ماذا يعني عندما يوفر التأمين الصحي الحد الأدنى من القيمة

الحد الأدنى للقيمة هو مصطلح تأمين صحي نشأ مع قانون الرعاية بأسعار معقولة ويستخدم لقياس ما إذا كانت الخطة التي يرعاها صاحب العمل توفر تغطية صحية شاملة. 1 يتم تدوين التفاصيل في القانون في القسم 26 من قانون الولايات المتحدة 36B2 ، والذي يحدد معايير الأهلية للائتمان الضريبي الممتاز (دعم قسط التأمين) ، إلى جانب لوائح مصلحة الضرائب الإضافية التي تم نشرها في عام 2014

الحد الأدنى للقيمة هو مفهوم ينطبق على التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل ، ويتم استخدام ائتمانات ضريبة قسط التأمين لتعويض تكلفة الشراء الفردي (وتسمى أيضًا التغطية الصحية التي لا يرعاها صاحب العمل ، أو غير الجماعية). لكن الشخص المؤهل للحصول على تأمين صحي برعاية صاحب العمل وبأسعار معقولة وبأسعار معقولة غير مؤهل للحصول على ائتمانات ضريبية أقساط في السوق الفردية ، وهي الطريقة التي يتم بها ربط المفهومين معًا .4 ومن المحتمل أن يخضع أصحاب العمل الكبار لعقوبات مالية إذا كان التغطية الصحية التي يقدمونها لا تقدم الحد الأدنى من القيمة.

أولاً ، من المفيد توضيح بعض مصطلحات ACA التي غالبًا ما تكون مشوشة: الحد الأدنى للقيمة ، والحد الأدنى من التغطية الأساسية ، والفوائد الصحية الأساسية هي ثلاثة مفاهيم مختلفة. لا يمكن استخدام هذه المصطلحات الثلاثة بالتبادل ، فجميعها لها تعريفات ووظائف محددة بموجب ACA.

الحد الأدنى من التغطية الأساسية مقابل الفوائد الصحية الأساسية

يشير الحد الأدنى من التغطية الأساسية إلى التغطية التي يحتاجها الشخص لتجنب عقوبة الولاية الفردية لـ ACA. 5 لكل من واشنطن العاصمة وماساتشوستس ونيوجيرسي وكاليفورنيا ورود آيلاند تفويضات فردية وعقوبات مرتبطة بها ، لكن الفيدرالية تم تخفيض العقوبة إلى 0 دولار اعتبارًا من 2019.6

لا يجب بالضرورة أن يكون الحد الأدنى من التغطية الأساسية متوافقًا مع ACA. على سبيل المثال ، لا يجب أن تكون الخطط الصحية للجدات والأجداد متوافقة تمامًا مع ACA ، لكنها تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية .5 وبحسب التعريف ، تعتبر جميع الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل الحد الأدنى من التغطية الأساسية حتى إذا كان لديها مزايا محدودة ولا توفير أدنى قيمة .7

المنافع الصحية الأساسية ، من ناحية أخرى ، هي مجموعة من 10 مزايا أساسية يجب أن تغطيها جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة إذا كان لها تواريخ سارية في يناير 2014 أو ما بعده (في معظم الولايات ، تعني "مجموعة صغيرة" أقل من 50 موظفًا ، ولكن في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت ، فهذا يعني أقل من 100 موظف) .8 يتم تحديد تفاصيل ما يجب تغطيته بالضبط بموجب كل فائدة صحية أساسية على مستوى الولاية ، وفقًا للخطة المعيارية لكل ولاية.

باستثناء الرعاية الوقائية ، لا يتعين على خطط المجموعات الكبيرة (التي تعني 50 موظفًا أو أكثر في معظم الولايات أو 100 موظف أو أكثر في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت) توفير تغطية للمزايا الصحية الأساسية ، نظرًا لوجودها قواعد مختلفة للامتثال لـ ACA حسب حجم العمل. ولكن إذا كانت خطة المجموعة الكبيرة (بتاريخ ساري المفعول في كانون الثاني (يناير) 2014 أو ما بعده) تغطي منفعة صحية أساسية ، فلا يمكن أن يكون هناك أي حد أقصى لمدى الحياة أو الحد الأقصى السنوي للمبلغ بالدولار الذي ستدفعه الخطة مقابل هذه الميزة.

تعتبر جميع الخطط التي يرعاها صاحب العمل الحد الأدنى من التغطية الأساسية. توفر معظم الخطط التي يرعاها صاحب العمل الحد الأدنى من القيمة وتغطي معظم الفوائد الصحية الأساسية.

ومع ذلك ، من الممكن أن يكون لديك خطة برعاية صاحب العمل والتي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية ولكنها لا توفر الحد الأدنى من القيمة و / أو لا تغطي بعض الفوائد الصحية الأساسية.

الحد الأدنى للقيمة

بالنسبة للخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل لتوفير الحد الأدنى من القيمة ، يجب أن تدفع ما لا يقل عن 60٪ من إجمالي التكاليف المغطاة بموجب الخطة ، ويجب أن توفر "تغطية كبيرة" لرعاية المرضى الداخليين وخدمات الأطباء .10

شروط ACA

بموجب شروط ACA بموجب القسم 36B (c) (2) (C) (ii) ، ستوفر الخطة الحد الأدنى للقيمة طالما أنها دفعت ما لا يقل عن 60 ٪ من إجمالي التكاليف المغطاة دون أي متطلبات أخرى. مخاوف من أن بعض أصحاب العمل الكبار كانوا يقدمون خططًا "ضئيلة" لا تغطي الكثير ولكنها لا تزال تناسب تعريف توفير الحد الأدنى من القيمة .12

لذلك ، في نوفمبر 2014 ، نشرت مصلحة الضرائب الأمريكية الإشعار 2014-69 ، والذي أضاف مطلبًا بأن الخطة التي يرعاها صاحب العمل يجب أن تتضمن تغطية لخدمات الطبيب ورعاية المرضى الداخليين من أجل توفير الحد الأدنى من القيمة .13

سوق المجموعة الصغيرة

توفر جميع الخطط الصحية (التي تسري بتاريخ يناير 2014 أو ما بعده) التي يتم بيعها في سوق المجموعات الصغيرة الحد الأدنى من القيمة حيث يجب أن تتضمن الفوائد الصحية الأساسية (تعتبر كل من رعاية المرضى الداخليين والخارجيين فوائد صحية أساسية) وبما أن خطط المجموعات الصغيرة يجب أن تحتوي على قيم اكتوارية لا تقل عن 60٪ تقريبًا.

سوق المجموعة الكبيرة

في سوق المجموعات الكبيرة ، يمكن لأصحاب العمل استخدام حاسبة الحد الأدنى للقيمة التي طورتها HHS للتأكد من أن التغطية التي يقدمونها توفر فعليًا الحد الأدنى من القيمة.

ضربات الجزاء

لماذا كل هذا مهم؟ إنه أمر مهم لأصحاب العمل الكبار لأنه ، من أجل تجنب عقوبة تفويض صاحب العمل من ACA ، يجب أن يقدموا تغطية ميسورة التكلفة وتوفر الحد الأدنى من القيمة. الحد الأدنى للقيمة ، فهم ليسوا مؤهلين للحصول على إعانات أقساط في بورصة التأمين الصحي .16 لكن من المهم فهم خلل الأسرة من حيث كيفية تحديد القدرة على تحمل التكاليف.

بالنسبة لأصحاب العمل الكبار ، هناك نوعان مختلفان من عقوبات صاحب العمل .17 تنطبق العقوبة الأولى على أصحاب العمل الكبار الذين لا يقدمون على الأقل نوعًا من التغطية الصحية لما لا يقل عن 95٪ من موظفيهم بدوام كامل ، وواحدة على الأقل من هؤلاء ينتهي الأمر بالموظفين المتفرغين بشراء خطة في الصرف والتأهل للحصول على إعانة متميزة.

تنطبق العقوبة الأخرى إذا كان صاحب العمل يقدم تغطية ولكنها ليست ميسورة التكلفة و / أو لا يوفر الحد الأدنى من القيمة ، وينتهي الأمر بموظف واحد على الأقل بدوام كامل بالحصول على إعانة متميزة في التبادل. تتم فهرسة مبالغ عقوبة تفويض صاحب العمل ، لذا فقد زادت كل عام.

الحد الأدنى من القيمة والتغطية الخاصة بك

إذا حصلت على تغطيتك الصحية من خلال صاحب العمل ، فمن المحتمل أن توفر الحد الأدنى من القيمة. وإذا كان صاحب العمل الخاص بك يقدم تغطية ولكنك اخترت عدم المشاركة في الخطة ، فلا تزال هناك احتمالات جيدة بأن تقدم الخطة التي يقدمها صاحب العمل الحد الأدنى من القيمة.

توفر خطط المجموعات الصغيرة (ما لم يكن أجدادهم أو جدتهم ، والتي أصبحت نادرة بشكل متزايد) جميعها الحد الأدنى من القيمة نظرًا للطريقة التي يجب تصميمها بها لتتوافق مع قانون الرعاية بأسعار معقولة.

يميل أصحاب العمل الكبار إلى تجنب عقوبة تفويض صاحب العمل ، وعادة ما يقدمون تغطية قوية إلى حد ما في محاولة لإنشاء حزمة مزايا تنافسية.

يمكنك مراجعة صاحب العمل لتحديد ما إذا كانت الخطة الصحية التي يقدمونها لك توفر الحد الأدنى من القيمة. إذا اتضح أنه ليس كذلك ، فلديك خيار رفضه والتقدم بطلب للحصول على تغطية في بورصة التأمين الصحي في ولايتك ، ويمكنك الحصول على إعانات أقساط (وإعانات لتقاسم التكاليف) إذا كان دخلك يجعلك مؤهلاً لذلك. 19

للتوضيح ، يمكنك رفض خطة صاحب العمل والتسجيل في خطة من خلال التبادل بغض النظر عما إذا كانت خطة صاحب العمل توفر الحد الأدنى من القيمة. ولكن إذا كانت خطة صاحب العمل توفر الحد الأدنى من القيمة وتعتبر ميسورة التكلفة ، فلن تكون مؤهلاً للحصول على إعانات في الصرف ، بغض النظر عن دخلك).