Wie man breite und schmale Tachykardie im Feld behandelt

Tachykardie (schnelle Herzfrequenz) ist eine der komplizierter zu behandelnden Rhythmusstörungen, da sie so viele Erscheinungsformen und so viele Ursachen hat. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Behandlung von kardialen instabilen Tachykardien in der Notfallsituation durch prähospitale

Oft sind die Behandlungsmöglichkeiten im Feld im Vergleich zur Notaufnahme eingeschränkt. Mit guten Assessment-Fähigkeiten haben die meisten Sanitäter jedoch alles, was sie brauchen, um Patienten zu stabilisieren und sie zu einer endgültigen Behandlung zu führen

Impulse oder keine Impulse

Dieser Artikel ist spezifisch für Tachykardie bei Patienten mit Puls. Patienten ohne tastbaren Puls oder ohne Anzeichen von Kreislauf (Atmung, gezielte Bewegung) könnten wahrscheinlich einen Herzstillstand haben und sollten sofort wieder HLW erhalten.

Wie schnell ist zu schnell?

Tachykardie ist im Allgemeinen definiert als alles, was im Ruhezustand schneller als 100 Schläge pro Minute (bpm) ist, aber nicht alle Tachykardien sind klinisch signifikant. Ohne EKG-Monitor ist eine gute Faustregel zu beachten, wenn der Patient eine Pulsfrequenz von mehr als 150 Schlägen pro Minute hat oder wenn ein radialer Puls unregelmäßig, schwach oder nicht vorhanden ist.1

Es gibt viele Ursachen für einen schnellen Herzschlag, die nicht mit einer Fehlfunktion des Herzens zusammenhängen. Bei Herzfrequenzen zwischen 100-150 Schlägen pro Minute reagiert das Herz wahrscheinlich angemessen auf ein Signal von einem anderen Körperteil. Bei einer Geschwindigkeit von mehr als 150 Schlägen pro Minute ist es wichtig, Herzrhythmusstörungen zu berücksichtigen. Leider ist dies keine feste Regel.

Die klinische Bedeutung der Herzfrequenz ändert sich je nach Art der Tachykardie. Der Umfang dieses Artikels kann die EKG-Interpretation nicht abdecken; die Fähigkeit der Pflegekraft, EKG-Streifen zu interpretieren, wird vorausgesetzt.

Im Folgenden werden wir die Schmalkomplex-Tachykardie im Vergleich zur Weitkomplex-Tachykardie besprechen, aber für den Moment sollten Sie nur wissen, dass eine Breitkomplex-Tachykardie besorgniserregend wird, sobald sie schneller als 150 Schläge pro Minute ist.2Eine Schmalkomplex-Tachykardie kann etwas schneller sein, aber betrachten Sie es als bedenklich wenn es über 160 bpm ist.3

Instabile oder stabile Tachykardie

Die Identifizierung der klinischen Stabilität hängt von der Ursache der Tachykardie ab. Einige sagen, dass kardiale Symptome (Brustschmerzen, Kurzatmigkeit usw.) signifikante Indikatoren für eine instabile Tachykardie sind. Dies gilt eher im Krankenhausumfeld als im Außendienst, da den hospitalisierten Patienten mehr Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.

Außerhalb eines Krankenhauses ist die hämodynamische Stabilität der wichtigste Faktor, d. h. die Stabilität des Blutflusses vom Herzen zum Gehirn. Bei einer hämodynamisch instabilen Tachykardie haben die Herzkammern nicht genügend Zeit, um sich zwischendurch mit Blut zu füllen

Ein Patient ohne offensichtliche Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität (niedriger Blutdruck, fadenförmiger oder schwacher Puls, Haltungsänderungen usw.) kann wahrscheinlich sicher ins Krankenhaus transportiert werden, ohne zuerst zu versuchen, die Tachykardie zu behandeln. Außerdem haben Patienten ohne Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität mehr mögliche Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere im Krankenhaus.

Hämodynamisch instabile Patienten mit einer Tachykardie schneller als 150-160 Schläge pro Minute könnten von einer Normalisierung der Herzfrequenz profitieren.2Auf diese Patienten konzentrieren wir uns in diesem Artikel.

Schmaler oder breiter Komplex

Klinisch signifikante Tachykardien lassen sich in zwei grundlegende Kategorien einteilen: Schmal- oder Breitkomplex. Dies bezieht sich auf den QRS-Komplex in der EKG-Aufzeichnung.

Wenn das QRS schmaler als 120 Millisekunden ist (drei kleine Kästchen auf dem EKG-Streifen), zeigt dies an, dass der elektrische Impuls des Herzens von den Vorhöfen ausging und durch den atrioventrikulären (AV) Knoten nach unten zu den Bündeln von HIS und den Purkinje-Fasern wanderte, die in den Ventrikeln gelegen. Dies ist der normale Leitungsweg, und der QRS kann nur schmal sein, wenn der Impuls richtig durch ihn geleitet wird.

Da der Impuls bei einer schmalkomplexen Tachykardie oberhalb der Ventrikel beginnen muss, wird er auch als supraventrikuläre Tachykardie (SVT) bezeichnet.

Ein QRS-Komplex von mehr als 120 Millisekunden ist normalerweise mit einer ventrikulären Tachykardie (VT) verbunden, was bedeutet, dass der Impuls von den Ventrikeln unterhalb des atrioventrikulären Knotens ausgeht. Das ist jedoch nicht immer der Fall. Wenn es schmal ist, muss es SVT sein. Wenn es breit ist, könnte es sich um eine VT handeln, oder es könnte sein, dass ein von den Ventrikeln ausgehender Impuls nicht durch den AV-Knoten geleitet wird. Es ist abseits des Kurses und verfolgt seinen eigenen Weg, was es langsamer macht. Dies wird oft als Herzblock, AV-Block oder Schenkelblock bezeichnet, je nachdem, wo der Block liegt

Um eine Tachykardie wirklich einzugraben und zu identifizieren, ist ein 12-Kanal-Diagnose-EKG erforderlich. In einigen Umgebungen außerhalb des Krankenhauses ist kein 12-Kanal-EKG verfügbar. Ein Grund, eine Tachykardie nicht zu behandeln, es sei denn, sie ist hämodynamisch instabil, ist die Möglichkeit, eine Tachykardie mit breitem Komplex als ventrikuläre Tachykardie zu behandeln, wenn dies nicht der Fall ist. Es ist akzeptabel, dieses Risiko einzugehen, wenn für den Patienten ein erhebliches Risiko eines Herzstillstands besteht. Die aggressive Behandlung einer Breitkomplex-Tachykardie, wenn der Patient hämodynamisch stabil ist, ist das Risiko nicht wert.2

Der Bereich des Herzens, von dem der Impuls ausgeht, wird als Schrittmacher bezeichnet, da der Bereich, der den Impuls erzeugt, auch das Tempo der Herzschläge bestimmt. Der Sinusknoten befindet sich im linken Vorhof. Es ist der normale Schrittmacher. Der Sinusknoten läuft normalerweise zwischen 60-100 bpm. Wenn wir uns auf dem Herzen nach unten bewegen, werden die inhärenten Frequenzen langsamer. Impulse, die vom AV-Knoten ausgehen, laufen etwa 40-60 bpm. In den Ventrikeln sind es 20-40 Schläge pro Minute. Aus diesem Grund ist eine Breitkomplex-Tachykardie bei einem etwas langsameren klinisch signifikant

Behandlung von Wide-Complex-Tachykardie

Für die Notfallbehandlung eines hämodynamisch instabilen Patienten im Feld betrachten Fachleute alle Fälle einer weitkomplexen Tachykardie als VT. Zeigt ein Patient Anzeichen einer unmittelbaren Gefahr (systolischer Blutdruck unter 90 mm/Hg, Bewusstlosigkeit, Verwirrtheit oder nur Karotis-Puls finden), ist eine synchronisierte Kardioversion angezeigt.

Wenn der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt das Bewusstsein verliert und aufhört zu atmen oder kein Karotispuls gefunden werden kann, wird eine Defibrillation (nicht synchronisierter Schock) mit einer hohen Einstellung angezeigt. Beginnen Sie nach einer Defibrillation (oder wenn kein Defibrillator verfügbar ist) mit der HLW, beginnend mit Herzdruckmassagen.2

Behandlung von schmalkomplexer Tachykardie

Schmalkomplexe Tachykardien sind komplizierter als breitkomplexe Arrhythmien. In diesem Fall wird die Regelmäßigkeit der Arrhythmie wichtig. Bei hämodynamisch instabilen, schmalkomplexen Arrhythmien (systolischer Blutdruck unter 90 mm/Hg, Bewusstlosigkeit, Verwirrtheit oder nur Karotis-Pulsfindung) ist eine synchronisierte Kardioversion angezeigt.

Patienten, die keinen niedrigen Blutdruck haben, aber andere Symptome (Schwindel, Herzklopfen) haben, können manchmal mit intravenösen Flüssigkeiten oder Medikamenten wie Adenosin behandelt werden.2

Adenosin muss über einen schnellen IV-Push verabreicht werden. Die Anfangsdosis beträgt 6 mg, aber wenn das nicht hilft, kann eine Folgedosis von 12 mg versucht werden. Adenosin wirkt der elektrischen Kardioversion sehr ähnlich, führt zu einer Depolarisation des Herzmuskels und ermöglicht dem Sinusknoten,

Wenn Adenosin nicht wirkt, was sehr wahrscheinlich ist, wenn die Tachykardie unregelmäßig ist, können zwei andere Medikamentenklassen ausprobiert werden. Kalziumkanalblocker verlangsamen die Bewegung von Kalzium durch die Zellmembranen des Herzmuskels. Dadurch wird der gesamte Zyklus verlangsamt. Betablocker beeinflussen die Wirkung von Adrenalin auf den Herzmuskel.4 muscle

Die Behandlung einer stabilen Tachykardie mit schmalem Komplex im Feld sollte nicht ohne Dauerauftrag oder fachmännische Beratung durch eine medizinische Online-Kontrolle mit einem entsprechenden ärztlichen Direktor erfolgen.

Ein Wort von Verywell

Sobald Sie festgestellt haben, dass Ihr Patient eine hämodynamisch instabile SVT hat, müssen Sie schnell handeln, um seinen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Wenn sich ihr Zustand durch Vagusmanöver oder intravenöses Adenosin nicht verbessert oder wenn der Patient Anzeichen einer unmittelbaren Gefahr zeigt, sollte eine synchronisierte Kardioversion durchgeführt werden. Adenosin wird empfohlen, wenn die SVT stabil ist, und es hat eine Erfolgsrate von 78 bis 96 % zum Beenden von AVNRT oder AVRT.4 Aber wenn Adenosin nicht wirkt, können auch Kalziumkanalblocker oder Betablocker eingesetzt werden