ما تعنيه القيمة الاكتوارية للتأمين الصحي

القيمة الاكتوارية هي مقياس النسبة المئوية لتكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها خطة التأمين الصحي .1 وقد أصبحت ذات أهمية خاصة منذ تطبيق قانون الرعاية الميسرة (ACA) لأن الامتثال لـ ACA يتطلب أن تكون الخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة ضمن نطاقات محددة من حيث قيمتها الاكتوارية.

المفهوم بحد ذاته بسيط للغاية: تدفع الخطة الصحية نسبة معينة من تكاليف الرعاية الصحية ، ويدفع أعضاء الخطة الباقي. لكن من الضروري أن نفهم أن القيمة الاكتوارية لا تُحسب على أساس كل منتسب ، بدلاً من ذلك ، يتم حسابها عبر مجموعة سكانية قياسية. على سبيل المثال ، استندت القيمة الاكتوارية لعام 2020 التي حسبتها وزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS) إلى بيانات سكانية قياسية عبر 48 مليون ملتحق في كل من خطط التأمين الصحي الفردية والجماعية .2 بمعنى آخر ، إذا كان لخطة معينة خطة اكتوارية. بقيمة 70٪ ، ستدفع 70٪ من متوسط تكاليف الرعاية الصحية عبر جميع السكان العاديين. ومع ذلك ، لن يدفع 70٪ من تكاليف كل منتسب.

خطة واحدة ، قيمة اكتوارية واحدة ، نتائج مختلفة جدًا للأعضاء الفرديين

على سبيل المثال ، دعنا نفكر في شخصين لهما نفس الخطة التي لديها 2500 دولار للخصم و 5000 دولار من الجيب بحد أقصى يغطي فقط الخدمات الوقائية قبل استيفاء المبلغ المقتطع. لنفترض أن بوب لديه تغطية بموجب هذه الخطة ، وأن رعايته الطبية الوحيدة خلال العام هي رحلة إلى الرعاية العاجلة لبضع غرز عندما يقطع يده. من أجل التبسيط ، سنقول إن فاتورة الرعاية العاجلة كانت 1500 دولار ، بعد تطبيق الخصم المتفاوض عليه من شبكة الخطة الصحية. هذا أقل من المبلغ المقتطع ، لذلك سيتعين على بوب دفع 1500 دولار بالكامل. بمعنى آخر ، لقد دفع 100٪ من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة به عن العام ودفعت شركة التأمين الخاصة به 0٪ (بافتراض أنه لم يتلق أي رعاية وقائية).

الآن دعونا ننظر إلى آلان ، الذي لديه تغطية بموجب نفس الخطة. تم تشخيص إصابة آلان بالسرطان في شباط (فبراير) وحقق الحد الأقصى للخطة وهو 5000 دولار من الجيب في نفس الشهر. بحلول نهاية العام ، دفعت خطة التأمين الصحي لآلان 240 ألف دولار لرعايته ، ودفع آلان 5000 دولار (الحد الأقصى من جيبه). في حالة آلان ، دفعت بوليصة التأمين الخاصة به 98٪ من تكاليفه ، ودفع آلان 2٪ فقط من التكاليف.

تذكر أن كل من آلان وبوب لديهما نفس الخطة ، وفي هذا المثال ، سنقول إنها خطة فضية ، مما يعني أن لها قيمة اكتوارية تقارب 70٪. بالنظر إلى الأمر من هذا المنظور ، من الواضح أنه على أساس فردي ، هناك تباين كبير من حيث النسبة المئوية لتكاليف كل منتسب التي تغطيها الخطة الصحية ، لأنها تعتمد على مقدار الرعاية الصحية التي يحتاجها كل شخص خلال العام. ولكن بشكل عام ، عبر مجموعة سكانية قياسية ، ستغطي الخطة التي وضعها بوب وآلان في المتوسط حوالي 70٪ من التكاليف.

ACA والقيمة الاكتوارية

بموجب لوائح ACA اعتبارًا من يناير 2014 ، يجب أن تتناسب جميع الخطط الفردية والصغيرة الجديدة مع أحد المستويات المعدنية الأربعة ، 2 والتي يتم تصنيفها بناءً على القيمة الاكتوارية (لاحظ أن الخطط الكارثية ، التي لا تتناسب مع فئات المستوى المعدني ولها قيمة اكتوارية أقل من 60٪ ، يُسمح بها أيضًا في السوق الفردية ، ولكن لا يمكن شراؤها إلا من قبل الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، أو أولئك الذين لديهم إعفاء من المشقة من التفويض الفردي لـ ACA).

تم تصميم المستويات المعدنية على أنها برونزية وفضية وذهبية وبلاتينية. الخطط البرونزية لها قيمة اكتوارية تبلغ 60٪ تقريبًا ، والخطط الفضية 70٪ ، والخطط الذهبية 80٪ ، والخطط البلاتينية 90٪ .3 نظرًا لأنه من الصعب على شركات التأمين تصميم خطط ذات قيمة اكتوارية دقيقة ، تسمح ACA بمدى الحد الأدنى . كانت في البداية +/- 2 ، لكنها توسعت قليلاً على مر السنين

في ديسمبر 2016 ، وضعت HHS اللمسات الأخيرة على قاعدة تسمح للخطط البرونزية (القيمة الاكتوارية حوالي 60٪) بأن يكون لها نطاق حد أدنى قدره -2 / + 5 ، بدءًا من 2018 (بمعنى آخر ، بين 58٪ و 65٪) .5

ثم في أبريل 2017 ، أنهت HHS لوائح استقرار السوق التي سمحت لنطاق الحد الأدنى بالتوسع إلى -4 / + 2 للخطط الفضية والذهبية والبلاتينية ، ووسعت نطاق الحد الأدنى الجديد للخطط البرونزية إلى -4 / + 5.6

بموجب القواعد الجديدة ، التي أصبحت سارية في 2018 وتستمر في التطبيق على الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة: 3

• يمكن أن تحتوي الخطط البرونزية على قيم اكتوارية بين 56٪ و 65٪.

• يمكن أن تحتوي الخطط الفضية على قيم اكتوارية بين 66٪ و 72٪.

• يمكن أن تحتوي الخطط الذهبية على قيم اكتوارية بين 76٪ و 82٪.

• يمكن أن تحتوي الخطط البلاتينية على قيم اكتوارية بين 86٪ و 92٪.

حساب القيمة الاكتوارية: يتم احتساب معايير EHB داخل الشبكة فقط

أنشأت الحكومة الفيدرالية آلة حاسبة للقيمة الاكتوارية والتي يتم تحديثها سنويًا والتي تستخدمها شركات التأمين لتحديد القيمة الاكتوارية للخطط التي تقترحها للعام التالي.

يتم احتساب الخدمات التي تعتبر منافع صحية أساسية فقط (EHBs) في الحساب. يمكن لشركات التأمين تغطية خدمات إضافية ، لكن هذا لا يُحتسب في القيمة الاكتوارية للخطة.

بالإضافة إلى ذلك ، تنطبق حسابات القيمة الاكتوارية فقط على التغطية داخل الشبكة ، وبالتالي فإن التغطية خارج الشبكة التي توفرها الخطة إذا لم تكن جزءًا من تحديد القيمة الاكتوارية للخطة.

خطط المجموعات الكبيرة والتأمين الذاتي لها قواعد مختلفة

تنطبق متطلبات مستوى القيمة الاكتوارية للمعادن في ACA على الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة. لكن خطط المجموعة الكبيرة (في معظم الولايات ، يعني ذلك أكثر من 50 موظفًا ، ولكن في أربع ولايات ، يعني ذلك أكثر من 100 موظف) 7 والخطط ذاتية التأمين لها قواعد مختلفة.

بالنسبة لخطط المجموعة الكبيرة والتأمين الذاتي ، فإن المطلب هو أن توفر الخطة الحد الأدنى للقيمة ، والتي يتم تعريفها على أنها تغطي 60٪ على الأقل من التكاليف لمجموعة سكانية قياسية (إذا كان صاحب العمل الذي يضم أكثر من 50 موظفًا يقدم خطة لا توفر الحد الأدنى من القيمة ، فهم يخاطرون بغرامة مالية بموجب تفويض صاحب العمل). هناك حد أدنى للقيمة الحاسبة مشابه لآلة حاسبة القيمة الاكتوارية المستخدمة لخطط المجموعات الفردية والصغيرة ، لكن الآلات الحاسبة لديها العديد من الاختلافات الرئيسية.

لا يجب أن تتوافق خطط المجموعات الكبيرة والتأمين الذاتي مع فئات المستوى المعدني التي تنطبق في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، لذلك يمكن أن يكون هناك المزيد من الاختلاف من خطة إلى أخرى في المجموعة الكبيرة وسوق التأمين الذاتي. يجب أن تغطي هذه الخطط ما لا يقل عن 60٪ من متوسط تكاليف السكان القياسيين ، ولكن يمكنها تغطية أي نسبة مئوية من التكاليف أعلى من هذا المستوى ، دون الحاجة إلى تشكيل مزاياها لتلائم نطاقات محددة بدقة.

عادة ما يكون للخطط التي لها نفس القيمة الاكتوارية تصميمات مختلفة للخطة

تسمح حاسبة القيمة الاكتوارية لشركات التأمين بتصميم خطط فريدة تنتهي جميعها في نفس نطاق القيمة الاكتوارية. هذا هو السبب في أنه يمكنك إلقاء نظرة على 10 خطط فضية مختلفة ورؤية 10 تصميمات مختلفة تمامًا للخطة ، مع مجموعة واسعة من الخصومات والتأمين المشترك والتأمين المشترك.

يتطلب تبادل التأمين الصحي في كاليفورنيا توحيد جميع الخطط للأفراد والمجموعات الصغيرة ، مما يعني أنه ضمن مستوى معدني معين ، تكون جميع الخطط المتاحة متطابقة تقريبًا من حيث الفوائد من خطة إلى أخرى ، على الرغم من أن لديهم جميعًا شبكات مزودين مختلفة . هناك العديد من الدول الأخرى التي تتطلب بعض الخطط الموحدة ولكنها تسمح أيضًا بالخطط غير الموحدة.

لكن توحيد الخطة ليس هو نفسه القيمة الاكتوارية. إذا كانت الدولة أو البورصة تتطلب توحيد الخطط ، فستكون لجميع الخطط المتاحة نفس الفوائد الدقيقة عبر أي مقاييس يتم استخدامها للتوحيد القياسي (الخصومات ، والتكاليف المشتركة ، والتأمين المشترك ، والحد الأقصى من الجيب ، وما إلى ذلك). هذا على النقيض من متطلبات القيمة الاكتوارية ، والتي تسمح بتنوع كبير من حيث تصميم الخطة والفوائد ، حتى بالنسبة للخطط التي لها نفس القيمة الاكتوارية.

يمكن أن يحدث الاختلاف بين الخطط على نفس المستوى المعدني حتى عندما يكون للخطط نفس القيمة الاكتوارية بالضبط (على سبيل المثال ، يمكن أن يكون لكل من الخطط ذات التصميمات المختلفة للمزايا قيمة اكتوارية تبلغ 80٪ بالضبط). لكن نطاق الحد الأدنى المسموح به في كل مستوى معدني وتوسيع النطاق اعتبارًا من 2018 يزيد من التباين المسموح به داخل مستوى معدني واحد. الخطة ذات القيمة الاكتوارية 56٪ هي خطة برونزية ، وكذلك الخطة ذات القيمة الاكتوارية 65٪. من الواضح أن هاتين الخطتين ستحتويان على تصميمات مزايا مختلفة للغاية ، لكن كلاهما يعتبر خططًا برونزية.