كيف يعمل الترخيص المسبق

التفويض المسبق هو شرط أن يحصل طبيبك أو المستشفى على موافقة من شركة التأمين الصحي الخاصة بك قبل وصف دواء معين لك أو إجراء إجراء طبي معين. بدون هذه الموافقة المسبقة ، قد لا تدفع خطة التأمين الصحي الخاصة بك تكاليف علاجك ، مما يترك لك الفاتورة بدلاً من ذلك.

لماذا تتطلب شركات التأمين الصحي إذنًا مسبقًا

هناك العديد من الأسباب التي تجعل مقدم التأمين الصحي يطلب الحصول على إذن مسبق. تستخدم شركة التأمين الصحي الخاصة بك شرط الإذن المسبق كوسيلة للتحكم في تكاليف الرعاية الصحية. تريد التأكد مما يلي:

• الخدمة أو الدواء الذي تطلبه ضروريان من الناحية الطبية حقًا.

• تتبع الخدمة أو الدواء التوصيات المحدّثة للمشكلة الطبية التي تتعامل معها.

• الدواء هو الخيار العلاجي الأكثر اقتصادا لحالتك. على سبيل المثال ، يعالج كل من عقار سي (رخيص) وعقار إي (باهظ الثمن) حالتك. إذا كان طبيبك يصف عقار إي ، فقد ترغب خطتك الصحية في معرفة سبب عدم عمل عقار سي أيضًا. إذا كان بإمكانك إثبات أن عقار E هو خيار أفضل ، فقد يكون مصرحًا به مسبقًا. إذا لم يكن هناك سبب طبي لاختيار عقار E بدلاً من عقار C الأرخص ، فقد ترفض خطتك الصحية ترخيص عقار E. بعض شركات التأمين تتطلب علاجًا تدريجيًا في مثل هذه الحالات ، مما يعني أنها ستوافق فقط على دفع ثمن عقار E بعد لقد جربت عقار سي دون جدوى.

• لا يتم تكرار الخدمة. هذا مصدر قلق عندما يشارك العديد من المتخصصين في رعايتك. على سبيل المثال ، قد يطلب طبيب الرئة الخاص بك إجراء فحص بالأشعة المقطعية للصدر ، دون أن يدرك أنه قبل أسبوعين فقط ، كان لديك فحص بالأشعة المقطعية للصدر أمر به طبيب السرطان. في هذه الحالة ، لن تسمح شركة التأمين الخاصة بك مسبقًا بإجراء الفحص الثاني حتى تتأكد من أن طبيب الرئة الخاص بك قد شاهد الفحص الذي أجريته قبل أسبوعين ويعتقد أن إجراء فحص إضافي ضروري.

• الخدمة المستمرة أو المتكررة تساعدك بالفعل. على سبيل المثال ، إذا كنت تخضع للعلاج الطبيعي لمدة ثلاثة أشهر وتطلب إذنًا لمدة ثلاثة أشهر أخرى ، فهل العلاج الطبيعي مفيد بالفعل؟ إذا كنت تحرز تقدمًا بطيئًا وقابلاً للقياس ، فقد يكون مسموحًا مسبقًا بالأشهر الثلاثة الإضافية. إذا لم تحرز أي تقدم على الإطلاق ، أو إذا كان اختبار PT بالفعل يجعلك تشعر بأنك أسوأ ، فقد لا تسمح خطتك الصحية بأي جلسات أخرى من PT حتى تتحدث مع طبيبك لتفهم بشكل أفضل سبب اعتقاده أن ثلاثة أشهر أخرى من PT سوف اساعدك.

في الواقع ، شرط الإذن المسبق هو وسيلة لتقنين الرعاية الصحية. تقوم خطتك الصحية بترشيد الوصول المدفوع إلى الأدوية والخدمات باهظة الثمن ، مع التأكد من أن الأشخاص الوحيدين الذين يحصلون على هذه الأدوية أو الخدمات هم الأشخاص الذين يناسبهم الدواء أو الخدمة. الفكرة هي التأكد من أن الرعاية الصحية فعالة من حيث التكلفة وآمنة وضرورية ومناسبة لكل مريض.

لكن متطلبات الإذن المسبق مثيرة للجدل أيضًا ، حيث يمكن أن تؤدي في كثير من الأحيان إلى تأخير العلاج ويمكن أن تكون عقبة بين المرضى والرعاية التي يحتاجون إليها. خاصة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حالات مستمرة ومعقدة تتطلب علاجًا مكثفًا و / أو أدوية عالية التكلفة ، فإن متطلبات الإذن المسبق المستمرة يمكن أن تعرقل تقدم المريض وتضع أعباء إدارية إضافية على الأطباء وموظفيهم.

ACA (Obamacare) والترخيص المسبق

يسمح قانون الرعاية الميسرة ، الذي تم توقيعه ليصبح قانونًا في عام 2010 ، في الغالب لشركات التأمين بالاستمرار في استخدام الإذن المسبق كوسيلة للتحكم في التكاليف والتأكد من أن المرضى يتلقون علاجًا فعالاً.

لكنه يحظر على الخطط الصحية لغير الأجداد طلب إذن مسبق لرؤية OB-GYN ويسمح للمرضى باختيار طبيب الرعاية الأولية الخاص بهم (بما في ذلك أطباء الأطفال أو OB-GYNs). كما يحظر على الخطط الصحية طلب تصريح مسبق للرعاية الطارئة في مستشفى خارج الشبكة

كما تمنح ACA المسجلين في الخطط الصحية غير الجدّية الوصول إلى عملية الاستئناف الداخلية والخارجية. لدى شركات التأمين 15 يومًا 3 (أو أقل ، وفقًا لتقدير الدولة) للرد على طلب إذن مسبق غير عاجل. إذا رفضت شركة التأمين الطلب ، فيمكن للمريض (الذي يعمل عادة مع طبيبه) تقديم استئناف ، ولدى شركة التأمين 30 يومًا لمعالجة الاستئناف.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن قانون التكافؤ في الصحة العقلية والمساواة بين الإدمان لعام 2008 ، والذي تم توسيعه بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة ، يحظر على الخطط الصحية تطبيق متطلبات الترخيص المسبق بشكل غير متناسب على رعاية الصحة العقلية ، مقارنة بمتطلباتها من الفوائد الطبية / الجراحية

كما فرضت العديد من الدول قوانينها الخاصة التي تحد من طول الوقت الذي يتعين على شركات التأمين إكمال مراجعات الترخيص المسبق .5 وبعض الولايات لديها متطلبات ترخيص إلكتروني مسبق للأدوية ، تهدف إلى جعل العملية أسرع وأكثر كفاءة. لكن لوائح التأمين الصحي الحكومية لا تنطبق على الخطط التي يرعاها صاحب العمل المؤمن عليه ، حيث يتم تنظيم تلك الخطط على المستوى الفيدرالي بموجب ERISA بدلاً من ذلك.