ما هي دوامة وفاة التأمين الصحي؟

ما الذي يسبب الموت الحلزوني وكيف يمكن منعه؟

تصف دوامة وفاة التأمين الصحي سيناريو تزداد فيه الأقساط بسرعة ، مما يتسبب في تخلي الأشخاص الأصحاء عن تغطيتهم عندما يرون أنها لم تعد تستحق التكلفة. وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة الأقساط بشكل أكبر ، حيث يترك نزوح الأشخاص الأصحاء مجموعة مخاطر أقل صحة. مع استمرار زيادة الأقساط ، يستمر الأشخاص الأصحاء في التخلي عن تغطيتهم ، ويستمر الوضع في التدهور حتى يصل إلى نقطة ينهار فيها السوق ببساطة.

يحدث الانهيار عندما تكون التغطية باهظة الثمن على أي شخص ، و / أو تختار شركات التأمين الخروج من السوق تمامًا. تريد شركات التأمين عمومًا البقاء في الأسواق المستقرة إلى حد ما. ولكي يكون سوق التأمين مستقرًا ، يجب أن يتمتع غالبية الأعضاء في مجموعة التأمين بصحة جيدة نسبيًا ، بحيث يمكن لأقساط التأمين الخاصة بهم تعويض تكلفة رعاية الأعضاء الأكثر مرضًا في المجمع.

في حالة دوامة الموت ، ينخفض عدد الملتحقين الأصحاء بشكل حاد ، مما يترك عددًا أقل بكثير من الملتحقين ، ولكن إجمالي التكاليف التي كانت تقريبًا مرتفعة كما كانت قبل انسحاب الأشخاص الأصحاء ، نظرًا لأن غالبية المطالبات تأتي من المسجلين الأكثر مرضًا. عندما يتم توزيع هذه التكاليف على المجموعة الأصغر المتبقية من المؤمن عليهم ، ترتفع الأقساط ، وتبدأ دورة الموت الحلزونية.

إن دوامة الموت هي أسوأ سيناريو لسوق التأمين ، وتؤدي إلى انهيار السوق أو انهياره.

غالبًا ما يتم إساءة تمثيل حلزونات الموت عندما يتم تسييس التأمين الصحي

غالبًا ما يتم الخلط بين مصطلح "دوامة الموت" ومفهوم زيادة الأقساط ، بغض النظر عما إذا كانت الجوانب الأخرى لولب الموت اللولبي المتقلص بشكل كبير في الالتحاق وانهيار السوق في نهاية المطاف موجودة. وبغض النظر عما إذا كان الناس يفهمون تمامًا مفهوم دوامة الموت ، فإن المصطلحات لا تثير بالتأكيد صورًا ممتعة.

لذلك ليس من المستغرب أن مصطلح "دوامة الموت" كان يستخدم بشكل متكرر من قبل معارضي قانون الرعاية الميسرة خلال المناقشات حول تشريع إلغاء ACA المقترح ، لا سيما بالنظر إلى أن الأقساط في السوق الطبية الفردية المتوافقة مع ACA كانت تزداد بشكل ملحوظ خلال تلك السنوات ( خاصة عامي 2017 و 2018 1).

لكن التحذيرات بشأن دوامات الموت المحتملة صدرت أيضًا من قبل أنصار ACA في تلك السنوات ، معربًا عن مخاوف بشأن كيف يمكن أن تهدد التغييرات التشريعية والتنظيمية المختلفة استقرار أسواق التأمين الفردية ، لا سيما في الدول الأكثر ضعفًا.

الدروس المستفادة من إصلاح الرعاية الصحية القائم على الدولة قبل ACA

قبل تنفيذ قانون مكافحة الفساد ، كان العامل الوحيد الأكثر أهمية الذي استخدمته شركات التأمين الفردية في السوق للحفاظ على أقساط التأمين ميسورة التكلفة (وبالتالي تجنب دوامات الموت) هو الاكتتاب الطبي. تقوم شركات التأمين في كل ولاية تقريبًا بتمشيط التاريخ الطبي لمقدمي الطلبات من أجل تحديد ما إذا كان الشخص يمثل خطرًا جيدًا أم لا.

المتقدمون الذين أشار تاريخهم الطبي إلى أنه قد يكون لديهم مطالبات مستقبلية كبيرة تم رفضهم بشكل عام أو عرضوا تغطية بأقساط أعلى بكثير أو استبعاد شامل للظروف الموجودة مسبقًا .2 وبهذه الطريقة ، تمكنت شركات التأمين في السوق الفردية من الاحتفاظ بمجموعها. تكاليف المطالبات منخفضة قدر الإمكان ، مما أدى إلى أقساط أقل بكثير من أقساط التأمين الصحي برعاية صاحب العمل (حتى قبل ACA ، لم يُسمح لشركات التأمين التي قدمت تغطية برعاية صاحب العمل برفض الموظفين المرضى أو فرض أقساط أعلى عليهم ؛ في بالإضافة إلى ذلك ، كانت تغطية السوق الفردية تاريخيًا أقل شمولية من التغطية التي يرعاها صاحب العمل ، مع أقساط أقل في المقابل).

عندما تمت صياغة ACA ، كان ضمان الوصول إلى تغطية السوق الفردية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا أولوية. لكن المشرعين كانوا يعرفون أنهم إذا طلبوا ببساطة من شركات التأمين قبول جميع المتقدمين في السوق الفردية ، مع أقساط لا تستند إلى التاريخ الطبي ، فإن السوق سينهار.

لقد حدث بالفعل انهيار فردي للسوق في ولاية واشنطن ، قبل عقد من كتابة ACA .3 عالج المشرعون في واشنطن إصلاح الرعاية الصحية في أوائل التسعينيات ، وسن قانون الخدمات الصحية لولاية واشنطن لعام 1993. وكان القانون يلزم شركات التأمين بقبول جميع المتقدمين ، بغض النظر عن التاريخ الطبي 4

لكن جزء التفويض الفردي من القانون ، الذي كان من المقرر أن يدخل حيز التنفيذ في عام 1998 ، تم إلغاؤه في عام 1995. وقد سمح هذا للأشخاص الأصحاء بالتخلي عن التأمين الصحي تمامًا ، مع العلم أنه يمكنهم التسجيل في تاريخ لاحق إذا مرضوا. من السهل أن ترى كيف يؤدي ذلك إلى خلق ديناميكية غير مستدامة للسوق. عندما تم سن قانون الخدمات الصحية ، كان هناك 19 شركة تأمين تبيع التغطية في السوق الفردية في واشنطن. بحلول عام 1999 ، كان هناك سوق صفري قد انهار تمامًا. قام المشرعون بواشنطن بمراجعة قواعد القضية المضمونة للولاية في عام 2000 ، مما يجعل من الصعب على الناس الانتظار حتى يحتاجوا إلى رعاية للتسجيل في التغطية الصحية ، وانتعشت السوق.

بدأت ولاية نيويورك أيضًا في مطالبة شركات التأمين الصحي بتغطية جميع المتقدمين ، بغض النظر عن التاريخ الطبي ، في أوائل التسعينيات. يمكن أن تختلف الأقساط فقط بناءً على الموقع وحجم الأسرة ، لذلك تم فرض رسوم على الأشخاص الأصغر سنًا والأكثر صحة بنفس المبلغ الذي يدفعه كبار السن والأكثر مرضًا (لا تزال نيويورك تطلب من شركات التأمين أن تفرض على كبار السن نفس المبلغ مثل الأشخاص الأصغر سنًا ، بدلاً من 3 الأقل صرامة: نسبة 1 التي فرضتها ACA) .6 ولكن كما كان الحال في واشنطن ، لم يكن هناك تفويض يطلب من الناس الحفاظ على التغطية ، وكانت النتيجة أقساط تأمين مرتفعة للغاية وقلة قليلة جدًا من شركات التأمين التي تقدم تغطية في الولاية.

كان لدى نيويورك إعانات حكومية مختلفة للمقيمين من ذوي الدخل المنخفض ، 8 وقدم برنامج الصحة الأساسية بواشنطن إعانات للالتحاق من ذوي الدخل المنخفض .9 لكن لم يكن لدى أي من الدولتين آلية لدعم تكلفة التغطية للالتحاق من الطبقة المتوسطة. وكما رأينا مع ACA ، فإن الإعانات الممتازة التي تمتد إلى الطبقة الوسطى ضرورية لمنع دوامات الموت.

تم تصميم ACA لمنع الموت اللولبي

كان المشرعون الذين صاغوا قانون الرعاية الصحية على دراية بالمشاكل التي تسببت عندما تكون التغطية مضمونة (على سبيل المثال ، لا يمكن رفض أي شخص أو فرض رسوم إضافية على التاريخ الطبي) بدون أحكام أخرى لضمان استمرار الأشخاص الأصحاء في شراء التغطية.

لذلك لتجنب إثارة دوامة الموت في السوق الفردية ، تضمنت ACA:

• إعانات أقساط للأشخاص الذين يكسبون حتى 400٪ من مستوى الفقر. وفي عامي 2021 و 2022 ، ألغت خطة الإنقاذ الأمريكية الحد الأعلى للدخل لأهلية الحصول على الإعانة. بالنسبة لهاتين السنتين ، يمكن للأسرة التي يزيد دخلها عن 400٪ من مستوى الفقر أن تتأهل للحصول على إعانة أقساط إذا كانت تكلفة الخطة المرجعية ستزيد بخلاف ذلك عن 8.5٪ من دخل الأسرة. - تكلفة الدعم للتغطية بنسبة مئوية محددة من الدخل تعتبر ميسورة التكلفة.

• تفويض فردي يتطلب من جميع الأمريكيين تقريبًا الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة. تم إلغاء العقوبة الفيدرالية لعدم الامتثال اعتبارًا من عام 2019. لكن ولاية نيوجيرسي وماساتشوستس ورود آيلاند وكاليفورنيا وواشنطن العاصمة لها تفويضات فردية وعقوبات مرتبطة بعدم الامتثال.

• نافذة تسجيل سنوية مفتوحة يمكن للأشخاص خلالها التسجيل في تغطية السوق الفردية (من خلال التبادل ، أو مباشرة من خلال شركة التأمين). تمتد نافذة التسجيل السنوية المفتوحة حاليًا من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في كل ولاية تقريبًا. خارج تلك النافذة ، لا يمكن للأشخاص عادةً شراء تغطية في السوق الفردية ما لم يكونوا مؤهلين لفترة تسجيل خاصة (في عام 2021 ، لمعالجة جائحة COVID المستمر والإعانات المعززة المتميزة التي أنشأتها خطة الإنقاذ الأمريكية ، وهي لمرة واحدة نافذة التسجيل متاحة حتى 15 أغسطس 2021 في معظم الولايات ؛ لا يعد الحدث المؤهل ضروريًا خلال هذه النافذة 11). نظرًا لأن التغطية في السوق الفردية لا يمكن شراؤها ببساطة في أي وقت يختاره الشخص ، فإنه يجعل من الصعب على الأشخاص الذهاب دون تغطية ومن ثم يمكنهم شراء التغطية إذا احتاجوا إلى رعاية طبية وعندما يحتاجون إليها.

لا دوامة الموت ، حتى بدون عقوبة لعدم التأمين

ألغى قانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، الذي سُن في ديسمبر 2017 ، عقوبة التفويض الفردية بعد نهاية عام 2018. لذلك لم يعد الأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2019 وما بعده يواجهون عقوبة ما لم يكونوا في دولة تفرض عقوبتها.

ليس هناك شك في أن هذا تسبب في أن تكون أقساط 2019 أعلى مما كانت ستصبح متساوية في الولايات التي انخفض فيها متوسط الأقساط لعام 2019 (كان من الممكن أن تنخفض أكثر بدون إلغاء عقوبة الولاية الفردية). توقع مكتب الميزانية في الكونغرس في البداية أنه بدون عقوبة التفويض الفردية ، ستكون الأقساط في السنوات المقبلة أعلى بنسبة 10٪ في المتوسط مما كانت ستصبح لولا ذلك. (12) كانت هذه الزيادة واضحة في إيداعات الأسعار التي قدمتها شركات التأمين (والتي وافق عليها المنظمون) لعام 2019.

كانت التغييرات المتميزة في السوق الفردي معقدة بعض الشيء لعام 2019: نما متوسط الأقساط بشكل طفيف على الصعيد الوطني ، على الرغم من أن متوسط الأقساط المعيارية انخفض قليلاً عبر الولايات التي تستخدم HealthCare.gov (التي تمثل غالبية البلاد ؛ هناك 15 فقط تديرها الدولة بالكامل البورصات اعتبارًا من 2021). ولكن على الرغم من أن متوسط زيادة الأقساط في جميع الخطط كان صغيرًا ، فمن المحتمل أن يكون هناك انخفاض إجمالي في متوسط الأقساط لولا إلغاء عقوبة التفويض الفردية وجهود إدارة ترامب لتوسيع الوصول إلى التأمين الصحي قصير الأجل والخطط الصحية للجمعيات (من المرجح أن ينجذب الأشخاص الأصحاء إلى تلك الخطط ، مما يترك الأشخاص الأكثر مرضًا في السوق المتوافق مع ACA ، مما يؤدي إلى ارتفاع أقساط التأمين).

لكن نافذة التسجيل المحدودة والإعانات الممتازة لم تتغير ، وقد كانت المفتاح لمنع دوامة الموت على نطاق واسع في السوق الفردية.

على الرغم من أن أقساط التأمين نمت بشكل حاد في عامي 2017 و 2018 ، فقد نمت أيضًا إعانات الأقساط (ونمت بشكل كبير بشكل غير متناسب اعتبارًا من عام 2018 ، لتفسير فقدان التمويل الفيدرالي لتخفيضات تقاسم التكاليف ؛ هذا جعل التغطية في نهاية المطاف في متناول المزيد من الناس). نظرًا لأن الإعانات الممتازة أبقت التغطية في متناول غالبية الأشخاص الذين لديهم تغطية من خلال البورصات في جميع أنحاء البلاد ، كان التسجيل في البورصات أقل قليلاً في عام 2019 مما كان عليه في العام السابق ، على الرغم من إلغاء عقوبة عدم التأمين. بالنسبة لعام 2020 ، انتهى التسجيل في بورصات التأمين الصحي تمامًا كما كان في العام السابق ، حيث بلغ عدد المسجلين 11.41 مليون في عام 2020 مقابل 11.44 مليون في عام 2019. تغطية 2021.15

من بين 10.5 مليون شخص مع تسجيل فعلي في البورصات على الصعيد الوطني اعتبارًا من عام 2020 ، كان أكثر من 9.1 مليون يتلقون إعانات متميزة. .

[هذا لا يعني ، مع ذلك ، أن سعر خطة معينة سيظل دون تغيير من سنة إلى أخرى ، حتى بعد احتساب الإعانات. يعتمد سعر ما بعد الدعم لخطة معينة على كيفية تغير أقساط تلك الخطة ، وكذلك كيفية تغير مبلغ القسط المعياري (وبالتالي الإعانة الممتازة) في تلك المنطقة. ونتيجة لذلك ، يمكن أن ينتهي الأمر بالناس مع أقساط صافية أعلى أو أقل بناءً على التغيير في مبالغ الدعم ، بغض النظر عن مقدار التغيير الفعلي لتكلفة خطتهم.]

ولكن بشكل عام ، فإن احتمالية حدوث دوامة الوفاة (أي ارتفاع الأقساط التي تؤدي إلى فقدان الأشخاص الأصحاء للتغطية) ضعيف بالنسبة للسكان الذين يتلقون إعانات متميزة ، لأنهم معزولون عن الأقساط الأعلى. وكما أشير أعلاه ، فإن الإعانات الممتازة أكبر ومتاحة على نطاق أوسع في عام 2021 ، بفضل تحسينات خطة الإنقاذ الأمريكية لإعانات ACA الممتازة.

دوامة الموت في السوق غير المدعومة المتوافقة مع ACA؟

على الرغم من أن التسجيل في البورصات ظل ثابتًا تمامًا في السنوات الأخيرة ، فقد كان هناك بالتأكيد انخفاض في التسجيل في خطط السوق الفردية المتوافقة مع ACA المباعة خارج البورصة ، حيث لا يكون المسجلين مؤهلين للحصول على إعانات متميزة.

من عام 2016 إلى عام 2018 ، انخفض الالتحاق الفردي بالسوق بين الأشخاص الذين لا يتلقون إعانات أقساط بمقدار 2.5 مليون شخص ، وانخفض بنسبة 40٪. متأثرًا بخلل عائلي ، أو في فجوة تغطية Medicaid. في معظم السنوات ، لا تتوفر الإعانات أيضًا للمسجلين الذين يكسبون أكثر من 400٪ من مستوى الفقر ، لكن خطة الإنقاذ الأمريكية ألغت هذا الحد الأقصى لعامي 2021 و 2022.

في حين أن الإعانات الممتازة تحمي معظم المسجلين في الصرف من الزيادات الحادة في الأسعار ، فلا يوجد ما يحمي الملتحقين غير المدعومين عندما ترتفع الأقساط بشكل حاد. ومما لا يثير الدهشة ، أن الانخفاض في الالتحاق غير المدعوم كان ملحوظًا بشكل خاص في الولايات التي كانت فيها زيادات في المعدلات كبيرة بشكل خاص.

كانت هذه الزيادات الحادة في المعدلات شائعة في 2016 و 2017 و 2018 ، لكن المعدلات تغيرت قليلاً جدًا من 2019 إلى 2021 ، وانخفض متوسط الأقساط المعيارية في الولايات التي تستخدم HealthCare.gov في كل من تلك السنوات.

لذلك من غير المرجح أن يستمر نزوح الناس من السوق غير المدعومة بالمعدل الذي كان يحدث في السنوات القليلة الماضية. هذا صحيح بشكل خاص في 2021 و 2022 ، بالنظر إلى أن العديد من الأشخاص الذين لم يكونوا مؤهلين في السابق للحصول على الإعانات أصبحوا مؤهلين حديثًا نتيجة لخطة الإنقاذ الأمريكية. على الرغم من أنهم قد اختاروا في السابق عدم تغطية التغطية أو تسوية التغطية غير التأمينية (مثل خطة وزارة مشاركة الرعاية الصحية) ، فقد يجدون أن التغطية المتوافقة مع ACA ميسورة التكلفة بموجب أحكام خطة الإنقاذ الأمريكية.

ما الذي يمكن أن تفعله الدول لمنع دوامات الموت؟

على الرغم من تطبيق لوائح ACA على الصعيد الوطني ، إلا أن التأمين الصحي الفردي منظم أيضًا على مستوى الولاية. تحدد ACA المعايير والمتطلبات الدنيا ، ولكن يمكن للدول فرض قواعد إضافية ، أو حتى إجراء تعديلات على قواعد ACA باستخدام تنازلات 1332.

هناك العديد من الأساليب التي يمكن أن تستخدمها الدول لتحسين استقرار أسواق التأمين الفردية ودرء نوبات الموت بين السكان غير المؤهلين للحصول على إعانات أقساط:

• يمكن للدول أن تفرض ولايتها الفردية.

• يمكن أن تقدم الدول إعانات متميزة للأشخاص الذين يكسبون الكثير مقابل إعانات ACA. قامت مينيسوتا بذلك في عام 2017 (لمدة عام واحد فقط) ، وبدأت كاليفورنيا في تقديم إعانات أقساط اعتبارًا من عام 2020 للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 600٪ من مستوى الفقر .20 بدأت نيوجيرسي في تقديم إعانات ممولة من الدولة في عام 2021 ، 21 وواشنطن العمل على خطة لتقديم إعانات أقساط للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 500٪ من مستوى الفقر اعتبارًا من عام 2022

• يمكن للدول أن تسن لوائح وتشريعات لمنع الوصول الواسع النطاق إلى الخطط طويلة الأجل والخطط الصحية للجمعيات. ما يقرب من ثلثي الولايات لديها قيود على الخطط قصيرة الأجل التي تكون أكثر صرامة من القواعد الفيدرالية .23 من خلال منع الأشخاص الأصحاء من التحايل على السوق المتوافقة مع ACA لصالح الخطط التي لا تتوافق مع لوائح ACA ، تنص على تساعد في ضمان أن أسواقها المتوافقة مع ACA تستمر في امتلاك مزيج جيد من الأشخاص الأصحاء ، الذين يعملون على الحفاظ على استقرار تجمع المخاطر.

• يمكن للدول أن تسعى للحصول على إعفاءات 1332 من أجل الحصول على تمويل اتحادي لتنفيذ برامج إعادة التأمين أو غيرها من الأساليب المبتكرة لإبقاء الأقساط تحت السيطرة. وقد أنشأت أكثر من اثنتي عشرة دولة بالفعل برامج إعادة التأمين ، والتي ساعدت على استقرار أسواقها الفردية. في معظم الحالات ، شهدت الدول التي أنشأت برامج إعادة التأمين انخفاضًا في الأقساط نتيجة لذلك. تنطبق هذه التخفيضات على أقساط السعر الكامل ، لذا فهي تجعل التغطية ميسورة التكلفة للأشخاص الذين لا يحصلون على إعانات متميزة. [على الرغم من أنه في بعض الحالات ، يمكن أن تؤدي برامج إعادة التأمين إلى زيادة أقساط التأمين بعد الدعم للأشخاص الذين يحصلون على إعانات ، لأن التخفيض في مبالغ الدعم يتجاوز أحيانًا التخفيض في متوسط الأقساط الإجمالية. هذا هو Catch-22 الذي يجب على الجهات التنظيمية الحكومية وضعها في الاعتبار عند تصميم برامج إعادة التأمين. [24]

كلمة من Verywell

ينطبق الحديث عن دوامات الموت فيما يتعلق بـ ACA على سوق التأمين الصحي الفردي ، وعدد قليل نسبيًا من الناس يشترون التغطية في السوق الفردية. يحصل جميع الأمريكيين المؤمن عليهم تقريبًا على تغطيتهم إما من صاحب عمل أو من الحكومة (ميديكير ، ميديكيد ، تشيب) .25 أقل من 15 مليون شخص ، من أصل 327 مليون شخص ، يحصلون على تغطية في السوق الفردية. لذا من المحتمل ألا تؤثر المخاوف بشأن عدم استقرار سوق التأمين على تغطيتك.

وحتى في السوق الفردية ، كانت المعدلات الإجمالية مستقرة تمامًا خلال السنوات القليلة الماضية ، ويتلقى غالبية الملتحقين الحاليين إعانات متميزة ، مما يجعل تغطيتهم ميسورة التكلفة إلى حد ما. هذه الإعانات أكبر ومتاحة على نطاق أوسع في عام 2021 ، بفضل خطة الإنقاذ الأمريكية.

ولكن هذا قليل من العزاء للأشخاص الذين لا يزالون غير مؤهلين للحصول على الإعانة ، مثل الأشخاص الذين وقعوا في مأزق بسبب "خلل عائلي" أو فجوة تغطية Medicaid. إذا لم تكن مؤهلاً للحصول على إعانة ، فقد تميل إلى التحول إلى تغطية غير متوافقة مع ACA ، ولكن من المهم أن تفهم عيوب هذه الخطط قبل التسجيل ، فهناك سبب لأنها أقل تكلفة بكثير من التأمين الصحي الحقيقي.