ما هي خطة صحية عالية الخصم؟

يتم تحديد قواعد هذه الخطط على وجه التحديد من قبل مصلحة الضرائب الأمريكية

فوتوالتو / فريدريك سيرو / جيتي إيماجيس

ربما يبدو مصطلح "خطة صحية عالية التحمل" واضحًا بذاته. لكنه في الواقع مصطلح رسمي تحدده مصلحة الضرائب الأمريكية ، ولا يعني فقط أي خطة صحية ذات خصم عالٍ. الخطط الصحية عالية التحمل التي يشار إليها غالبًا باسم HDHPshave لاتباع ثلاث قواعد:

• يجب أن يكون المبلغ المقتطع على الأقل مبلغًا معينًا ، تحدده مصلحة الضرائب الأمريكية كل عام. بالنسبة لعام 2021 ، الحد الأدنى للخصم هو 1400 دولار للفرد الواحد ، و 2800 دولار للعائلة ، وكلاهما لم يتغير عن 2020.2 (تغطية Family HDHP تعني فقط أن الخطة تغطي فردًا واحدًا على الأقل من أفراد الأسرة بالإضافة إلى المؤمن الأساسي. )

• لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى من الجيب مبلغًا معينًا ، يتم تحديده كل عام بواسطة مصلحة الضرائب. بالنسبة لعام 2021 ، يبلغ الحد الأقصى من الجيب على برنامج HDHP 7000 دولار للفرد الواحد و 14000 دولار للعائلة .1 هذه المبالغ أعلى من الحد الأقصى البالغ 6900 دولار و 13800 دولار المطبق في عام 2020 ، 3 ولكنه أقل قليلاً من الحد الأقصى المسموح به. الحد الأقصى العام للحدود الشخصية التي تنطبق على الخطط التي ليست HDHPs.

• لا يمكن للخطة الدفع مقابل أي خدمات غير وقائية قبل استيفاء الحد الأدنى للخصم. هذا يعني أنه يجب على المريض دفع تكاليف الزيارات المكتبية غير الوقائية والوصفات الطبية بالكامل (ولكن بالسعر المتفاوض عليه لخطة الرعاية الصحية ، والذي يكون عمومًا أقل من مبلغ فواتير مقدم الخدمات الطبية). - الخدمات الوقائية ليست خطة HDHP ، حتى لو كانت تفي بمتطلبات التحمل والحد الأقصى من الجيب (وذلك لأن الاشتراكات تتضمن دفع المريض مبلغًا محددًا قدره 25 دولارًا أو 50 دولارًا ، على سبيل المثال ، ثم تدفع شركة التأمين باقي الفاتورة ؛ هذا غير مسموح بالرعاية غير الوقائية على HDHP حتى يحقق العضو الحد الأدنى للخصم). لكن IRS وسعت قائمة الخدمات التي يمكن اعتبارها رعاية وقائية بموجب HDHP ، 4 وتسمح أيضًا للخطط بتقديم مزايا قابلة للخصم مسبقًا لاختبار وعلاج COVID مع الحفاظ على حالة HDHP.

إن الخطة الصحية ذات الخصم المرتفع ليست هي نفس الخطة الصحية الكارثية. "كارثي" مصطلح تم استخدامه في الماضي لوصف أي خطة صحية ذات تكاليف باهظة من الجيب ، لكن ACA وضعت تعريفًا محددًا لها. الخطط الصحية الكارثية متاحة فقط للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا وللأشخاص الذين لديهم استثناءات صعبة من التفويض الفردي لـ ACA. التعرض من الجيب أعلى من الحدود المفروضة على HDHPs 7

أنت بحاجة إلى HDHP من أجل المساهمة في HSA

إذا كنت تريد أن تكون قادرًا على المساهمة في حساب توفير صحي (HSA) ، فأنت بحاجة إلى الحصول على تغطية بموجب HDHP.3 ومرة أخرى ، هذا لا يعني فقط أي خطة ذات خصم مرتفع. يمكن أن يكون هذا نقطة ارتباك ، حيث يفترض الناس أحيانًا أنه يمكنهم المساهمة في HSA طالما أن خطتهم الصحية تتمتع بخصم مرتفع ، ولكن يجب أن يكون HDHP فعليًا يتبع قواعد IRS لهذا النوع من الخطط.

إلى جانب الحصول على تغطية HDHP ، لا يمكنك أيضًا الحصول على أي خطة صحية إضافية أخرى مع استثناءات محدودة للتغطية التكميلية ولا يمكن مطالبتك باعتبارك معتمدًا على الإقرار الضريبي لشخص آخر .8 إذا كنت تستوفي هذه القواعد ، فأنت تعتبر HSA- مؤهل ، مما يعني أنه يمكنك تقديم مساهمات إلى HSA (أو يمكن لأي شخص آخر ، بما في ذلك صاحب العمل ، تقديم مساهمات إلى HSA نيابة عنك).

هناك قاعدة خاصة تسمح لأي شخص بتقديم أقصى مساهمة سنوية إلى HSA إذا سجل في HDHP في منتصف العام (حتى لو كان متأخرًا في 1 ديسمبر) ، ولكن بعد ذلك يجب أن يظلوا مشمولين بموجب HDHP لكامل ما يلي year.8 بخلاف ذلك ، لا يمكن تقديم مساهمات HSA لأي شهر لست مؤهلاً لـ HSA. على سبيل المثال ، إذا بلغت 65 عامًا وسجلت في برنامج Medicare ، فيجب عليك التوقف عن المساهمة في HSA الخاص بك ، حتى إذا كنت تواصل العمل وما زلت مسجلاً في HDHP الخاص بصاحب العمل.

زادت المبالغ المقتطعة على غير HDHP بشكل سريع

نظرًا لزيادة الخصومات على جميع الخطط الصحية على مر السنين ، لم يعد الحد الأدنى للخصم لـ HDHP حقًا "مرتفعًا" بعد الآن ، بالنسبة إلى الخصومات على غير HDHP.

تم إنشاء HSAs وقواعد HDHPs بموجب قانون تحسين وتحديث الأدوية بوصفة طبية في عام 2003 ، وأصبح متاحًا للمستهلكين لأول مرة في عام 2004. في تلك المرحلة ، كان الحد الأدنى للخصم HDHP 1000 دولار للفرد الواحد و 2000 دولار للتغطية العائلية. منذ ذلك الحين ، زاد الحد الأدنى للخصم HDHP بنسبة 40٪ ، إلى 1400 دولار و 2800 دولار ، على التوالي ، لعام 2021 (دون تغيير عن عام 2020 ، ولكنه أعلى مما كان عليه في السنوات السابقة).

ولكن عندما ننظر إلى الخصومات بشكل عام ، فقد زادت بشكل ملحوظ. في عام 2006 ، كان متوسط الخصم على خطة يرعاها صاحب العمل 303.11 دولارًا أمريكيًا فقط بحلول عام 2019 ، وقد نما بنسبة 450٪ تقريبًا إلى 1،655،12 دولارًا أمريكيًا على الرغم من انخفاضه بشكل طفيف إلى 1،644 دولارًا أمريكيًا في عام 2020.

لذلك ، زاد متوسط الخصومات على جميع أنواع الخطط التي يرعاها صاحب العمل بشكل أسرع بكثير من الحد الأدنى للخصم لـ HDHPs ، ووصل إلى نقطة أصبح فيها متوسط الخصم على خطة يرعاها صاحب العمل (بما في ذلك الخطط التي ليست من برامج HDHP) أعلى الآن من الحد الأدنى مسموح للخصم لـ HDHP (1644 دولارًا مقابل 1400 دولارًا).

وفي السوق الفردي ، بالنسبة للأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي الخاص بهم ، يكون متوسط الخصومات أعلى: بالنسبة للأشخاص الذين يشترون التغطية الخاصة بهم خارج البورصة ، يتجاوز متوسط الخصومات 4000 دولار للفرد الواحد. في الخصومات الأقل لنحو نصف الأشخاص الذين يشترون خططهم في البورصة .15 لكن متوسط الخصومات في البورصة كبير بالنسبة للأشخاص غير المؤهلين للمسؤولية الاجتماعية للشركات.

في معظم الحالات بالنسبة للخطط التي يرعاها صاحب العمل وكذلك خطط السوق الفردية تميل برامج HDHP إلى اقتطاع مبالغ أعلى من الحد الأدنى المسموح به من قبل مصلحة الضرائب الأمريكية. ولكن من الواضح أن متوسط الخصومات عبر جميع الخطط أصبح الآن ضمن نطاق "الخصم المرتفع" عندما يتعلق الأمر بمتطلبات HDHP المحددة.

لذلك ، في حين أن مفهوم الخصم المرتفع قد يبدو مخيفًا ، فإن هذه الخطط تستحق بالتأكيد التفكير إذا كان لديك خيار واحد ، خاصة إذا كان لديك الوسائل للمساهمة في HSA وجني المزايا الضريبية التي تتماشى مع ذلك. قد لا يكون المبلغ المقتطع مرتفعًا كما تتوقع ، وكما سنناقش بعد قليل ، قد يكون الحد الأقصى من الجيب في HDHP أقل من الحد الأقصى المتاح من الجيب في الخطط الأخرى المتاحة أنت.

الحد الأقصى من الجيب مع HDHPs

عندما ظهرت HDHPs لأول مرة في عام 2004 ، حددت مصلحة الضرائب الحد الأقصى للتعرض من الجيب إلى 5000 دولار للفرد الواحد و 10000 دولار للعائلة .16 تتم فهرسة هذه الحدود للتضخم كل عام. على مدار 17 عامًا ، زادت بنسبة 40٪ لتصل إلى 7000 دولار و 14000 دولار على التوالي اعتبارًا من عام 2021.

بالعودة إلى عام 2004 ، لم تكن هناك أي قيود على مدى ارتفاع الحد الأقصى من الجيب على أنواع أخرى من التغطية الصحية ، كانت برامج HDHP فريدة من نوعها من حيث وجود سقف محدد اتحاديًا حول مدى ارتفاع تعرض المنتسب من الجيب. يكون. وعلى الرغم من أن الخطط التي يرعاها صاحب العمل غالبًا ما تتمتع بتغطية سخية جدًا بتكاليف محدودة من الجيب ، إلا أنه لم يكن من غير المألوف رؤية حدود من خمسة أرقام من الجيب في السوق الفردية للأشخاص الذين اشتروا تأمينهم الصحي الخاص.

ولكن ابتداءً من عام 2014 ، طبق قانون الرعاية الميسرة حدودًا للتكاليف التي تتم من الجيب داخل الشبكة لجميع الخطط التي لم تتم جدّتها أو جدّها .18 تتم فهرسة هذه الحدود القصوى سنويًا ، لذا فإن الحد الأقصى المسموح به من الجيب المسموح به بموجب زادت ACA كل عام.

لكن الصيغة المستخدمة لفهرسة الحد العام للحد الأقصى من الجيب لا تتطابق مع الصيغة المستخدمة لفهرسة الحد الأقصى للحد الأقصى من الجيب لـ HDHPs. في عام 2014 ، كان الحدان متماثلان. كان الحد الأقصى على الحدود القصوى من الجيب الذي تم تطبيقه على HDHPs في ذلك العام هو 6،350 دولارًا للفرد الواحد و 12700 دولارًا للعائلة ، ونفس هذه الحدود تنطبق على الأشخاص الذين لا يتبعون HDHP أيضًا.

ولكن في الفترة من 2014 إلى 2021 ، زاد الحد الأقصى العام للتكاليف التي تُدفع من الجيب لغير العاملين في برنامج HDHP بنسبة 35٪ تقريبًا ليصل إلى 8550 دولارًا للفرد الواحد و 17100 دولارًا للعائلة .19 - زاد الحد الأقصى للجيب لـ HDHPs بنسبة 10٪ فقط ، ليصل إلى 7000 دولار للفرد الواحد و 14000 دولار للعائلة.

نتيجة لذلك ، يميل الأشخاص الذين يتسوقون في السوق الفردية للتأمين الصحي إلى رؤية عدد قليل على الأقل من الأشخاص الذين لا يتبعون HDHP الذين لديهم خصومات أعلى وأقساط قصوى من الجيب وأقساط أقل من HDHPs المتاحة. وقد يجد الأشخاص الذين يسجلون في خطة صحية من صاحب عمل أن الحد الأقصى للتعرض من الجيب على خيار HDHP (إذا كان متاحًا) يمكن أن يكون أقل من الحد الأقصى للتعرض من الجيب في الخطة التقليدية والخيارات.

قد يكون هذا غير بديهي ، لأننا نميل إلى التفكير في HDHP كخيار منخفض التكلفة وقابل للخصم العالي. لكن ديناميكيات القواعد الخاصة بالحدود من الجيب أدت ببطء إلى أن HDHP لم تعد الخطط الأقل سعراً في معظم المناطق. وعلى الرغم من أن خطط HDHP تميل إلى أن تكون أقل الخطط تكلفةً التي يقدمها أصحاب العمل ، إلا أنه ليس من غير المألوف رؤية إجمالي تكاليف نثرية أعلى على الخيارات غير التابعة لـ HDHP (جنبًا إلى جنب مع تغطية قابلة للخصم مسبقًا للرعاية غير الوقائية). المقايضة) .20

رعاية وخدمات HDHP للخصم المسبق

بموجب شروط ACA واللوائح الفيدرالية اللاحقة ، يجب أن تغطي جميع الخطط الصحية غير التابعة للأجداد قائمة محددة من الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف للمؤمن عليه. وهذا يعني أنه يجب تغطية الرعاية الوقائية قبل الخصم ، و لا يمكن تحصيل أي رسوم مشتركة أو تأمين مشترك.

لكن لم يُسمح لـ HDHPs سابقًا بدفع تكاليف الرعاية الصحية للأعضاء حتى يتم استيفاء الحد الأدنى للخصم (أي على الأقل 1400 دولار في عام 2021). لذلك في عام 2013 ، أصدرت مصلحة الضرائب الأمريكية إرشادات تنظيمية لتوضيح أن الخطة الصحية يمكن أن تمتثل لقواعد الرعاية الوقائية الخاصة بـ ACA ولا تزال تمثل خطة HDHP.22 ونتيجة لذلك ، تغطي برامج HDHP الرعاية الوقائية بنفس طريقة الخطط الصحية الأخرى: قابلة للخصم مسبقًا ، وبدون أن يضطر العضو إلى دفع أي شيء مقابل الخدمة (إذا تم تنفيذ خدمات أخرى غير الرعاية الوقائية الموصى بها ، فسيتعين على العضو دفع التكلفة الكاملة حسب السعر المتفاوض عليه على الشبكة إذا لم يكن قد استوفى المبلغ المقتطع).

لا تنطبق قاعدة IRS التي تسمح لـ HDHPs بتوفير تغطية للخصم المسبق إلا على الرعاية الوقائية التي تفرضها الحكومة الفيدرالية (على الرغم من أنه كما هو موضح أدناه ، تم تخفيف هذه القواعد قليلاً اعتبارًا من عام 2019 ، ومرة أخرى في عام 2020 لمعالجة جائحة COVID) . يمكن أن يتسبب ذلك في تضارب في القواعد عندما تتجاوز الدول ما تتطلبه الحكومة الفيدرالية.

على سبيل المثال ، تحدد القواعد الفيدرالية جميع أنواع موانع الحمل الأنثوية (بما في ذلك ربط البوق) باعتبارها رعاية وقائية ، لذا فهي مغطاة بالكامل في الخطط الصحية غير المعتمدة على الأجداد. لكن القواعد الفيدرالية لا تتطلب من شركات التأمين تغطية عمليات قطع القناة الدافقة للرجال .23 وعندما بدأت بعض الولايات في طلب تغطية قابلة للخصم مسبقًا لوسائل منع الحمل للذكور ، بدا أن سكانها لن يكونوا قادرين على المساهمة في HSA ، كما ستفعل خططهم الصحية لم يعد يعتبر HDHPs إذا امتثلوا لقواعد الدولة. لمعالجة هذا الأمر ، أصدرت مصلحة الضرائب الأمريكية إعفاءًا انتقاليًا في أوائل عام 2018 ، مما سمح لـ HDHP بتوفير تغطية قابلة للخصم مسبقًا لوسائل منع الحمل للذكور حتى نهاية عام 2019 ، دون فقدان وضع HDHP. ، بحيث لا يُطلب منهم تقديم أي رعاية أخرى بخلاف الخدمات الوقائية المطلوبة فيدراليًا قبل استيفاء الحد الأدنى للخصم.

إذا نظرت إلى تشريعات الولاية المتعلقة بتفويضات التأمين ، فسترى غالبًا قواعد خاصة لـ HDHPs. على سبيل المثال ، يتطلب القانون الذي تم سنه في ولاية نيو جيرسي في عام 2020 أن تضع الخطط الصحية حدًا أقصى لتكاليف الأدوية الخاصة بالمنتسب بما لا يزيد عن 150 دولارًا شهريًا بدءًا من عام 2021 (250 دولارًا شهريًا في حالة الخطط البرونزية أو الكارثية) .25 لكن القانون يحتوي على استثناء لـ HDHPs ، مع الإشارة إلى أنه يمكنهم الاستمرار في مطالبة العضو بدفع التكلفة الكاملة للوصفات الطبية حتى يتم استيفاء الحد الأدنى للخصم المحدد اتحاديًا. إذا لم يتم كتابة هذا الاستثناء في القاعدة ، فإن جميع HDHP الخاضعين للتنظيم من قبل الدولة (أي التغطية غير المؤمنة ذاتيًا) في نيوجيرسي قد يفقدون وضع HDHP الخاص بهم بموجب أحكام هذا القانون الجديد ، لأنهم كانوا سيضطرون إلى ذلك البدء في تغطية جزء من التكاليف الطبية لأعضائها قابلة للخصم مسبقًا إذا وعندما احتاج العضو إلى دواء باهظ الثمن.

على الرغم من أن قواعد التغطية القابلة للخصم مسبقًا بموجب HDHPs صارمة إلى حد ما ، إلا أن مصلحة الضرائب أظهرت مرونة بشأن هذه المشكلة. بالإضافة إلى الإغاثة الانتقالية لتغطية وسائل منع الحمل للذكور ، أصدرت الوكالة أيضًا قواعد جديدة في عام 2019 لتوسيع قائمة الخدمات التي يمكن تغطيتها كرعاية وقائية بموجب خطة التنمية البشرية الصحية (26).

بموجب التوجيه الجديد ، يمكن لـ HDHP توفير تغطية قابلة للخصم مسبقًا للعديد من العلاجات المحددة عندما يكون لدى المرضى حالات محددة معينة:

• يمكن تغطية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و / أو حاصرات بيتا للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني أو مرض الشريان التاجي.

• يمكن تغطية عقاقير الستاتينات واختبار كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) لمرضى القلب.

• يمكن تغطية أجهزة قياس ضغط الدم لمرضى ارتفاع ضغط الدم

• يمكن تغطية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعوامل خفض الجلوكوز (بما في ذلك الأنسولين) وفحص اعتلال الشبكية وأجهزة قياس السكر واختبار الهيموجلوبين A1C والستاتين لمرضى السكري.

• يمكن تغطية أجهزة الاستنشاق ومقاييس ذروة الجريان لمرضى الربو

• يمكن تغطية العلاج المضاد للارتشاف للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام أو هشاشة العظام.

• يمكن تغطية اختبار النسبة الطبيعية الدولية (INR) للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو اضطرابات النزيف.

• يمكن تغطية مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs) لمرضى الاكتئاب.

لكي نكون واضحين ، لا يُطلب من برامج HDHP تغطية أي من هذه الخدمات قابلة للخصم مسبقًا ، نظرًا لأنها ليست جزءًا من ولاية الرعاية الوقائية لـ ACA. لذلك ، لا يزال بإمكان HDHPs ، وكذلك غير HDHPs ، امتلاك تصميمات خطة تفرض مشاركة التكلفة ، بما في ذلك الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك. لكن إرشادات IRS الجديدة تمنح شركات التأمين على HDHP بعض المرونة من حيث القدرة على توفير تغطية قابلة للخصم مسبقًا لبعض الخدمات التي يمكن أن تساعد في إبقاء الحالات المزمنة للأعضاء تحت السيطرة ، ومساعدتهم على البقاء بصحة أفضل على المدى الطويل.

نشرت IRS أيضًا إرشادات في عام 2020 تسمح لـ HDHPs بتغطية اختبار COVID-19 بدون مشاركة في التكلفة ، بالإضافة إلى علاج COVID-19.5 تطلب الحكومة الفيدرالية والعديد من حكومات الولايات جميع خطط التأمين الصحي تقريبًا لدفع تكلفة COVID الاختبار دون مطالبة العضو بدفع أقساط مشتركة أو خصومات أو تأمين مشترك. ولكن لا توجد متطلبات فيدرالية (وقليل جدًا من متطلبات الولاية) للخطط الصحية لدفع تكلفة علاج COVID بالكامل. وافقت بعض شركات التأمين طواعية على القيام بذلك ، وإذا كانت هذه الخطط هي HDHPs ، فإن إرشادات IRS تسمح لهم بالحفاظ على حالة HDHP الخاصة بهم مع دفع تكاليف علاج COVID القابلة للخصم مسبقًا.