لماذا لا يدفع التأمين الصحي الخاص بك مقابل رعايتك الصحية

فهم الأسباب الكامنة وراء رفض مطالبات التأمين الصحي

عندما يوصي طبيبك باختبار أو دواء أو إجراء ولن يدفع تأمينك الصحي ثمنه ، فقد يكون الأمر مخيفًا. إذا كان هناك اختبار بديل أو دواء أو إجراء من شأنه أن يفي بالغرض وستغطيه خطتك الصحية ، فإن هذا الموقف هو مجرد مصدر إزعاج مزعج. ولكن ، إذا كان الاختبار أو الدواء أو الإجراء هو الشيء الوحيد الذي سينجح ، فقد يكون الموقف مهددًا للحياة.

عندما يحدث لك هذا الادعاء أو الرفض المسبق ، فمن الشائع أن تكون غاضبًا وترغب في محاربة الإنكار. ومع ذلك ، قبل أن تنفق طاقتك في هذه المعركة ، تأكد أولاً من أنك تعرف بالضبط ما حدث ولماذا لن تدفع خطتك الصحية.

أثناء التحقيق في سبب رفض المطالبة أو رفض طلب التفويض المسبق الخاص بك ، ستكتسب نظرة ثاقبة حول معايير العلاج لمشكلتك الطبية الخاصة ، وكذلك كيف تفكر شركة التأمين الصحي الخاصة بك. ستكون محاربًا أكثر كفاءة إذا أصبح القتال مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك ضروريًا.

أسباب عدم دفع التأمين الصحي الخاص بك مقابل الرعاية التي يقول طبيبك أنك بحاجة إليها

1. ما تحتاجه ليس فائدة مغطاة لخطة صحتك.

عندما ترفض خطتك الصحية مطالبتك أو ترفض طلب التفويض المسبق الخاص بك لهذا السبب ، فإنها تقول أساسًا أن وثيقتك لا تغطي هذا الاختبار أو العلاج أو الدواء بغض النظر عن الظروف.

يجب أن تعرف شركة التأمين الخاصة بك بالضبط الفوائد التي توفرها وثيقتك وما لا يتم تغطيته ، ولكن في بعض الأحيان تكون شركة التأمين الخاصة بك على خطأ. تحقق من سياستك بعناية. إذا كان تأمينك الصحي من خلال وظيفتك ، فتحقق من مكتب مزايا الموظفين لمعرفة ما إذا كان لديك بالفعل تغطية للخدمة التي يقول التأمين الصحي الخاص بك أنها غير مغطاة.

في الولايات المتحدة ، يجب أن تغطي الخطط الصحية الفردية والمجموعة الصغيرة ذات التواريخ الفعالة لشهر يناير 2014 أو في وقت لاحق الفوائد الصحية الأساسية لقانون الرعاية الميسورة التكلفة ، ولكن الخطط القائمة على صاحب العمل لمجموعة كبيرة وخطط الجد / الجد لا يجب أن توفر هذه التغطية نفسها. [في معظم الولايات ، تعني عبارة "مجموعة صغيرة" صاحب عمل يصل عدد العاملين فيه إلى 50 موظفًا. ولكن في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت ، تعتبر المجموعات التي تضم ما يصل إلى 100 موظف مجموعات صغيرة ، مما يعني أن خططهم الصحية تغطي الفوائد الصحية الأساسية ما لم يكونوا جديين.] 1

إذا كنت تشعر أنك محروم من مزايا التغطية التي تقول سياستك أن لديك بالفعل ، فاتبع إجراءات الاستئناف التي يحددها كتيب خطتك الصحية. أيضًا ، اطلب المساعدة من مكتب مزايا الموظفين الخاص بك إذا كانت تغطيتك قائمة على الوظيفة ، أو مفوض التأمين بالولايات (كن على دراية بأنه إذا كانت خطتك عبارة عن خطة مؤمنة ذاتيًا برعاية صاحب العمل ، فلن يتمكن مفوض التأمين من مساعدتك أنت ، حيث لا يتم تنظيم خطط التأمين الذاتي على مستوى الدولة).

2. لقد حصلت على الرعاية من مزود خارج الشبكة عندما تكون تغطية خطتك الصحية مقصورة على مقدمي الخدمة داخل الشبكة.

إذا كان لديك HMO أو EPO ، مع استثناءات قليلة جدًا ، فإن تغطيتك تقتصر على موفري الشبكة الذين تتعاقد معهم خطتك الصحية. لن يدفع تأمينك الصحي إذا كنت تستخدم مزودًا خارج الشبكة.

إذا كنت تطلب تفويضًا مسبقًا وتم رفض طلب التفويض المسبق الخاص بك بسبب مقدم الخدمة الذي اخترته ، فيمكنك ببساطة إعادة إرسال الطلب باستخدام موفر داخل الشبكة بدلاً من مزود خارج الشبكة.

ومع ذلك ، إذا كنت قد حصلت بالفعل على الرعاية ولم تدفع خطتك الصحية مطالبتك لأنك خرجت من الشبكة ، فستواجه معركة أكثر صعوبة بين يديك. قد تكون ناجحًا إذا تمكنت من إظهار أنه لا يوجد مزودون داخل الشبكة قادرين على توفير تلك الخدمة المعينة ، لذلك كان عليك الخروج من الشبكة. قد تنجح أيضًا إذا تمكنت من إثبات أنها كانت حالة طارئة وذهبت إلى أقرب مزود قادر على تقديم الرعاية التي تحتاجها.

3. لا تعتقد خطتك الصحية أن الاختبار أو العلاج أو العقار ضروري طبيًا.

إذا تلقت مطالبتك أو طلب التفويض المسبق رفضًا لضرورة طبية ، فيبدو كما لو أن تأمينك الصحي لن يدفع لأنه يعتقد أنك لا تحتاج حقًا إلى الرعاية التي أوصى بها طبيبك. قد يكون هذا ما تقوله خطتك الصحية بالفعل ، لكنه قد لا يكون كذلك.

هناك بعض الأسباب لرفض الضرورة الطبية التي لا تعني حقًا أن خطتك الصحية تعتقد أن الرعاية غير ضرورية. من أجل معرفة بالضبط ما يعنيه إنكار الضرورة الطبية ، عليك القيام ببعض البحث. والخبر السار هو أن هذا الحفر قد يوضح لك الطريق إلى الحصول على الموافقة على طلب التفويض المسبق ، أو دفع مطالبتك ، إذا قمت بتعديل نهجك قليلاً.

إذا تلقيت مطالبة أو تصريحًا مسبقًا بناءً على ضرورة طبية ، فهذا سيناريو يمكنك فيه ويجب عليك طلب مساعدة طبيبك. لقد أوصى طبيبك بالخدمة لسبب ما ، وسيكون بمقدوره توصيل هذا السبب إلى شركة التأمين الخاصة بك. في بعض الحالات ، قد توافق شركة التأمين بعد ذلك على الإجراء ، أو قد تعمل مع طبيبك للموافقة على نهج آخر يعتبره كل من شركة التأمين والطبيب ضروريًا من الناحية الطبية.

بالنسبة للخطط الصحية غير المعترف بها ، يضمن قانون الرعاية الميسرة للمستهلكين الحق في عملية استئناف داخلية وخارجية .2 لذلك إذا تم رفض مطالبتك أو الإذن المسبق ، فلا تستسلم! يمكنك أنت وطبيبك العمل معًا للتنقل في عملية الاستئناف ، وقد تجد أن الإجراء الخاص بك قد تمت الموافقة عليه أو تم التوصل إلى ترتيب بديل يسمح لك بالحصول على تغطية للرعاية المناسبة لحالتك.

4. لا تتعرف عليك خطتك الصحية كعضو مستفيد ، وأي اختلالات أخرى.

هذا النوع من السيناريوهات أكثر شيوعًا مما قد يتخيله معظم الناس. في نظام الرعاية الصحية المعقد اليوم ، يجب أن تتدفق المعلومات حول تغطيتك بشكل صحيح من صاحب العمل أو وسيط التأمين أو تبادل التأمين الصحي إلى خطتك الصحية. إذا كان هناك خلل أو تأخير في أي مكان على طول الطريق ، فقد يبدو كما لو أنك لا تملك تأمينًا صحيًا على الرغم من أنك تفعل ذلك بالفعل.

على نفس المنوال ، من الشائع لشركات التأمين الصحي الاستعانة بمصادر خارجية لشركة إدارة طبية لاتخاذ القرار بشأن ما إذا كان سيتم تغطية الاختبار أو العلاج أو الدواء أم لا. في هذه الحالة ، يجب أن تتدفق المعلومات حول تغطيتك بشكل صحيح من خطتك الصحية إلى مقاول الإدارة الطبية. وبالمثل ، يجب أن تتدفق المعلومات المتعلقة بوضعك الطبي بشكل صحيح من مكتب أطبائك إلى الخطة الصحية أو مقاول الإدارة الطبية التابع لها يمكن أن يؤدي أي خلل في تدفق هذه المعلومات إلى رفض المطالبة أو رفض طلبك للحصول على إذن مسبق.

والخبر السار هو أن رفض الادعاءات أو رفض التفويض المسبق يمكن أن يكون سهلاً نسبيًا بمجرد أن تفهم بالضبط ماهية المشكلة. لمزيد من المعلومات ، راجع كيف تتسبب العبث السخيف في رفض مطالبة التأمين الصحي.

5. لم تحصل على الإحالة الصحيحة أو الإذن المسبق

اعتمادًا على قواعد خطتك الصحية ، قد يُطلب منك الحصول على إحالة من مقدم الرعاية الأولية و / أو تصريح مسبق معتمد قبل تلقي أنواع مختلفة من الرعاية الطبية. إذا لم تفعل ذلك ، فقد تواجه رفض مطالبة. على سبيل المثال ، ربما تكون معتادًا على الحصول على PPO الذي يسمح لك بالإحالة الذاتية إلى أخصائي ، وقد نسيت أن صندوق المرضى الجديد الخاص بك يتطلب إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك.

اعتمادًا على الظروف ، قد تكون محظوظًا. ولكن قد تتمكن من جعل شركة التأمين الخاصة بك تعمل معك في هذا الشأن إذا كان بإمكان طبيب الرعاية الأولية الخاص بك تقديم بيان إلى شركة التأمين الخاصة بك حول ضرورة الخدمات التي تلقيتها.

6. تم تصنيف إقامتك في المستشفى بشكل غير صحيح على أنها مريض داخلي مقابل مراقبة.

إذا رفض برنامج Medicare أو خطتك الصحية دفع تكاليف الإقامة في المستشفى ، فقد يكون السبب هو الخلاف حول الوضع الصحيح لدخولك المستشفى بدلاً من الخلاف حول ما إذا كنت بحاجة فعلاً للرعاية أم لا. عندما يتم وضع المرضى في المستشفى ، يتم تعيينهم إما حالة المراقبة أو حالة المرضى الداخليين وفقًا لمجموعة معقدة من القواعد والإرشادات.

في بعض الأحيان ، قد يعتقد المستشفى وطبيب الدخول الخاص بك أنه يجب قبولك في حالة المرضى الداخليين ، بينما يعتقد برنامج Medicare أو خطتك الصحية أنه كان يجب دخولك إلى المستشفى في حالة المراقبة. ها هي المشكلة: إذا تم قبولك في وضع خاطئ ، فقد ترفض خطتك الصحية أو برنامج Medicare الخاص بك دفع تكاليف الدخول بالكامل على الرغم من موافقة شركة التأمين الخاصة بك على أنك بحاجة إلى الرعاية المقدمة من المستشفى. إنه نوع من الخطأ الفني.