ما تحتاج لمعرفته حول التأمين على العملات المعدنية

لماذا قد تظل مدينًا لك حتى بعد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بالرعاية الصحية

يعد التأمين المشترك نوعًا من المشاركة في التكاليف حيث يدفع المريض نسبة مئوية من الفاتورة الطبية وتدفع شركة التأمين الخاصة به نسبة مئوية.

ما هو التأمين على العملات المعدنية؟

تتطلب معظم سياسات التأمين الصحي أن يدفع المريض نسبة مئوية من تكلفة الخدمات ذات الصلة بالصحة المغطاة بعد الوفاء بالخصم السنوي. هذا هو التأمين المشترك. غالبًا ما يصل التأمين المشترك إلى حوالي 20٪ إلى 30٪ مما توافق عليه الخطة الصحية. ستقوم خطة الرعاية الصحية بعد ذلك بدفع النسبة المتبقية من 70٪ إلى 80٪. عادةً ما يتم تطبيق نسبة التأمين المشترك بالإضافة إلى المبلغ المقتطع ، والذي يجب دفعه قبل أن تدفع شركة التأمين أي شيء من نهايتها. فقط بعد دفع المبلغ المقتطع بالكامل ، ستشارك تكلفة رعايتك مع خطتك الصحية من خلال دفع التأمين المشترك (لا ينطبق هذا على الخدمات التي يتم تغطيتها بالكامل دون خصم ، بما في ذلك رعاية وقائية معينة للخدمات التي يغطيها مثل زيارات الطبيب على العديد من الخطط بدلاً من التأمين المشترك)

الحد الأقصى من الجيب

يتم تطبيق التأمين المشترك على المرضى من جيبهم السنوي كحد أقصى. يعتبر الحد الأقصى السنوي من الجيب هو أقصى ما يمكن لشركة التأمين الصحي أن تطلب من المريض دفعه في تقاسم التكاليف (للخصم ، والتكاليف المشتركة ، والتأمين المشترك) خلال العام.

بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، فإن جميع الخطط التي لم يتم توفيرها للأجداد أو الجدّة مقيدة بحدود الحد الأقصى المحددة اتحاديًا من الجيب والقابلة للتطبيق على العلاج داخل الشبكة للفوائد الصحية الأساسية ، على الرغم من أن الخطط غالبًا ما تضع حدًا أقصى من الجيب أقل من الحد الأقصى الفيدرالي (بالنسبة للخطط الصحية لعام 2020 ، يبلغ الحد الأقصى 8150 دولارًا للفرد و 16300 دولارًا للعائلة).

بمجرد أن تضيف الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك المدفوع لسنة معينة ما يصل إلى الحد الأقصى من الجيب ، يتم الانتهاء من متطلبات مشاركة التكاليف للمرضى لتلك السنة المعينة. بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب ، تتحمل الخطة الصحية بعد ذلك جميع تكاليف الرعاية المغطاة داخل الشبكة للفترة المتبقية من العام ، مما يعني أن نسبة التأمين المشترك للمريض تنخفض إلى 0٪.

فيما يلي مثال على كيفية عمل التأمين المشترك:

لدى Shawn خطة صحية بخصم سنوي قدره 1500 دولار أمريكي وتأمين مشترك بنسبة 20٪ بحد أقصى 3000 دولار أمريكي. في فبراير ، يحتاج شون إلى غرز في إصبعه والمبلغ المعتمد بناءً على الأسعار التفاوضية لشبكة سياسته هو 2400 دولار. يتعين على Shawn أن يدفع أول 1500 دولار (مبلغ قابل للخصم) ثم يدفع 20٪ من الفاتورة المتبقية البالغة 900 دولار ، والتي تصل إلى 180 دولارًا. هذا يعني أنه سيدفع ما مجموعه 1680 دولارًا للغرز ، وستدفع بوليصة التأمين الخاصة به 720 دولارًا.

ثم في يوليو ، انتهى المطاف بشون بحاجة إلى جراحة في الركبة وتبلغ تكلفة التفاوض على الشبكة 16000 دولار. لقد التقى شون بالفعل بالخصم الخاص به لهذا العام ، لذلك عليه فقط دفع التأمين المشترك. عشرون بالمائة من 16000 دولار هي 3200 دولار ، لكن شون ليس مضطرًا لدفع كل ذلك لأن خطته بها حد أقصى قدره 3000 دولار لهذا العام. لقد دفع بالفعل 1680 دولارًا مقابل الغرز ، لذلك عليه فقط دفع 1320 دولارًا إضافيًا مقابل جراحة الركبة (الفرق بين 3000 دولار و 1680 دولارًا دفعه بالفعل). بعد ذلك ، سيبدأ تأمينه في تغطية 100٪ من المطالبات الموافق عليها لبقية العام. لذلك بالنسبة لجراحة الركبة ، يدفع شون 1،320 دولارًا ويدفع تأمينه 14،680 دولارًا.

حساب Coinsurance التأمين الصحي الخاص بك

المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة مبالغ ثابتة من المال. وبالتالي ، ليس من الصعب للغاية معرفة المبلغ المستحق. ستكلف الدفعة المشتركة البالغة 50 دولارًا أمريكيًا للوصفة الطبية 50 دولارًا أمريكيًا بغض النظر عن تكلفة الأدوية (تقسم معظم الخطط الصحية الأدوية إلى مستويات مختلفة ، مع وجود أدوية أعلى تكلفة لها اشتراكات أعلى ، وغالبًا ما يتم تغطية الأدوية الأعلى تكلفة بالتأمين المشترك بدلاً من الدفع المشترك ).

لكن حساب مبلغ التأمين المشترك للتأمين الصحي أكثر تعقيدًا بعض الشيء ، حيث أن التأمين المشترك هو نسبة مئوية من التكلفة الإجمالية للخدمة ، وليس مبلغًا محددًا. وبالتالي ، سيختلف التأمين المشترك مع كل خدمة فردية يتم تلقيها. إذا كانت خدمة الرعاية الصحية المتلقاة رخيصة نسبيًا ، فسيكون مبلغ التأمين المشترك صغيرًا نسبيًا أيضًا. ومع ذلك ، إذا كانت خدمة الرعاية الصحية التي تم تلقيها باهظة الثمن ، فسيكون التأمين المشترك باهظ الثمن أيضًا.

ولكن كما هو مذكور في المثال أعلاه ، فإن الحد الأقصى من الجيب في الخطة هو العامل المحدد. إذا كانت وثيقتك تتضمن تأمينًا مشتركًا بنسبة 20 ٪ ، فهذا لا يعني أنك تدفع 20 ٪ من جميع تكاليفك خلال العام بمجرد أن يصل إنفاقك إلى الحد الأقصى من الجيب للسنة ، فلن تضطر إلى الدفع أكثر (طالما عندما تظل في الشبكة وتمتثل لأشياء مثل متطلبات التفويض المسبق) .2

التأمين المشترك لـ Medicare Part B: استثناء لقاعدة الحد الأقصى من الجيب

طبّق قانون الرعاية الميسرة القواعد التي تحد من الإنفاق الشخصي الأقصى على جميع الخطط الصحية غير المقيدة (وسمحت اللوائح اللاحقة بخطط الجدّة أن تظل سارية المفعول ؛ لا تخضع خطط الجدات لقيود القانون على الحدود القصوى من الجيب أيضًا ) .3

لكن ميديكير لا تخضع لقواعد ACA للحدود من الجيب. ولا يحتوي برنامج Medicare الأصلي بمفرده (بدون خطة Medigap أو خطة تكميلية برعاية صاحب العمل أو تغطية إضافية من Medicaid) على أي سقف للتكاليف التي تدفع من الجيب.

يحتوي الجزء ب من برنامج Medicare على خصم صغير ثم تأمين مشترك بنسبة 20٪ بدون حد لمدى ارتفاع الفاتورة. يغطي الجزء B رعاية المرضى الخارجيين ، ولكن هذا يشمل بعض الخدمات المستمرة عالية التكلفة مثل غسيل الكلى .4 يتمتع معظم المستفيدين من برنامج Medicare بتغطية تكميلية (أو برنامج Medicare Advantage ، الذي له حد أقصى للتكاليف من الجيب). ولكن بدون تغطية تكميلية ، يمكن أن يضيف التأمين المشترك مبلغًا كبيرًا في تكاليف الجيب

يحتوي الجزء أ من برنامج Medicare على خصم لكل فترة استحقاق تغطي 60 يومًا في المستشفى ، ولكن بعد ذلك يجب على المريض أن يبدأ في دفع جزء من الفاتورة ولا يوجد حد أقصى لمدى ارتفاع تكاليف المريض من الجيب (بالمصادفة) ، يشير برنامج Medicare إلى تكلفة المستشفى اليومية للمريض على أنها "تأمين مشترك" ولكنها مبلغ ثابت أشبه بالدفع المشترك أكثر من كونه نسبة مئوية من إجمالي الفاتورة). كما هو الحال مع الجزء ب ، يمكن أن تصبح الرسوم من الجيب غير قابلة للإدارة في حالة الإقامة الطويلة في المستشفى ، ما لم يكن لدى المريض تغطية تكميلية بالإضافة إلى Medicare.

تعرف على كيفية حساب التأمين المشترك للتأمين الصحي الخاص بك.