ما هو HMO وكيف يعمل؟

إن فهم ماهية HMO وكيفية عملها أمر بالغ الأهمية عند اختيار خطة صحية أثناء التسجيل المفتوح وكذلك عند استخدام HMO الخاص بك بعد التسجيل.

ما هو HMO؟

يرمز HMO إلى منظمة الصيانة الصحية ، وهو نوع من التأمين الصحي للرعاية المدارة. كما يوحي الاسم ، فإن أحد الأهداف الأساسية لصناديق المرضى هو الحفاظ على صحة أعضائها. يفضل صندوق المرضى الخاص بك إنفاق مبلغ صغير مقدمًا للوقاية من المرض بدلاً من إنفاق الكثير من المال لاحقًا أثناء محاولة علاجه.

إذا كنت تعاني بالفعل من حالة مزمنة ، فسيحاول صندوق المرضى الخاص بك إدارة هذه الحالة للحفاظ على صحتك قدر الإمكان.

وفقًا لمسح الفوائد الصحية السنوي لمؤسسة Kaiser Family Foundation ، فإن 19٪ من الموظفين الذين لديهم مزايا صحية برعاية صاحب العمل يتمتعون بتغطية HMO اعتبارًا من عام 2019 ، مقابل 44٪ من الموظفين المشمولين بمنظمات PPOs (منظمة المزود المفضل) ؛ هذا نوع آخر من خطط الرعاية المدارة التي تميل إلى أن تكون أكثر تكلفة ولكنها توفر قدرًا أكبر من الحرية والمرونة)

لكن في السوق الفردي ، أصبحت الخطط الصحية التي يشتريها الناس بأنفسهم ، بدلاً من الحصول عليها عن طريق صاحب العمل ، أصبحت منظمات الصحة (و EPOs أو منظمات المزود الحصري) أكثر شيوعًا ، لذا تعمل منظمات PPOs على احتواء التكاليف. يعتمد نوع الخطة المُدارة التي من المحتمل أن تمتلكها إلى حد كبير على كيفية حصولك على تأمينك الصحي.

كيف يعمل؟

دعنا نلقي نظرة على ما تحتاج لمعرفته حول صناديق المرضى.

1. يجب أن يكون لديك طبيب رعاية أولية.

سيكون طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، عادةً ممارس عائلي أو طبيب باطني أو طبيب أطفال ، هو طبيبك الرئيسي وسوف ينسق كل رعايتك .2 علاقتك بطبيب الرعاية الأولية الخاص بك مهمة جدًا في صندوق المرضى. تأكد من أنك تشعر بالراحة معه أو معها أو قم بالتبديل. لديك الحق في اختيار طبيب الرعاية الأولية الخاص بك طالما هو أو هي في شبكة صناديق المرضى. إذا لم تختر واحدًا بنفسك ، فسوف تعينك شركة التأمين الخاصة بك.

2. ربما يحتاج طبيب الرعاية الأولية الخاص بك إلى إحالتك إلى أي علاج خاص.

سيكون طبيب الرعاية الأولية الخاص بك هو الشخص الذي يقرر ما إذا كنت بحاجة إلى أنواع أخرى من الرعاية أم لا ويجب أن يقوم بإحالتك لتلقيها .2 ومن الأمثلة على ذلك مراجعة أخصائي أو الحصول على علاج طبيعي أو الحصول على معدات طبية مثل كرسي متحرك. يضمن طلب الإحالة أن العلاجات والاختبارات والرعاية المتخصصة التي تتلقاها ضرورية من الناحية الطبية. بدون إحالة ، ليس لديك إذن لهذه الخدمات ولن يدفع HMO مقابلها.

وتتمثل فائدة هذا النظام في أن المرضى يتلقون عددًا أقل من الخدمات غير الضرورية. لكن العيب هو أن المرضى يجب أن يروا عدة مقدمي (طبيب رعاية أولية وكذلك أخصائي) وأن يدفعوا مبالغ مشتركة أو غير ذلك من تقاسم التكاليف لكل زيارة.

إن مطلب حصولك على إحالة من موفر الرعاية الرئيسية (PCP) الخاص بك لرؤية متخصص هو ميزة طويلة الأمد في صناديق المرضى. لكنها ليست قاعدة ثابتة. لا تمتلك HMO الحديثة هذا المطلب دائمًا ، وقد تجد أنك مسجّل في HMO الذي يسمح لك برؤية المتخصصين داخل الشبكة دون إحالة. كما هو الحال دائمًا ، اقرأ الطباعة الدقيقة!

3. يجب عليك استخدام موفري الشبكة.

كل صندوق لديه قائمة بمقدمي الرعاية الصحية الموجودين في شبكة مزودي الخدمات الخاصة به. يغطي مقدمو الخدمات هؤلاء مجموعة واسعة من خدمات الرعاية الصحية بما في ذلك الأطباء والمتخصصين والصيدليات والمستشفيات والمختبرات ومرافق الأشعة السينية ومعالجي النطق. إذا حصلت على رعاية خارج الشبكة ، فلن يدفع HMO ثمنها ؛ سوف تتعثر في دفع الفاتورة بالكامل بنفسك.

يمكن أن يكون الحصول على رعاية خارج الشبكة عن طريق الخطأ خطأً مكلفًا للغاية عندما يكون لديك صندوق مرضى. املأ وصفة طبية في صيدلية خارج الشبكة أو قم بإجراء فحوصات الدم من قبل المختبر الخطأ ، وقد تتعثر في فاتورة بمئات أو حتى آلاف الدولارات.

تقع على عاتقك مسؤولية معرفة مقدمي الخدمة المتصلين بشبكة صندوق المرضى الخاص بك. ولا يمكنك أن تفترض أنه لمجرد وجود معمل في أسفل القاعة من مكتب أطبائك ، فإن هذا المختبر متصل بالشبكة مع صندوق المرضى الخاص بك. عليك أن تتحقق. وفي بعض الأحيان ينتهي الأمر بمقدمي الخدمات من خارج الشبكة إلى علاجك دون أن تعرف حتى عن الأمر الذي يقوم به الجراح المساعد أو طبيب التخدير ، على سبيل المثال.

إذا كنت تخطط لأي نوع من العلاج الطبي ، اطرح الكثير من الأسئلة مسبقًا في محاولة للتأكد من أن كل من سيشارك في رعايتك موجود في شبكة HMO الخاصة بك.

هناك ثلاثة استثناءات لشرط البقاء في الشبكة:

• حالات الطوارئ الحقيقية 2

• لا يوجد لدى HMO مزود في الشبكة للخدمة المتخصصة التي تحتاجها. هذا أمر نادر الحدوث. ولكن ، إذا حدث لك ذلك ، فقم بترتيب رعاية متخصصة خارج الشبكة مسبقًا مع HMO حافظ على HMO الخاص بك في الحلقة.

• أنت في منتصف دورة معقدة من العلاج التخصصي عندما تصبح عضوًا في HMO ، وأخصائيك ليس جزءًا من HMO. تقرر معظم صناديق المرضى ما إذا كان بإمكانك إنهاء دورة العلاج مع طبيبك الحالي على أساس كل حالة على حدة.

4. متطلبات تقاسم التكاليف الخاصة بك في صندوق المرضى عادة ما تكون منخفضة ولكن ليس دائمًا.

تاريخياً ، تم الاحتفاظ بتقاسم التكلفة مثل الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك عند الحد الأدنى مع HMO. بعض صناديق المرضى التي يرعاها صاحب العمل لا تتطلب أي خصم (أو لديها حد أدنى للخصم) وتتطلب فقط دفعة مشتركة صغيرة لبعض الخدمات. تعتبر صناديق المرضى واحدة من أكثر خيارات التأمين الصحي اقتصادا بسبب مشاركتها المنخفضة في التكلفة وأقساطها المنخفضة.

ومع ذلك ، في سوق التأمين الصحي الفردي ، حيث حصل حوالي 6٪ من سكان الولايات المتحدة على تغطيتهم في 2018 ، 3 صناديق المرضى تميل إلى الحصول على خصومات أعلى بكثير وتكاليف من الجيب. في بعض الولايات ، الخطط الوحيدة المتاحة في السوق الفردية هي صناديق المرضى ، مع خصومات تصل إلى عدة آلاف من الدولارات. في معظم الولايات ، يكون هناك خيار أقل متاحًا في السوق الفردية من حيث أنواع الشبكات (HMO أو PPO أو EPO أو POS) ، مقابل السوق التي يرعاها صاحب العمل ، حيث يظل اختيار تصميم الشبكة أكثر قوة.

HMO مقابل أنواع التأمين الصحي الأخرى

تشترك جميع أنواع التأمين الصحي للرعاية المُدارة (التي تشمل جميع التغطية الخاصة تقريبًا في الولايات المتحدة) في بعض الأشياء. على سبيل المثال ، لن تدفع أي خطة رعاية صحية مُدارة مقابل الرعاية غير الضرورية طبيًا ، وجميع خطط الرعاية المُدارة لديها آليات مُطبقة لمساعدتهم على معرفة الرعاية اللازمة طبيًا ، وما هي الرعاية غير الضرورية.

تختلف خطط الرعاية المُدارة مثل PPOs و EPOs و POS عن خطط HMOs بعدة طرق .4 سيدفع البعض مقابل الرعاية خارج الشبكة ، والبعض الآخر لن يدفع (يجب عليهم جميعًا ، إذا كانت حالة طارئة حقًا). بعضها لديه متطلبات مشاركة تكلفة منخفضة بينما البعض الآخر لديه خصومات ضخمة ويتطلب تأمين مشترك كبير. يحتاج البعض إلى طبيب رعاية أولية ، لكن البعض الآخر لا يتطلب ذلك.