضمني". 2

عندما تقوم شركات التأمين بتقنين الرعاية ، فهذا إجراء لتوفير المال ، جزئيًا من أجل الصالح العام ، ولكن أيضًا للحفاظ على الأرباح أو زيادة الرواتب أو لأسباب أخرى يستهين بها عملاؤهم. بعض الحصص التموينية الخاصة بهم تمنع الأقساط من الارتفاع ، كما تسمح لشركات التأمين بالبقاء في العمل. فيما يلي بعض طرق تقنين الرعاية.

تقوم شركات التأمين الصحي بترشيد رعايتك عن طريق الحد من الأطباء الذين قد تزورهم لأنهم يتفاوضون مع هؤلاء الأطباء بشأن الرسوم. سوف يدفعون لك فقط مقابل زيارة الأشخاص الذين تفاوضوا معهم على أقل الرسوم

الرعاية التموينية لشركات التأمين الصحي من خلال المدفوعات المشتركة والخصومات والسقف. في الواقع ، ما يفعلونه حقًا هو تشجيعك على تقنين الذات. مع العلم أنه سيتعين دفع مبلغ معين من رعايتك من جيبك ، فقد تختار عدم الحصول على الرعاية أو الدواء الذي تحتاجه.

ترفض شركات التأمين الصحي الخدمات أو تسدد مقابل الخدمات. ربما يكون الحرمان من الرعاية أكثر أشكال التقنين مفهومة لأنه يسبب الغضب والإحباط. ما لا يفهمه معظم المرضى هو أن هذا أيضًا هو جانب التقنين الأكثر تأثراً بالقوانين واللوائح أيضًا. في كثير من الحالات ، قد يستند هذا الإنكار إلى العلم أو الدليل على أن العلاج لا يعمل ، أو لا يعمل بشكل جيد ، أو أنه جديد جدًا.

• يشعر العديد من المرضى بالإحباط لأن التأمين لن يعوض عن العلاج البديل. ما ستخبرك به شركة التأمين هو أنه لا توجد أدلة كافية لإثبات نجاح العلاج.

• تعتبر الأدوية التجريبية أو غير المصنفة أو الأساليب الجراحية الجديدة جديدة جدًا لإظهار دليل كاف على النجاح ، لذلك لن تسدد شركة التأمين مقابل ذلك.

• قد يوصي الطبيب بعلاج يظهر أنه لا يفيد سوى نسبة صغيرة من الأشخاص الذين استخدموه (عادةً في حالات طبية صعبة للغاية) ، وقد يكون أيضًا مكلفًا للغاية ، لذلك ستقرر شركة التأمين أنه لا يستحق التكلفة العالية لصغر احتمالية النجاح.

تذكر ، بالطبع ، شركة التأمين لا ترفض الإذن بالعلاج. بدلا من ذلك ، تم رفض الدفع مقابل العلاج. لا يزال بإمكان المريضة المشاركة في العلاج إذا كان بإمكانها دفع تكاليفها بنفسها.

تقنين الرعاية الصحية الحكومية

حتى الحكومة تحصّن الرعاية الصحية. الفرق بين التقنين الحكومي والتقنين الذي تقوم به شركات التأمين الصحي هو أنه لا يوجد دافع للربح. تحافظ الحكومة ، من خلال Medicare أو State Medicaid أو البرامج الأخرى ، على خفض التكاليف قدر الإمكان من أجل خفض الضرائب أو لتوسيع نطاق الرعاية للآخرين ، وكلاهما يعتبر من الفوائد الأكبر.

خير مثال على التقنين الحكومي هو ميديكار دونات هول. يعرف كبار السن أنهم محدودون في المبلغ الذي يمكنهم إنفاقه على الوصفات الطبية لأنهم إذا أنفقوا أكثر ، فسيأتي من جيوبهم الخاصة.

كيف يمكن أن يساعدك فهم تقنين الرعاية الصحية

هناك عدة أسباب تجعل فهمك لتقنين الرعاية الصحية مفيدًا لك.

• إذا تعرضت لحرمان من الرعاية ، فستعرف سبب رفضه ، وستفهم بشكل أفضل كيفية المضي في مكافحته ، إذا كنت ترغب في ذلك.

• يتضمن النقاش حول إصلاح الرعاية الصحية حججًا حول كيفية التعامل مع الدفع ؛ ما إذا كان يجب أن يتم ذلك من قبل كل من الجهات الحكومية والخاصة ، أو ما إذا كان ينبغي على الولايات المتحدة أن تنتقل إلى نظام دافع واحد.

سيخبرك بعض الخبراء في تقنين الرعاية الصحية أن التقنين الخاص بشركات التأمين الصحي يعني أن شركات التأمين هي التي تحدد من يحصل على الرعاية. يستشهدون بحقيقة أن العلاج الذي تتلقاه له علاقة بما إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تمنح الإذن أم لا مما تعتقد أنت وطبيبك أنه الأفضل. تجادل شركات التأمين الخاصة بأنه إذا تولت الحكومة تغطية جميع تكاليف الرعاية الصحية ، فستتخذ الحكومة قرارات الرعاية الصحية للمرضى.

سيتعين على المرضى أن يقرروا بأنفسهم ما يشعرون به تجاه الصورة الأكبر. لكن فهم كيفية عمل التقنين اليوم سيساعدهم على معرفة كيفية الحصول على الرعاية التي يحتاجونها ويريدونها.