ما هي قاعدة عيد ميلاد التأمين الصحي؟

تستخدم شركات التأمين قاعدة عيد الميلاد لتنسيق مزايا الطفل

نيخيل كيشرواني / 500 بكسل / جيتي إيماجيس

إذا كان الطفل مشمولاً بالخطط الصحية للوالدين ، فسيتم تفعيل شرط يُعرف باسم قاعدة عيد الميلاد. تنص قاعدة عيد الميلاد على أن التغطية الأولية تأتي من خطة الوالد الذي يأتي عيد ميلاده (الشهر واليوم فقط) في المرتبة الأولى في السنة. ثم تقدم الخطة الصحية للوالدين الآخرين تغطية ثانوية.

التغطية ضمن خطتين

يميل معظم الناس إلى الحصول على بوليصة تأمين صحي واحدة فقط. ولكن من الممكن أن يكون لديك أكثر من واحد ، خاصة إذا كان للأسرة والدين يوفران وظيفتهما تغطية صحية برعاية صاحب العمل.

على الرغم من أن هناك عادة خيارًا لوضع الأسرة بأكملها في سياسة واحدة ، إلا أن هذا ليس دائمًا الحل الأفضل. هذا ليس ممكنًا دائمًا ، لأن بعض أصحاب العمل لا يقدمون تغطية للأزواج ، خاصة إذا كان لديهم عرض تغطية من صاحب العمل الخاص بهم.

عندما يكون لكل من الوالدين خطته الصحية الخاصة ، يكون لكليهما خيار إضافة أطفالهما إلى خطتهما. تختار العديد من العائلات إضافة أطفال إلى خطة الوالدين الواحدة فقط ، لكن يختار البعض إضافتهم إلى كلتا الخطتين ، خاصة إذا كان أصحاب العمل يغطون جزءًا كبيرًا من الأقساط الشهرية.

يمكن أن يكون نهج التغطية المزدوجة هذا مدخرًا للمال ، حيث يمكن استخدام الخطة الثانية لتغطية النفقات التي قد تكون بخلاف ذلك تكاليف من الجيب بموجب الخطة الأولى.

تنسيق المنافع

تستخدم شركات التأمين وأصحاب العمل المؤمن عليهم ذاتيًا ما يسمى تنسيق المنافع للتأكد من أن الأشخاص لا ينتهي بهم الأمر بمزايا تتجاوز تكلفة المطالبة ، وبعبارة أخرى ، لا يمكنك جني الأموال من مطالبة طبية من خلال وجود العديد من شركات التأمين تدفع الفوائد.

يعني تنسيق المزايا أن خطة تأمين واحدة مخصصة للتغطية الأساسية للأشخاص والآخر ثانوي. عندما تكون هناك مطالبة طبية ، يدفع التأمين الأساسي أولاً ، ويدفع المزايا كما لو كان التأمين على الأشخاص فقط.

ثم تتدخل شركة التأمين الثانوية وتلتقط بعض أو كل التكاليف من الجيب المتبقية التي لم يدفعها التأمين الأساسي (أي ، الخصم ، أو الدفع المشترك ، أو التأمين المشترك ، أو تكاليف الخدمات المحددة التي لا تغطيها الخطة الأولية ولكن التي تغطيها الخطة الثانوية).

تختلف التفاصيل في المبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين الثانوية بناءً على الخطة والمطالبة الطبية. في بعض الحالات ، من الواضح ما هو التأمين الأساسي وأي التأمين الثانوي:

• إذا كنت قد حصلت على تغطية من صاحب العمل الخاص بك وتم تغطيتك أيضًا تحت إشراف صاحب عمل زوجك / زوجتك ، فإن خطتك الخاصة أساسية ، وخطة الزوجين الخاصة بك ثانوية.

• إذا كنت قد حصلت على تغطية صحية أخرى بالإضافة إلى Medicaid ، فستكون التغطية الأخرى دائمًا أساسية ، ويكون Medicaid دائمًا ثانويًا في حالات التغطية المزدوجة.

• إذا كنت قد حصلت على برنامج Medicare بالإضافة إلى خطة يرعاها صاحب العمل ، فسيعتمد التعيين الأساسي / الثانوي على حجم صاحب العمل. إذا كان لدى صاحب العمل أكثر من 20 موظفًا ، فإن خطة أصحاب العمل أساسية ؛ إذا كان لدى صاحب العمل أقل من 20 موظفًا ، فإن Medicare هو الأساسي

قاعدة عيد الميلاد

تنطبق قاعدة عيد الميلاد عندما يكون الطفل مشمولاً بالخطط الصحية للوالدين. تأتي التغطية الأولية من خطة الوالد الذي يأتي عيد ميلاده (شهرًا ويومًا فقط) في المرتبة الأولى في العام ، بينما توفر الخطة الصحية للوالدين الآخرين تغطية ثانوية.

لنفترض أن كل من أبيجيل وأرماندو لديهما تأمين صحي برعاية صاحب العمل ، وقد اختاروا إضافة أطفالهم إلى كلتا الخطتين. عيد ميلاد أبيجيلز هو 20 أغسطس ، وأرماندوس هو 5 نوفمبر.

نظرًا لأن عيد ميلاد أبيجيلز يأتي في المرتبة الأولى في العام (لا يهم كم عمرهم ، لأن سنة الميلاد ليست ذات صلة) ، ستوفر خطتها تغطية أولية للأطفال ، وستكون أرماندوس ثانوية.

قانون عيد الميلاد هو جزء من عمل نموذجي طويل الأمد من قبل الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين. يمكن للدول وشركات التأمين استخدام أساليب مختلفة ، ولكن معظمها تبنى قاعدة عيد الميلاد كوسيلة موحدة وغير متحيزة لتحديد التغطية الأولية والثانوية في الحالات التي يكون فيها الطفل لديه تغطية بموجب خطط الوالدين.

على الرغم من أن قاعدة عيد الميلاد هي المعيار العام ، إلا أن هناك مواقف مختلفة يتم فيها اتباع إجراءات أخرى لتحديد السياسة الأساسية:

إذا كان لكلا الوالدين نفس تاريخ الميلاد ، فستكون الخطة الأساسية هي التي كانت سارية المفعول لفترة أطول. لذلك في المثال أعلاه ، إذا كان لكل من أبيجيل وأرماندو عيد ميلاد في 20 أغسطس ، لكن أرماندو تمت تغطيته بموجب خطته منذ عام 2006 بينما كانت أبيجيل مغطاة فقط بموجب خطتها منذ 2014 ، فإن خطة أرماندوس ستكون أساسية.

إذا كان الوالدان منفصلين بحضانة مشتركة ولم تحدد المحكمة أي من الوالدين مسؤول عن توفير التغطية الصحية للأطفال المعالين ، فسيتم استخدام قاعدة عيد الميلاد لتحديد الخطة الأساسية إذا كان كلا الوالدين يحافظان على تغطية للأطفال.

ومع ذلك ، من الشائع في الطلاق أن يكون أحد الوالدين مسؤولاً عن الحفاظ على التغطية. في هذا السيناريو ، ستكون الخطة الصحية للوالدين أساسية ، بغض النظر عن أعياد ميلاد الوالدين.

إذا تزوج الوالد الحاضن مرة أخرى وكان للزوج الجديد خطة التأمين الصحي الخاصة به والتي تمت إضافة الطفل إليها أيضًا ، فإن تغطية الأزواج الجديدة تصبح ثانوية ، حيث يعمل الوالدان غير الحاضنين كخط تغطية ثالث ، ويغطي فقط الرسوم التي لا تنشأ تدفع من خلال الخطط الأولية أو الثانوية.

إذا تمت تغطية أحد الوالدين بموجب COBRA أو تغطية استمرار الولاية والآخر لديه تغطية نشطة للموظفين (ويتم تغطية الأطفال بموجب كلتا الخطتين) ، فستكون خطة استمرار COBRA أو الدولة ثانوية.

إذا كان الشاب البالغ لديه تغطية بموجب خطة الوالدين وخطة الزوجين ، فإن الخطة التي تغطيهم لفترة أطول ستكون عادةً أساسية. ولكن إذا دخلت التغطية بموجب الخطتين حيز التنفيذ في نفس اليوم ، فسيتم تطبيق قاعدة عيد الميلاد.

ستنظر شركات التأمين في عيد ميلاد الوالدين (أو أعياد ميلاد كلا الوالدين ، إذا كان الشخص لديه تغطية بموجب خطط الوالدين بالإضافة إلى خطة الزوجين) وكذلك عيد ميلاد الزوجين لمعرفة أيهما يأتي أولاً في العام. ستكون السياسة المرتبطة بالشخص الذي لديه أقرب عيد ميلاد هي السياسة الأساسية.

لاحظ أنه إذا كان الشاب البالغ لديه تغطية بموجب خطة صحية للوالدين بالإضافة إلى خطة أصحاب العمل الخاصة بهم ، فستكون خطة أصحاب العمل الخاصة بهم أساسية ، ولن يتم تطبيق قاعدة عيد الميلاد.

تغطية تلقائية للمُعالين الجدد

يُطلب من معظم سياسات التأمين الصحي تغطية المُعال الجديد تلقائيًا (حديثي الولادة أو الطفل المتبنى حديثًا) في البداية ، ولكن سيتعين عليك طلب إضافة الطفل إلى وثيقتك (في غضون 30 إلى 60 يومًا ، اعتمادًا على الخطة) من أجل المتابعة هذه التغطية من الآن فصاعدًا.

هذا جزء من قانون نموذجي آخر ، على الرغم من أن بعض الدول قد حددت متطلباتها الخاصة فيما يتعلق بتغطية المعالين الجدد

في الحالات التي يكون فيها كل والد لديه خطة صحية خاصة به ، قد ينتهي الأمر بمولود جديد أو طفل تم تبنيه حديثًا في تنسيق سيناريو الفوائد ، حتى لو لم يكن الوالدان يعتزمان الحفاظ على أكثر من سياسة واحدة للطفل.

تعد قصة NPR عن مولود جديد في كانساس مثالاً جيدًا على التنسيق غير المتوقع للفوائد. يعتزم الوالدان تغطية الطفل في إطار خطة صحة الأم فقط ، والتي توفر تغطية أكثر قوة.

نظرًا لأن الأب كان لديه أيضًا خطة صحية خاصة به وكان عيد ميلاده في وقت مبكر من العام ، فقد رفض تأمين الأمهات الفواتير في البداية ، مشيرًا إلى أنه كان يجب إرسالها أولاً إلى التأمين الصحي للآباء.

تم حل الموقف في النهاية ، حيث التقط تأمين الأمهات علامة التبويب للفواتير التي لم يدفعها الآباء خطة. لكن الأمر استغرق من الوالدين أكثر من عام من الجدل مع شركات التأمين الخاصة بهم لتسوية كل شيء

إذا كنت تتوقع مولودًا جديدًا أو لديك عملية تبني معلقة وكان لكلا الوالدين تغطية صحية خاصة بهما ، فمن المهم أن تفهم كيف سيعمل تنسيق الفوائد. سترغب في التحدث مع خطتي التأمين لمعرفة كيفية التعامل مع النفقات الطبية المحتملة للطفل.

تعتبر ولادة أو تبني طفل حدثًا مؤهلاً يسمح للعائلة بإجراء تغييرات على تغطيتها الصحية. قد يكون من مصلحة الأسرة نقل الأسرة بأكملها إلى سياسة واحدة.

ولكن إذا تم الحفاظ على سياسات منفصلة ، فستحتاج إلى التأكد من فهمك لكيفية تغطية الطفل فور الولادة أو التبني ، حتى إذا كنت تنوي إضافة الطفل إلى سياسة أحد الوالدين فقط.

كملاحظة جانبية ، من المهم أن نفهم أن تغطية المعالين الجديدة لا يتم توفيرها بالضرورة إذا كان الوالد الجديد مشمولاً بالتأمين الصحي لوالديه. يتطلب قانون الرعاية الميسرة أن تسمح الخطط الصحية للشباب البالغين ، حتى إذا لم يعودوا معتمدين على الضرائب ، بالبقاء على التغطية الصحية لوالديهم حتى سن 26 عامًا.

لاحظ أيضًا أن الخطة الصحية ليست مطالبة بتغطية التكاليف المرتبطة بالولادة والولادة للمُعالين ، كما أنها ليست مطالبة بتغطية التكاليف المرتبطة بالمُعالين المُعالين. تضاف إلى السياسة.

ومع ذلك ، ستتاح لك فرصة شراء خطة سوق فردية للطفل ، أو قد تجد أنه مؤهل للحصول على Medicaid أو CHIP اعتمادًا على ظروفك المالية.