Antikoagulation und Schlaganfallprävention bei A-Fib

Vorhofflimmern ist eine ziemlich häufige Herzrhythmusstörung, die eine Reihe von Symptomen hervorrufen kann, darunter Herzklopfen, Dyspnoe (Atemnot) und Müdigkeit.

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Die am meisten gefürchtete Komplikation des Vorhofflimmerns ist jedoch der Schlaganfall.

Bei Vorhofflimmern schlagen die Vorhöfe des Herzens nicht effektiv, wodurch sich das Blut in diesen Kammern "ansammeln" kann. Als Folge kann sich ein Vorhofthrombus (Blutgerinnsel) bilden. Schließlich kann der Vorhofthrombus embolisieren, das heißt, er kann sich lösen und durch die Arterien wandern. Allzu oft setzt sich dieser Embolus im Gehirn fest und das Ergebnis ist ein Schlaganfall.

Wenn Sie Vorhofflimmern haben, sollte Ihr Arzt eine formale Einschätzung Ihres Schlaganfallrisikos vornehmen, und wenn dieses Risiko hoch genug ist, sollten Sie eine Behandlung erhalten, um die Bildung von Blutgerinnseln und somit einen Schlaganfall zu verhindern.

Schätzen Sie Ihr Risiko ein

Die Einschätzung Ihres Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern erfordert die Berücksichtigung Ihres Alters, Geschlechts und bestimmter Erkrankungen, an denen Sie möglicherweise leiden. Erstens, wenn Sie zusätzlich zu Vorhofflimmern an einer signifikanten Herzklappenerkrankung leiden, benötigen Sie eine Therapie zur Vorbeugung von Blutgerinnseln, da Ihr Schlaganfallrisiko erheblich erhöht ist.

Wenn Sie keine Herzklappenerkrankung haben, wird Ihr Arzt wahrscheinlich einen Risikorechner, den sogenannten CHA2DS2-VASc-Score, verwenden, um Ihr Schlaganfallrisiko abzuschätzen.1 Bei Menschen mit Vorhofflimmern gilt: Je höher der CHA2DS2-VASc-Score, desto höher das Schlaganfallrisiko. Der CHA2DS2-VASc-Score reicht von null bis neun Punkten und wird wie folgt berechnet:

• Herzinsuffizienz = ein Punkt

• Bluthochdruck = ein Punkt

• Alter 75 oder höher = zwei Punkte

• Diabetes = ein Punkt

• Vorheriger Schlaganfall oder TIA = zwei Punkte

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit = ein Punkt

• Alter zwischen 64 und 74 = ein Punkt

• Weibliches Geschlecht = ein Punkt

Der CHA2DS2-VASc-Score steigt mit Ihrem Schlaganfallrisiko. Wenn Ihr Score also null ist, beträgt Ihr Schlaganfallrisiko 0,2 Prozent pro Jahr, was ziemlich gering ist. Bei einem Wert von zwei beträgt das jährliche Risiko 2,2 Prozent und steigt von da an schnell an. Ein Wert von neun ergibt ein jährliches Schlaganfallrisiko von 12,2 Prozent. (Zum Vergleich: Das Schlaganfallrisiko bei einer Person über 65 Jahren liegt bei etwa 1%.)

Reduzierung des Schlaganfallrisikos

Die Verwendung von Antikoagulanzien kann das Risiko, dass eine Embolie aus dem linken Vorhof einen Schlaganfall verursacht, bei Menschen mit Vorhofflimmern stark reduzieren. Diese Medikamente selbst bergen jedoch das Risiko einer schweren Blutungsepisode, einschließlich eines hämorrhagischen Schlaganfalls (Blutung im Gehirn). Das durchschnittliche jährliche Schlaganfallrisiko durch Antikoagulanzien wird auf 0,4 Prozent geschätzt.2

Dies bedeutet, dass der Einsatz von gerinnungshemmenden Medikamenten sinnvoll ist, wenn das Schlaganfallrisiko durch Vorhofflimmern wesentlich höher ist als das Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls durch das Medikament. Die Ärzte sind sich größtenteils einig, dass bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, deren CHA2DS2-VASc-Score null ist, keine Antikoagulation angewendet werden sollte. Bei Werten von zwei oder höher sollten fast immer gerinnungshemmende Medikamente verwendet werden. Und bei Punktzahlen von eins muss die Behandlung für jeden Patienten individuell angepasst werden.3

In der Vergangenheit gingen Ärzte davon aus, dass das Schlaganfallrisiko sinken würde, wenn es ihnen gelänge, bei Vorhofflimmern eine „Rhythmuskontrolltherapie“ anzuwenden, also eine Behandlung, die darauf abzielt, Vorhofflimmern zu stoppen und einen normalen Herzrhythmus aufrechtzuerhalten. Die klinische Evidenz hat jedoch bisher nicht gezeigt, dass eine Therapie zur Rhythmuskontrolle das Schlaganfallrisiko reduziert. Selbst wenn Sie und Ihr Arzt sich für eine Therapie zur Rhythmuskontrolle entscheiden, sollten Sie dennoch behandelt werden, um einen Schlaganfall zu verhindern, wenn Ihr CHA2DS2-VASc-Score hoch genug ist.

Welche Medikamente zu verwenden?

Die Medikamente, die das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern wirksam reduzieren, sind die Antikoagulanzien. Dies sind Medikamente, die die Gerinnungsfaktoren des Blutes hemmen und somit die Bildung von Blutgerinnseln hemmen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern reduziert die Antikoagulation das Schlaganfallrisiko ganz erheblich um etwa zwei Drittel.

Bis vor wenigen Jahren war Warfarin (Coumadin) das einzige verfügbare chronische orale Antikoagulans, ein Medikament, das Vitamin K hemmt. (Vitamin K ist für die Herstellung vieler Gerinnungsfaktoren verantwortlich.) Die Einnahme von Coumadin ist bekanntermaßen umständlich und häufig allerdings schwierig. Regelmäßige und häufig häufige Blutuntersuchungen sind erforderlich, um die Blutdünnheit zu messen und die Coumadin-Dosis anzupassen. Außerdem sind diätetische Einschränkungen erforderlich, da viele Lebensmittel die Wirkung von Coumadin verändern können. Wenn die Dosierung nicht richtig oder oft genug angepasst wird, kann das Blut zu dünn oder nicht dünn genug werden, und beides kann zu ernsthaften Problemen führen.

In den letzten Jahren wurden mehrere neue Gerinnungshemmer entwickelt, die nicht durch eine Hemmung von Vitamin K, sondern durch eine direkte Hemmung bestimmter Gerinnungsfaktoren wirken. Diese werden als die neuartigen Antikoagulanzien oder NOAKs bezeichnet. Derzeit in den USA zugelassene NOAK sind Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) und Edoxaban (Savaysa).

Diese Medikamente haben alle Vorteile gegenüber Coumadin. Sie verwenden feste Tagesdosen, sodass häufige Bluttests und Dosisanpassungen nicht erforderlich sind. Sie erfordern keine diätetischen Einschränkungen. Und klinische Studien haben gezeigt, dass diese neueren Medikamente mindestens so wirksam und sicher sind wie Coumadin.

Und während Coumadin einst das einzige Medikament war, dessen gerinnungshemmende Wirkung rückgängig gemacht werden konnte (durch Gabe von Vitamin K), wenn ein größeres Blutungsproblem auftreten sollte, haben die NOAKs jetzt auch Gegenmittel Im Jahr 2018 genehmigte die FDA AndexXa (Andexanet alfa), das erste und einziges Gegenmittel zur Umkehrung von Blutungen bei Patienten, die Eliquis, Xarelto oder Savoysa einnehmen. Das Gegenmittel von Pradaxa heißt Praxbind (Idarucizumab).

Die meisten Experten ziehen es heute vor, bei Patienten mit Vorhofflimmern ein NOAK-Medikament gegenüber Coumadin zu verwenden. Es gibt jedoch Menschen, bei denen Coumadin immer noch die bevorzugte Option ist. Coumadin bleibt eine gute Wahl, wenn Sie Coumadin bereits einnehmen und sich auf das Medikament vollständig stabilisiert haben oder wenn Sie keine Tabletten zweimal täglich einnehmen möchten (was für Pradaxa und Eliquis erforderlich ist) oder wenn Sie sich die derzeit hohen Kosten für die Einnahme nicht leisten können neuere Medikamente.4

Mechanische Methoden

Aufgrund der Probleme, die der Einnahme von Antikoagulanzien innewohnen, wurden Anstrengungen unternommen, mechanische Behandlungen zu entwickeln, um zu versuchen, einen Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern zu verhindern. Diese Methoden zielen darauf ab, das linke Herzohr (eine Tasche des linken Vorhofs, die von der fetalen Entwicklung übrig bleibt) zu isolieren. Es stellt sich heraus, dass sich die meisten Gerinnsel, die sich beim Vorhofflimmern im linken Vorhof bilden, im Vorhofohr befinden.

Das linke Herzohr kann mit chirurgischen Methoden oder durch Einführen eines speziellen Geräts über einen Katheter vom Kreislauf isoliert werden. Obwohl sie klinisch eingesetzt werden, haben beide Methoden große Nachteile und sind an dieser Stelle Spezialfällen vorbehalten.5

Zusammenfassung

Der Schlaganfall ist die am meisten gefürchtete und leider auch die häufigste Komplikation des Vorhofflimmerns. Daher müssen Sie und Ihr Arzt die Senkung Ihres Schlaganfallrisikos sehr ernst nehmen. Glücklicherweise werden Ihre Chancen, dieses Problem zu vermeiden, erheblich verbessert, wenn Sie und Ihr Arzt das Problem systematisch angehen, Ihr Risiko abschätzen und entsprechend behandeln.