كيف يؤثر قانون ستارك على علاج توقف التنفس أثناء النوم

فصل التشخيص والعلاج للمستفيدين من برنامج Medicare و Medicaid

توجد قوانين الاحتيال في الرعاية الصحية لمنع الاستغلال المالي للمرضى. على وجه الخصوص ، تم تطبيق قانون ستارك لحظر الإحالات الذاتية التي تثري الأطباء على حساب من هم تحت رعايتهم. كيف يؤثر قانون ستارك على ممارسة طب النوم؟ اكتشف كيف تقيد اللوائح توفير كل من الاختبارات التشخيصية وعلاج انقطاع النفس النومي للمرضى الذين تغطيهم برامج الرعاية الصحية الفيدرالية مثل Medicare و Medicaid.

وجود قوانين لمنع الاحتيال

من أجل منع سوء المعاملة والاحتيال على المرضى على أيدي مقدمي الرعاية الصحية ، اعتمدت الحكومات الفيدرالية وحكومات الولايات داخل الولايات المتحدة قوانين محددة. يعود أحد أقدم القوانين ، والمعروف باسم القانون الفيدرالي للمطالبات الكاذبة ، إلى زمن الحرب الأهلية. توجد لوائح مكافحة الرشوة لمنع أي شخص من دفع أو تلقي أموال أو أشياء أخرى ذات قيمة للإحالة إلى خدمة رعاية صحية. منذ عام 1989 ، قام قانون ستارك أيضًا بتقييد الإحالات الذاتية من الأطباء ويمكن أن يؤثر هذا القانون على علاج انقطاع النفس النومي.

ما هو قانون ستارك؟

في أبسط عباراته ، يحظر قانون ستارك على الأطباء إحالة مرضاهم إلى كيانات يمتلك فيها الأطباء (أو عائلاتهم المباشرة) ملكية أو مصلحة مالية أخرى. يطلق عليه أحيانًا قانون ستارك للإحالة الذاتية.

يؤثر هذا القيد على الخدمات الصحية المعينة ، ولكن فقط إذا تم تعويض هذه الخدمات من قِبل Medicare أو Medicaid أو أي برنامج رعاية صحية فيدرالي آخر ، مثل Tricare (يستخدمه أفراد الخدمات المسلحة).

هذه لائحة فيدرالية وقد وضعت العديد من الولايات قوانين مماثلة تؤثر على تعويض المنتجات أو الخدمات من خلال برامج التأمين الصحي التي تمولها الحكومة. في بعض الولايات ، حتى الإحالة الذاتية للمرضى الذين يتقاضون رواتب خاصة إلى كيانات يملكها الطبيب قد تكون غير قانونية إذا كان هناك ترتيب تعويض لا يشمله استثناء.

تم تحديث هذه اللوائح عدة مرات منذ إنشائها. في عام 2008 ، أصدرت مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) بيانًا يؤثر على توفير الاختبارات المشتركة لانقطاع التنفس أثناء النوم وعلاجه ، بما في ذلك إصدار علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) والأجهزة الفموية.

قام هذا التحديث بتقييد الارتباطات بين موفر اختبار النوم ومورد CPAP. يعتقد CMS أن هناك إمكانية للمصلحة الذاتية في نتيجة الاختبار إذا كان هناك حافز للاختبار بشكل متكرر أكثر مما هو ضروري طبيًا ولتفسير نتيجة الاختبار بتحيز يفضل العلاج الذي يتم تعويضه. على هذا النحو ، لا يمكن لأي فرد أو شركة أداء كلا الخدمتين للمرضى المشمولين ببرنامج الرعاية الصحية الفيدرالي.

نتيجة لهذا التغيير ، تبنت CMS حظرًا خاصًا للدفع للحد من إمكانية إساءة الاستخدام هذه في عام 2008. لا يمكن لـ Medicare دفع مورد معدات طبية متينة (DME) مقابل CPAP إذا كان المورد لديه ارتباط بمزود اختبار النوم الذي من خلاله تم تشخيص توقف التنفس أثناء النوم. يشير هذا الانتساب إلى أي علاقة بين الأطراف بترتيب تعويض أو ملكية. لذلك ، لا يمكن لأي شخص أن يختبر لك انقطاع التنفس أثناء النوم ثم يبيع لك جهاز CPAP ويدفع Medicare مقابل ذلك. ومع ذلك ، مثل أي قاعدة ، هناك بعض الاستثناءات.

المعدات مغطاة ، وليس كل الاختبارات

أولاً ، تجدر الإشارة إلى أن حظر الدفع الخاص هذا ينطبق فقط على اختبار انقطاع التنفس أثناء النوم في المنزل. إذا خضع المريض لمخطط تخطيط النوم التشخيصي ، الذي يتم إجراؤه كدراسة ليلية في مركز اختبار ، فإن القيد لا ينطبق ، حتى في حالة وجود ارتباط مالي. بالنسبة لمعظم الناس ، يتمثل التأثير الأكبر لقانون ستارك في توفير معدات ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر والأجهزة التي يتم تناولها عن طريق الفم لعلاج توقف التنفس أثناء النوم.

بموجب قواعد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، يعد جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر جهازًا طبيًا موصوفًا مصنفًا كعنصر من المعدات الطبية المعمرة. هذه التعيينات المحددة مهمة لأغراض تنظيم قانون الولاية وأغراض سداد التأمين.

تشمل المعدات التي يغطيها حظر قانون ستارك ما يلي:

• أجهزة CPAP والأجهزة ثنائية المستوى

• أقنعة

• الأنابيب

• المرطبات

• غرف المياه

• المرشحات

• الأجهزة الفموية

• العلاج بالأوكسجين

لا يجوز للأطباء وأطباء الأسنان ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين إحالة المريض إلى مورد DME إذا كان هذا الفرد (أو عائلته المباشرة) لديه استثمار أو فائدة تعويض إذا طلب المورد الدفع مقابل العنصر من برنامج رعاية صحية حكومي. من الناحية العملية ، لا يمكن للطبيب تقديم CPAP لمريض داخل المكتب الطبي في هذا السياق.

فهم قانون ستارك من خلال الحالات

دعنا نفكر في بعض الحالات حول كيفية تأثير قانون ستارك على توفير العلاج لتوقف التنفس أثناء النوم:

• يدرك رجل الأعمال أن توقف التنفس أثناء النوم هو حالة شائعة وأن سداد تكاليف معدات الضغط الإيجابي المستمر في المجرى الهوائي يجعله مشروعًا تجاريًا مربحًا. قررت إنشاء شركة ترسل معدات اختبار توقف التنفس أثناء النوم في المنزل. إذا كان الاختبار إيجابيًا ، كما يفسره طبيب النوم المعتمد من مجلس الإدارة ، فسوف تبيع إما CPAP الموصوفة أو الأجهزة عن طريق الفم مباشرة إلى المريض. لسوء الحظ ، يمنع قانون Stark السداد لأي مرضى يشاركون في برنامج رعاية صحية فيدرالي. يجب استبعاد هؤلاء المرضى.

• تحاول شخصية بغيضة ابتكار مخطط للتغلب على قانون ستارك. يقوم باختبار المرضى ولكن بعد ذلك يخبر أولئك الذين لديهم برنامج Medicare أن CPAP الخاص بهم لن يتم تغطيته من خلال التأمين الخاص بهم. يطلب منهم دفع ثمن المعدات من جيوبهم ، على الرغم من أنهم كانوا سيحصلون على تغطية لو ذهبوا إلى مورد مستقل آخر في بورصة دبي للطاقة. يكتشف المرضى عندما يغادرون إلى مزود آخر ويقدمون شكاوى تؤدي إلى اتخاذ إجراءات قانونية ضده.

الاستثناءات والعقوبات

من المهم أن ندرك أن قانون ستارك لا ينطبق على جميع شركات التأمين ، وعلى وجه التحديد على شركات التأمين الخاصة أو المدفوعات الذاتية.

قد تكون هناك أيضًا استثناءات لمقدمي الخدمات في المناطق الريفية حيث قد لا توجد موارد للمخصصات غير التابعة. بدلاً من معاقبة المرضى على عدم الوصول ، قد يكون الأطباء قادرين على توفير CPAP لمرضاهم داخل نفس المكتب.

هناك مجموعة متنوعة من العقوبات المتاحة عندما ينتهك مقدمو الخدمات قانون ستارك. قد يتم رفض المدفوعات ويمكن طلب استرداد المبلغ المحصل في انتهاك للقانون. بالإضافة إلى ذلك ، قد يتم تقييم غرامات مدنية تصل إلى 15000 دولار لكل مطالبة لخدمة محظورة. إذا حاول الطبيب التحايل على القانون بترتيب مراوغ ، فإن العقوبة المالية المدنية تقفز إلى 100000 دولار لكل مخطط من هذا القبيل.

كلمة من Verywell

توجد هذه القوانين لحماية المرضى من الأنواع عديمي الضمير الذين قد يستفيدون مالياً من السكان الضعفاء. لا يسعى معظم مقدمي الخدمة لتحقيق ربح سريع ويتصرفون بطرق أخلاقية لخدمة مرضاهم على أفضل وجه. لسوء الحظ ، قد تكون هذه القيود القانونية ضرورية لمعاقبة أولئك الذين لا يضعون مرضاهم أولاً. قد تكون هناك تغييرات أخرى في القانون ، ولكن إذا شعرت أنه تم استغلالك ، فتواصل مع مكتب المفتش العام في وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية عن طريق الاتصال بالرقم (800) 447-8477.