عندما ترفض شركات التأمين مطالبات قسم الطوارئ للرعاية غير الطارئة

رفض التغطية لزيارة غرفة الطوارئ

إذا كنت قد قطعت للتو إصبعك في منشار طاولة ، فمن الواضح تمامًا أن غرفة الطوارئ يجب أن تكون محطتك التالية. لكن ليست كل حالات الطوارئ بهذا الوضوح.

غرف الطوارئ هي أغلى الأماكن لتلقي العلاج الطبي ، لذلك في الحالات غير الطارئة ، تريد شركات التأمين من أعضائها استخدام أماكن أخرى منخفضة التكلفة ، بما في ذلك مراكز الرعاية العاجلة أو مكتب مقدم الرعاية الأولية. عندما يستخدم المرضى مرافق غير مخصصة للطوارئ ، يكون ذلك أقل تكلفة بالنسبة لشركة التأمين ، وهذا يترجم إلى انخفاض تكلفة الرعاية الصحية الإجمالية وانخفاض أقساط التأمين للجميع. ولكن في حالة وجود موقف يهدد الحياة أو أحد الأطراف ، فمن المحتمل أن تكون غرفة الطوارئ هي المكان الوحيد المجهز بشكل صحيح للتعامل مع مواقف معينة.

ويكمن اللغز في أن معظم الأشخاص غير مدربين على طب الطوارئ ، لذلك إذا كان لديك شك بشأن خطورة حالة طبية ، فإن الخطأ في جانب الحذر (أي الذهاب إلى غرفة الطوارئ) يبدو عمومًا وكأنه الحل الأكثر حكمة.

نشيد يخلق الجدل مع قواعد ER الجديدة

بالنسبة للجزء الأكبر ، تدفع شركات التأمين مقابل تلك الرحلات إلى غرفة الطوارئ. لكن Anthem تسبب في جدل مع القواعد الجديدة في ست ولايات (جورجيا ، إنديانا ، ميسوري ، أوهايو ، نيو هامبشاير ، وكنتاكي) التي تحول تكلفة زيارات غرفة الطوارئ إلى المريض إذا حددت مراجعة المطالبة أن الوضع لم يكن طارئًا. بعد كل ذلك.

ذهبت مريضة وصفتها Vox إلى غرفة الطوارئ في كنتاكي تعاني من آلام في البطن وحمى موهنة. وقد نصحتها والدتها ، وهي ممرضة سابقة ، بالذهاب إلى غرفة الطوارئ ، حيث كانت أعراضها مرتبطة بالتهاب الزائدة الدودية ، وهو ما يعتبر طبيًا. حالة طوارئ. ولكن اتضح أن لديها أكياس مبيض بدلاً من ذلك ، وهو أمر لم يتم تحديده إلا بعد توفير الرعاية الطبية في غرفة الطوارئ.

ثم أرسل لها Anthem فاتورة بأكثر من 12000 دولار ، قائلة إن مطالبتها قد تم رفضها لأنها استخدمت غرفة الطوارئ للرعاية غير الطارئة. استأنفت المريضة ، مشيرة إلى أنه ليس لديها أي وسيلة لمعرفة أن ألمها لم يكن حالة طارئة حتى قام أطباء الطوارئ بتشخيصها. في النهاية ، بعد الاستئناف الثاني (وبعد أن ناقشت المريضة قصتها مع Vox) ، دفعت Anthem الفاتورة.

غالبًا ما تسبب فواتير ER الصداع

أنتجت قواعد Anthem الجديدة الكثير من العناوين الرئيسية ، لكن الفواتير الطبية المفاجئة التي نتجت عن رحلة إلى غرفة الطوارئ ليست جديدة.

لدى بعض الولايات قواعد مماثلة للمسجلين في برنامج Medicaid ، مع وجود اشتراكات أعلى للاستخدام غير الطارئ لغرفة الطوارئ (على الرغم من الالتزام بقواعد Medicaid ، لا تزال الاشتراكات رمزية عند مقارنتها بتكلفة الرعاية المقدمة في ER)

والأشخاص الذين يجدون أنفسهم عن غير قصد في غرفة طوارئ خارج شبكة خطة التأمين الخاصة بهم يمكن أن ينتهي بهم الأمر بفواتير طبية كبيرة ، على الرغم من حقيقة أن ACA تتطلب خططًا صحية غير مأهولة لتغطية رعاية الطوارئ خارج الشبكة كما لو كانت داخل- الشبكة 3

خضعت هذه الادعاءات للتدقيق منذ فترة طويلة ، مع قيام شركات التأمين بفحص مزدوج للتأكد من أن الرعاية كانت في الواقع حالة طارئة قبل دفع فواتير ER خارج الشبكة. وحتى إذا دفعت شركة التأمين المطالبة كما لو كانت داخل الشبكة ، فإن ER خارج الشبكة غير ملزم بقبول مدفوعات شركة التأمين كدفعة كاملة ، نظرًا لأن ER ليس لديه عقد مع شركة التأمين ، ويمكنه تحقيق التوازن فاتورة المريض بالجزء المتبقي من الفاتورة بعد دفع شركة التأمين .4 إذا كانت منشأة داخل الشبكة ، فسيتعين على ER شطب جزء من الفاتورة ، بموجب شروط العقد مع شركة التأمين. لكن لا يوجد مثل هذا المطلب لمنشآت خارج الشبكة ما لم تتدخل الدولة بقواعدها الخاصة

تجعل طبيعة الرعاية الطارئة من الصعب على المرضى القفز من خلال أطواق التأمين التي قد تكون واضحة إلى حد ما لولا ذلك. في الحالات غير الطارئة ، يتصل الأشخاص بشكل روتيني بشركة التأمين الخاصة بهم للاستفسار عن الإذن المسبق أو مراجعة الخط الساخن لطبيب الرعاية الأولية أو الممرضة لمعرفة الرعاية الموصى بها. ولكن في حالة الطوارئ أو ما يبدو أنه حالة طارئة ، من وجهة نظر المريض ، قد يتم التغاضي عن هذه الأشياء.

وبالنسبة للجزء الأكبر ، هذه هي الطريقة التي من المفترض أن تكون عليها. إذا كان زوجك يعاني من سكتة دماغية ، فلا داعي للقلق بشأن الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك ، فمن المفترض أن تتصل برقم 911 أو تصل إلى غرفة الطوارئ في أسرع وقت ممكن.

ولكن عندما يسمع المستهلكون قصصًا عن شركات التأمين التي ترفض فواتير ER لأن شركة التأمين اعتبرت الوضع لاحقًا غير طارئ ، فهذا أمر مثير للقلق لأسباب مفهومة. أشارت المريضة في مقالة Vox إلى أنه بعد تجربتها مع فاتورة غرفة الطوارئ الخاصة بها ورفض مطالبة Anthem ، ستذهب في المستقبل إلى الرعاية الأولية ، وسيتعين عليها إجبارها على ركوب سيارة إسعاف للذهاب إلى غرفة الطوارئ. "1

افهم سياستك قبل أن تصبح حالة طارئة

كلما زادت معرفتك بكيفية عمل خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، كلما كنت مستعدًا بشكل أفضل للمواقف التي ينتهي بك الأمر فيها إلى استخدام تغطيتك. لذا ، فإن الخطوة الأولى هي قراءة وفهم سياستك بعناية. يميل الناس إلى وضعه في درج ونسيانه حتى يحتاجوا إلى استخدامه ، ولكن لا يوجد وقت لذلك في حالة الطوارئ. لذلك ، في الوقت الذي لا تواجه فيه حاجة ماسة للرعاية الصحية ، اجلس مع سياستك وتأكد من أنك تفهم:

• التكاليف القابلة للخصم والتكاليف من الجيب في خطتك ، وأي دفع مشترك ينطبق على زيارات الطوارئ 6 (لاحظ أن بعض السياسات سوف تتنازل عن المشاركة إذا انتهى بك الأمر إلى دخول المستشفى عبر ER ، وستنطبق الرسوم بدلاً من ذلك على هذه هي الأشياء التي تريد فهمها مسبقًا ، لذا اتصل بشركة التأمين واسأل أسئلة إذا لم تكن متأكدًا من كيفية عمل خطتك).

• ما إذا كانت خطتك تغطي الرعاية خارج الشبكة ، وإذا كان الأمر كذلك ، فهل هناك حد أقصى لتكاليف الرعاية خارج الشبكة أم لا. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان هناك أكثر من ER في منطقتك ، فستحتاج إلى تحديد أي منها موجود في شبكة خطتك وأيها ليس كذلك ، نظرًا لأن هذا ليس نوع الشيء الذي تريد القلق بشأنه في حالة الطوارئ.

• ما إذا كانت خطتك تحتوي على قاعدة من شأنها أن تؤدي إلى رفض مطالبة للاستخدام غير الطارئ للطوارئ. إذا كان الأمر كذلك ، فتعرف على تعريف شركة التأمين الخاصة بك للطوارئ مقابل عدم الطوارئ. إذا كانت الإرشادات لا تبدو واضحة ، فاتصل بشركة التأمين الخاصة بك لمناقشة هذا الأمر معهم ، حتى تتمكن من فهم ما هو متوقع منك من حيث نوع المنشأة التي يجب أن تستخدمها في مواقف مختلفة (حدد Anthem الإرشادات في خطاب أرسلوه للأعضاء في عام 2017 ، عندما دخلت قواعدهم الجديدة حيز التنفيذ في عدة ولايات)

• ما هي متطلبات شركة التأمين الخاصة بك من حيث الإذن المسبق للإجراءات الطبية اللاحقة التي تنبع من زيارة غرفة الطوارئ.

ماذا يجب أن تفعل إذا حصلت على فاتورة ER غير متوقعة؟

إذا حصلت على فاتورة أكبر من المتوقع بعد زيارة غرفة الطوارئ ، فتواصل مع شركة التأمين الخاصة بك وتأكد من أنك تفهم كل شيء عن الفاتورة. هل هي فاتورة رصيد من ER خارج الشبكة؟ أم أنه رفض مطالبة لأن شركة التأمين الخاصة بك اعتبرت وضعك غير طارئ؟ تميل الحالة الأولى إلى أن تكون أكثر شيوعًا ، ولكنها أيضًا ، للأسف ، حالة يكون فيها المريض أقل قدرة على اللجوء.

إذا تلقيت فاتورة رصيد من ER خارج الشبكة (على سبيل المثال ، دفعت شركة التأمين الخاصة بك جزءًا من المطالبة ، لكن ER يقوم بفواتير لك مقابل الباقي ، ولا يشطب أيًا من الرسوم لأنهم ليس لديك عقد مع شركة التأمين الخاصة بك) ، هناك بعض الأشياء التي تريد القيام بها:

• تحقق مع قسم التأمين في ولايتك لمعرفة ما إذا كانت هناك قوانين أو لوائح لحماية المستهلك في ولايتك تتناول فواتير الرصيد في حالات الطوارئ. لا توجد لوائح فيدرالية تمنع فواتير الرصيد من مقدمي الخدمة خارج الشبكة ، لكن بعض الولايات عالجت المشكلة

• إذا لم يكن هناك شيء يمكن لولايتك أن تفعله ، فتواصل مع ER خارج الشبكة مباشرةً ومعرفة ما إذا كانوا سيتفاوضون معك. قد يكونون على استعداد لقبول مبلغ أصغر كدفعة كاملة.

إذا تلقيت إشعارًا برفض مطالبتك لأن شركة التأمين الخاصة بك قررت أن وضعك لم يكن حالة طارئة (وتعتقد أنها كانت بالفعل حالة طارئة أو على الأقل حالة واحدة قد يفكر فيها شخص حكيم في ذلك حالة طارئة) ، لديك فسحة أكبر فيما يتعلق بعملية الاستئناف:

• إذا لم يتم إنشاء خطتك ، فإن ACA تضمن لك الحق في إجراء استئناف داخلي ، وإذا استمرت شركة التأمين في رفض مطالبتك ، فيمكنك أيضًا الوصول إلى مراجعة خارجية من قبل طرف ثالث مستقل.

• يمكنك البدء ببدء عملية الاستئناف الداخلية مع شركة التأمين الخاصة بك ، وكذلك من خلال التواصل مع قسم التأمين في ولايتك لمعرفة ما إذا كان لديهم أي إرشادات لك.

• تتبع ما يحدث أثناء عملية الاستئناف ، بما في ذلك أسماء الأشخاص الذين تتحدث معهم وأي اتصالات تتلقاها من شركة التأمين الخاصة بك. ستحتاج أيضًا إلى إبقاء المستشفى على اطلاع ، حيث قد يحتاجون إلى تقديم معلومات إضافية إلى شركة التأمين لإثبات أن وضعك يستدعي رحلة إلى غرفة الطوارئ.

• إذا لم تنجح الالتماسات الداخلية والخارجية ، فستحتاج إلى معالجة الموقف مع المستشفى. قد يكونون على استعداد لتخفيض فاتورتهم أو إعداد خطة دفع يمكن إدارتها.

الجدل حول مشاريع قوانين الطوارئ المفاجئة

قوبلت أخبار إرشادات ER الجديدة الخاصة بـ Anthem في جورجيا وإنديانا وميسوري وكنتاكي في عام 2017 ، ثم في أوهايو ونيو هامبشاير في عام 2018 ، باحتجاج من المرضى ودعاة المستهلك. تراجعت الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ من خلال مقطع فيديو تم إنشاؤه لتسليط الضوء على العيوب في النظام الذي يكلف المرضى بشكل أساسي بفهم ما هو وما هو ليس حالة طارئة ، عندما لا يمكن تقييم بعض المواقف ببساطة دون إجراء اختبارات.

وأشار تحليل من شبكة JAMA إلى أنه إذا تم تبني سياسة Anthem من قبل جميع شركات التأمين التجارية ، فمن المحتمل أن يتم رفض المطالبات لواحدة من كل ست زيارات لغرف الطوارئ .10

قال Anthem أن نهجهم يعتمد على اللغة التي كانت موجودة بالفعل في عقودهم وأن معيار "الشخص العادي الحكيم" تم استخدامه دائمًا ولكن يتم تطبيقه الآن (على سبيل المثال ، إذا كان "الشخص العادي الحكيم" يعتبر ذلك حالة طارئة ، فهذا يعني أنه 11 لكن من الواضح أن هذه خطوة مثيرة للجدل. يشعر المرضى ومقدمو الخدمات الطبية والمدافعون عن المستهلك بالقلق من أن هذه الممارسة يمكن أن تنتشر إلى المزيد من شركات التأمين ، مما يترك المرضى في حالة من التردد (في وقت غير مناسب للغاية) بشأن ما إذا كانوا سيطلبون الرعاية في غرفة الطوارئ ، مما يؤدي إلى نتائج صحية أسوأ. لكن Anthem ، وربما شركات التأمين الأخرى التي ستتبعها ، تركز على كبح تكلفة مهمة الرعاية الصحية التي يتفق الجميع تقريبًا على أنها ضرورية ، لكن القليل يتفقون على كيفية إنجازها.

وعلى الرغم من أن رفض المطالبات للاستخدام غير الطارئ المحدد بأثر رجعي لـ ER يولد الارتباك والقلق ، فإن قضية الفواتير الطبية المفاجئة بعد زيارة غرفة الطوارئ كانت مشكلة مستمرة تسبق سياسة Anthem الجديدة. تعمل الدول الفردية على معالجة هذه القضية في بعض الحالات ، لكنها لا تزال مشكلة في العديد من مناطق البلاد

على الرغم من أن الحلول تبدو واضحة عند النظر إليها من منظور المريض أو المدافع عن المستهلك ، إلا أنه من الصعب إشراك جميع أصحاب المصلحة. في الوقت الحالي ، يحتاج المستهلكون إلى فهم قدر المستطاع حول كيفية عمل تغطيتهم وما هي حقوق الاستئناف الخاصة بهم إذا وجدوا أنفسهم مع فاتورة غير متوقعة بعد زيارة غرفة الطوارئ.