ما الذي يهم بالنسبة لخصم التأمين الصحي الخاص بك؟

من المحتمل أن يكون التأمين الصحي الخاص بك القابل للخصم وأقساطك الشهرية هما أكبر مصروفين للرعاية الصحية. على الرغم من احتساب الخصم الخاص بك لحصة الأسود من ميزانية إنفاق الرعاية الصحية الخاصة بك ، فإن فهم ما يهم في خصم التأمين الصحي الخاص بك ، وما هو غير قابل للخصم ، ليس بالأمر السهل دائمًا.

يحدد تصميم كل خطة صحية ما هو مهم بالنسبة للخصم من التأمين الصحي ، ويمكن أن تكون تصاميم الخطة الصحية معقدة بشكل ملحوظ. ستختلف الخطط الصحية المباعة من قبل نفس شركة التأمين الصحي عن بعضها البعض فيما يتعلق بالخصم. حتى نفس الخطة قد تتغير من سنة إلى أخرى.

يجب أن تقرأ الخط الناعم وأن تكون ذكيًا لفهم ما يُتوقع منك دفعه بالضبط ، ومتى ، بالضبط ، سيتعين عليك دفعه.

ما يهم بالنسبة للخصم

يتم إضافة الأموال إلى المبلغ المقتطع الخاص بك اعتمادًا على كيفية تنظيم خططك الصحية لتقاسم التكاليف. هناك العديد من الطرق التي يمكن بها هيكلة تقاسم التكلفة ، ولكن معظمها يقع في فئتين رئيسيتين من فئات التصميم.

أنت تدفع أولاً ، يدفع التأمين الخطط لاحقًا

قد لا يدفع التأمين الصحي الخاص بك سنتًا واحدًا مقابل أي شيء سوى الرعاية الوقائية حتى تستوفي المبلغ المقتطع الخاص بك لهذا العام. قبل استيفاء المبلغ المقتطع ، ستدفع 100٪ من فواتيرك الطبية.

بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، ستدفع فقط تأمينًا مشتركًا (أو مدفوعات مشتركة على الرغم من أن هذا أقل شيوعًا مع هذا النوع من تصميم الخطة) حتى تحقق الحد الأقصى لخطتك من الجيب ؛ سيأخذ تأمينك الصحي بقية علامة التبويب.

في هذه الخطط ، عادةً ما يتم احتساب أي أموال تنفقها على الرعاية الطبية الضرورية في حساب التأمين الصحي الخاص بك طالما أنها ميزة مغطاة من خطتك الصحية واتبعت قواعد خطتك الصحية فيما يتعلق بالإحالات ، والتفويض المسبق ، واستخدام شبكة داخلية مزود إذا لزم الأمر.

على الرغم من أنك تدفع 100٪ من فواتيرك حتى تصل إلى المبلغ المقتطع ، فإن هذا لا يعني أنك تدفع 100٪ مما فاتورة المستشفى والأطباء مقابل خدماتهم.

طالما أنك تستخدم مقدمي الخدمات الطبية الذين يشكلون جزءًا من شبكة خطة التأمين الخاصة بك ، فسيتعين عليك فقط دفع المبلغ الذي تفاوضت عليه شركة التأمين الخاصة بك مع مقدمي الخدمة كجزء من اتفاقية الشبكة الخاصة بهم.

على الرغم من أن طبيبك قد يحاسبك بمبلغ 200 دولار لزيارة المكتب ، إذا كان لدى شركة التأمين الخاصة بك اتفاقية شبكة مع طبيبك تدعو إلى أن تكون زيارات المكتب 120 دولارًا ، فسيتعين عليك فقط دفع 120 دولارًا أمريكيًا وسيتم احتساب 100٪ من الرسوم ( سيتعين على الطبيب شطب الـ 80 دولارًا الأخرى كجزء من اتفاقية الشبكة مع خطة التأمين الخاصة بك).

تعتبر الخطة الصحية عالية التحمل (HDHP) المؤهلة من HSA مثالاً لخطة تعمل مثل هذا. باستثناء رعاية وقائية معينة ، يدفع المريض جميع الرسوم حتى يتم استيفاء المبلغ المقتطع. تبدأ الخطة الصحية في دفع تكاليف الرعاية فقط بعد هذه النقطة.

يتم التنازل عن المبلغ المقتطع لبعض خطط الخدمات

في هذا النوع من الخطط ، يلتقط التأمين الصحي الخاص بك جزءًا من علامة التبويب لبعض الخدمات غير الوقائية حتى قبل استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك. عادة ما تكون الخدمات المعفاة من الخصم عبارة عن خدمات تتطلب مدفوعات مشتركة. سواء تم استيفاء المبلغ المقتطع أم لا ، فأنت تدفع فقط الدفعة المشتركة لتلك الخدمات. يدفع تأمينك الصحي باقي تكلفة الخدمة

بالنسبة للخدمات التي تتطلب تأمينًا مشتركًا بدلاً من الدفع المشترك ، فأنت تدفع التكلفة الكاملة للخدمة حتى يتم الوفاء بالخصم الخاص بك (ومرة أخرى ، تعني "التكلفة الكاملة" المبلغ الذي تفاوضت عليه شركة التأمين مع مزود الرعاية الطبية الخاص بك ، وليس المبلغ الذي تفاوضت عليه شركة التأمين الطبي. فواتير مزود). بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، تدفع فقط مبلغ التأمين المشترك ؛ تدفع خطتك الصحية الباقي.

تتضمن أمثلة مثل هذه الخطط ما قد تعتقده على أنه خطة تأمين صحي "نموذجية" ، مع الاشتراكات في زيارات المكتب والوصفات الطبية ، ولكن خصم ينطبق على النفقات الأكبر مثل الاستشفاء أو العمليات الجراحية.

في هذه الخطط ، فإن الأموال التي تنفقها على الخدمات التي تم التنازل عن التحمل من أجلها لا تُضاف عادةً إلى المبلغ القابل للخصم الخاص بك. على سبيل المثال ، إذا كان لديك مبلغ 35 دولارًا أمريكيًا في السداد لرؤية أحد المتخصصين سواء كنت قد استوفيت المبلغ المخصوم أم لا ، فمن المحتمل ألا يتم احتساب هذه الدفعة البالغة 35 دولارًا أمريكيًا ضمن المبلغ القابل للخصم الخاص بك.

ومع ذلك ، هذا يختلف من خطة صحية إلى خطة صحية ؛ لذلك ، اقرأ ملخص المزايا والتغطية بعناية ، واتصل بخطتك الصحية إذا لم تكن متأكدًا.

تذكر ، بفضل قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، يتم تغطية بعض الرعاية الوقائية بنسبة 100٪ من قبل جميع الخطط الصحية غير المعترف بها. لا يتعين عليك دفع أي خصم أو دفع مشترك أو تأمين مشترك لخدمات الرعاية الصحية الوقائية المغطاة التي تحصل عليها من مزود داخل الشبكة.

بمجرد استيفاء الحد الأقصى من النفقات الخاصة بك من جيبك للسنة (بما في ذلك المبلغ المقتطع والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة) ، تدفع شركة التأمين الخاصة بك 100٪ من نفقاتك الطبية المتبقية داخل الشبكة ، على افتراض أنك تواصل اتباع قواعد الخطط الصحية فيما يتعلق بالتراخيص والإحالات المسبقة.

ما لا يحتسب تجاه الخصم

هناك العديد من نفقات الرعاية الصحية التي لا يتم احتسابها عادةً ضمن المبالغ المخصومة.

المنفعة غير المغطاة

لن تُضاف مصاريفك الشخصية لخدمات الرعاية الصحية التي لا تنطوي على فائدة مغطاة من التأمين الصحي الخاص بك إلى خصم التأمين الصحي الخاص بك.

على سبيل المثال ، إذا كان التأمين الصحي الخاص بك لا يغطي العلاجات التجميلية لتجاعيد الوجه ، فلن يتم احتساب الأموال التي تدفعها من جيبك مقابل هذه العلاجات في حساب التأمين الصحي الخاص بك.

رعاية خارج الشبكة

الأموال التي دفعتها لمزود من خارج الشبكة لا تُضاف عادةً إلى المبلغ المقتطع في خطة صحية لا تغطي الرعاية خارج الشبكة. هناك استثناءات لهذه القاعدة ، مثل رعاية الطوارئ أو المواقف التي لا يوجد فيها مزود داخل الشبكة قادر على توفير الخدمة المطلوبة.

تتطلب القواعد الفيدرالية من شركات التأمين احتساب تكلفة الرعاية الطارئة خارج الشبكة تجاه متطلبات مشاركة التكلفة المعتادة للمريض داخل الشبكة (الحد الأقصى للخصم ومن الجيب) وتمنع شركة التأمين من فرض مشاركة أعلى في التكلفة لهذه الخدمات .

لكن يُسمح لمقدمي خدمات الطوارئ الطبية خارج الشبكة بموازنة فاتورة المريض في هذه السيناريوهات ، ما لم يحظر قانون الولاية ذلك .3 (هذا بافتراض أن قانون الولاية ينطبق على التأمين الصحي للشخص ؛ لا يتم تنظيم خطط التأمين الذاتي في على مستوى الولاية ، وهم يمثلون غالبية التغطية التي يرعاها صاحب العمل.) اعتبارًا من عام 2022 ، سيمنع قانون اتحادي جديد فواتير الرصيد "المفاجئ" في الحالات التي يتم فيها تلقي رعاية الطوارئ خارج الشبكة ، أو حيث يذهب المريض إلى مرفق داخل الشبكة ولكنه يتلقى عن غير قصد رعاية من مزود خارج الشبكة أثناء الزيارة

قد تختلف الخطط الصحية التي تسمح بالرعاية خارج الشبكة ، عادةً خطط PPOs و POS ، فيما يتعلق بكيفية ائتمان الأموال التي دفعتها مقابل الرعاية خارج الشبكة. قد يكون لديك خصمان منفصلان للتأمين الصحي ، أحدهما للرعاية داخل الشبكة والآخر أكبر للرعاية خارج الشبكة.

في هذه الحالة ، يتم إضافة الأموال المدفوعة للرعاية خارج الشبكة إلى الخصم من خارج الشبكة ، ولكن لا يتم احتسابها في الخصم داخل الشبكة ما لم تكن حالة طارئة.

تحذير واحد: إذا كان مقدم الخدمة من خارج الشبكة يفرض رسومًا أكثر من المبلغ المعتاد للخدمة التي تلقيتها ، فقد تحدد خطتك الصحية المبلغ الذي يخصصه للخصم خارج الشبكة للمبلغ المعتاد.

يتم ذلك على الرغم من أنه يُسمح لمزود الخدمة خارج الشبكة بفواتيرك مقابل باقي الرسوم (نظرًا لعدم وجود اتفاقية شبكة مع شركة التأمين الخاصة بك ، فهم غير ملزمين بشطب أي جزء من الفاتورة).

المدفوعات المشتركة

لا يتم احتساب المدفوعات المشتركة بشكل عام من المبلغ القابل للخصم. إذا كان لدى خطتك الصحية مبلغ 20 دولارًا أمريكيًا كدفعة مشتركة لزيارة مكتب الرعاية الأولية ، فمن المرجح ألا يتم احتساب مبلغ 20 دولارًا الذي تدفعه ضمن المبلغ القابل للخصم الخاص بك.

ومع ذلك ، سيتم احتسابها ضمن الحد الأقصى من نفاذ الجيب في جميع الخطط تقريبًا (يمكن أن يكون لبعض الخطط الخاصة بالجدات والأجداد قواعد مختلفة فيما يتعلق بكيفية عمل حدودها القصوى من الجيب).

الأقساط

لا يتم احتساب الأقساط الشهرية ضمن المبلغ المقتطع. في الواقع ، لا تُضاف الأقساط إلى أي نوع من تقاسم التكاليف. الأقساط هي تكلفة شراء التأمين 7

إنه السعر الذي تدفعه لشركة التأمين لتحمل جزء من المخاطر المالية لنفقات الرعاية الصحية المحتملة. عليك أن تدفع قسطًا شهريًا ، بغض النظر عما إذا كنت بحاجة إلى خدمات صحية في ذلك الشهر أم لا.