Wie chronisch lymphatische Leukämie (CLL) inszeniert wird

Die Diagnose einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) wird Sie wahrscheinlich mit mehr Fragen als Antworten zurücklassen. Wie geht es nach der Diagnose weiter? Vieles von dem, was passiert, hängt vom Stadium Ihrer CLL ab. Das Staging ist wichtig, da der natürliche Verlauf der CLL sehr variabel ist und die Überlebensdauer von einigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren reicht.1 Das Staging wird typischerweise durch körperliche Untersuchung und Laborarbeit identifiziert.

Zwei Systeme werden häufig verwendet, um das Stadium Ihrer CLL zu bestimmen. Das in den USA gebräuchliche Rai-System gibt es seit 1975 und wurde 1987 modifiziert. Das in Europa gebräuchliche Binet-System wurde 1977 entwickelt und ähnelt dem Rai-Staging-System. Beide Systeme stützen sich sowohl auf die körperliche Untersuchung als auch auf Labordaten, um CLL zu inszenieren.

Diese beiden Staging-Systeme allein reichen oft nicht aus, um eine Prognose zu erstellen, da manche Menschen mit CLL im Frühstadium schneller Fortschritte machen als andere.2 Aus diesem Grund kann Ihr Arzt andere Tests durchführen, um Ihre Prognose weiter zu ermitteln.

Staging- und Prognosemethoden

Das Rai-Staging-System

Das 1975 von Dr. Kanti Rai erstellte Rai-Staging-System ist ein fünfstufiges Klassifikationssystem, das auch mit einer dreistufigen Risikostratifizierung verbunden ist.3 Aufgrund der fünf Stufen, die nur mit drei Überlebensrisikokategorien verknüpft sind, können Sie es beschrieben hören als Risikokategorien und nicht als Stufen.

Niedriges Risiko:

• Stadium 0Lymphozytose (erhöhte Lymphozyten in Ihrem Blut) ohne Organvergrößerung.

Mittleres Risiko:

• Stadium 1Lymphozytose mit vergrößerten Lymphknoten. Normale bis leicht niedrige Anzahl roter Blutkörperchen (RBC) und Thrombozyten.

• Stadium 2Lymphozytose mit vergrößerter Milz. Auch Lymphknoten und Leber können vergrößert sein. Normale bis leicht niedrige Anzahl roter Blutkörperchen (RBC) und Thrombozyten.

Hohes Risiko:

• Stadium 3Lymphozytose bei Vorliegen einer Anämie (niedrige Erythrozytenzahl). Kann eine Vergrößerung der Milz, Leber oder Lymphknoten haben oder nicht. Die Thrombozytenzahl bleibt nahezu normal.

• Stadium 4Lymphozytose bei Vorliegen einer Thrombozytopenie (niedrige Thrombozytenzahl). Kann Anämie oder Vergrößerung der Milz, Leber oder Lymphknoten haben oder nicht.

Normalerweise würden Sie von einem Stadium zum nächsten fortschreiten, wobei sich die Prognose mit jedem Fortschritt verschlechtert. Mit der Behandlung können Sie in niedrigere Risikostadien zurückfallen, wobei sich Ihre Prognose ebenfalls verbessert.4

Das Binet-Staging-System

Dr. J.L. Binet gründete 1977 das Binet-Staging-System, zwei Jahre nach der Entwicklung des Rai-Staging-Systems. Dieses System konzentriert sich hauptsächlich auf die Anzahl der vergrößerten lymphatischen Strukturen. Die Stellen können sich entweder nur auf einer Körperseite oder auf beiden Körperseiten befinden und gelten dennoch als ein Bereich, wenn es sich um dieselbe Struktur handelt. Obwohl es viele Lymphknoten im Körper gibt, werden die folgenden fünf im Binet-Staging-System bewertet:4

• Halslymphknoten

• Axillar Lymphknoten

• Leistenlymphknoten

• Milz

• Leber

Das Binet Bühnensystem besteht aus den folgenden 3 Kategorien:

• Stadium A Weniger als drei vergrößerte Lymphknoten ohne Anämie (niedrige Erythrozytenzahl) oder Thrombozytopenie (niedrige Thrombozytenzahl).

• Stadium BDrei oder mehr vergrößerte Lymphknoten ohne Anämie oder Thrombozytopenie.

• Stadium KAnämie und Thrombozytopenie mit oder ohne Vergrößerung der Lymphknoten

Die Kombination von Rai- oder Binet-Staging-System mit anderen prognostischen Tests kann Ihnen helfen, den Schweregrad Ihrer CLL und Ihre Gesamtprognose besser zu verstehen.2

CLL-Internationaler Prognoseindex

Der CLL-International Prognostic Index (CLL-IPI) kann zusätzlich zu den Staging-Systemen Rai oder Binet verwendet werden. Der CLL-IPI enthält zusätzliche Informationen, die durch Labortests verfügbar sind, indem Alter, genetische, biochemische und physikalische Befunde untersucht werden. Der Gesamtindexwert ist die Kombination von Punkten aus den folgenden Faktoren:5

• TP53 gelöscht oder mutiert4 Punkte

• Unmutierte IGHV2-Punkte

• Rai-Stufe (1-4) oder Binet-Stufe (B-C)1 Punkt

• Alter über 65 Jahre1 Punkt

Die Behandlungsempfehlung kann dann durch die folgenden punktgesteuerten Kategorien bestimmt werden:

• Geringes Risiko (0-1 Punkte)Keine Behandlung

• Mittleres Risiko (2-3 Punkte)Keine Behandlung, es sei denn, sie ist stark symptomatisch

• Hohes Risiko (4-6 Punkte)Behandeln, es sei denn asymptomatisch (ohne Krankheitssymptome)

• Sehr hohes Risiko (7-10 Punkte)Bei der Behandlung verwenden Sie neue Medikamente oder Medikamente, die sich vor der Chemotherapie in Studien befinden3

Körperliche Untersuchung

Lymphknotenuntersuchung

Die körperliche Untersuchung ist wichtig bei der Stadieneinteilung der chronischen lymphatischen Anämie, da sie einer der beiden Aspekte ist, die für die genaue Stadieneinteilung dieser Krankheit erforderlich sind. Die Untersuchung ist relativ einfach, da Ihr Arzt nach vergrößerten Lymphorganen sucht. Lymphoides Gewebe enthält Lymphozyten und Makrophagen, die unsere weißen Blutkörperchen bilden, die eine wichtige Rolle in unserem Immunsystem spielen.

Ihr Arzt wird systematisch mehrere Lymphknoten durchlaufen, um festzustellen, ob eine Vergrößerung vorliegt. Eine gründliche körperliche Untersuchung, um eine Lymphknotenbeteiligung zu erkennen, umfasst das Abtasten (Untersuchung durch Berührung) Ihres Halses (zervikale Lymphknoten), der Achselhöhlen (axilläre Lymphknoten) und der Leiste (Leistenlymphknoten). Sie werden auch Ihre Milz und Leber ertasten wollen.

Milzuntersuchung

Ihre Milz befindet sich im oberen linken Teil (Quadrant) Ihres Bauches. Um eine vergrößerte Milz zu untersuchen, die als Splenomegalie bezeichnet wird, kann Ihr Arzt eine bis vier verschiedene Untersuchungen durchführen. Dazu werden Sie aufgefordert, sich auf den Rücken zu legen und die Knie zu beugen. Es sind nicht alle Schritte erforderlich, um festzustellen, ob Sie eine vergrößerte Milz haben.

• Inspektion Sie sollten die Milz normalerweise nicht sehen können, jedoch kann während der Inspiration eine vergrößerte Milz sichtbar sein.

• AuskultationWenn Ihre Milz während der Inspiration nicht zu sehen ist, wird Ihr Arzt mit einem Stethoskop auf eine Milzreibung abhören. Ein Reiben ist ein Reibungsgeräusch, das auftritt, wenn die Milz vergrößert wird. Wenn Sie beim Einatmen unter Schmerzen im linken Oberbauch oder im oberen linken Oberbauch leiden, sollte unbedingt eine Milzreibung auskultiert werden.

• PalpationBei gebeugten Knien tastet Ihr Arzt systematisch Ihren linken Oberbauch ab. Sie werden mehrmals tief drücken und wieder loslassen und Sie anweisen, wann Sie einatmen sollen. Wenn Ihr Arzt Ihre Milz nicht finden kann, wird er Sie möglicherweise auffordern, sich auf die rechte Seite zu drehen, um Ihre Milz weiter zu palpieren. Wenn Sie nicht ein junger und dünner Erwachsener sind, kann Ihre Milz nicht palpiert werden, es sei denn, sie ist vergrößert.

• PerkussionWenn Ihr Arzt sich immer noch nicht sicher ist, ob Sie eine vergrößerte Milz haben, kann er beschließen, Ihren Bauch zu perkussieren (leicht zu klopfen). In den gleichen Positionen wie bei der Palpation wird Ihr Arzt sowohl beim Einatmen als auch beim Ausatmen auf Ihren linken Oberbauch klopfen. Wenn beim Einatmen ein dumpfes Geräusch zu hören ist, beim Ausatmen jedoch nicht, kann eine vergrößerte Milz die Ursache sein.6

Leberuntersuchung

Die Leber ist das größte Organ des Körpers, aber selbst wenn sie so groß ist, sollten Sie sie normalerweise nicht sehen können, da sich die meisten, wenn nicht die gesamte Leber hinter Ihrem rechten Brustkorb befinden sollte. Da Ihre Leber ein lymphoides Organ ist, kann sie aufgrund einer chronischen lymphatischen Leukämie vergrößert werden. Für diese körperliche Untersuchung werden Sie gebeten, sich auf die linke Seite zu legen und Ihre rechte Seite freizulegen, damit Ihr Arzt sie beurteilen kann. Sie sollten versuchen, sich zu entspannen und den Bauch nicht zu beugen, da dies die Untersuchung erschwert. Es kann hilfreich sein, die Knie zu beugen und/oder ein Kissen zwischen die Beine zu legen, um es bequemer zu machen. Sie können diese möglichen Schritte bei einer Leberuntersuchung erwarten, um festzustellen, ob Sie eine vergrößerte Leber (Hepatomegalie) haben; Sie werden feststellen, dass sich die Reihenfolge von einer Milzuntersuchung unterscheidet:

• InspektionWenn die Leber vergrößert ist, kann Ihr Arzt möglicherweise ohne weitere Inspektion die Ränder der Leber unterhalb des Brustkorbs sehen.

• PerkussionIhr Arzt kann auf Ihre Brust schlagen (klopfen), um die Grenzen Ihrer Leber zu bestimmen, an denen ein dumpfes Geräusch zu hören ist. Typischerweise kann die Oberseite der Leber in der Nähe Ihrer rechten Brustwarze identifiziert werden und kann durch starkes Schlagen identifiziert werden. Die Unterseite der Leber lässt sich am besten durch leichtes Schlagen an der Unterseite Ihres rechten Brustkorbs erkennen, der auch als rechter Rippenrand bekannt ist.

• PalpationIhr Arzt wird Ihren Bauch etwas unterhalb der Stelle nach unten drücken, wo der Leberrand während der Perkussion identifiziert wurde. Sie werden dann angehoben, bis sie die Leber ertasten können.7

Es ist wichtig zu wissen, dass selbst bei einer normal großen Leber leichte vorübergehende Schmerzen auftreten können. Wenn Sie eine vergrößerte und entzündete Leber haben, werden Sie vorübergehend mäßige Schmerzen verspüren. Die Schmerzen lassen schnell nach und richten keinen Schaden an.

Labore und Tests

Komplettes Blutbild

Ein komplettes Blutbild (CBC) ist einer der häufigsten Tests, die während des Tests auf CLL durchgeführt werden. Ein abnormales CBC kann einer der Tests sein, die zu weiteren Tests bei der Diagnose von CLL führen.8 Es ist auch ein Test, der für das Staging einer chronischen lymphatischen Leukämie wichtig ist. Ein CBC-Test enthält Informationen zu:

• Rote Blutkörperchen (RBC)Zellen, die Sauerstoff zu Ihrem Körper transportieren

• Weiße Blutkörperchen (WBC)Zellen, die bei der Bekämpfung von Infektionen und anderen Beschwerden helfen. Es gibt fünf Arten von Zellen, aus denen Ihre weißen Blutkörperchen bestehen: Lymphozyten, Neutrophile, Basophile, Eosinophile, Monozyten.

• Thrombozyten (plt) Helfen Sie Ihrem Blut bei der Gerinnung

• Hämoglobin (Hgb)Protein, das Sauerstoff in Ihren roten Blutkörperchen transportiert

• Hämatokrit (Hct) Prozentsatz der roten Blutkörperchen zu Ihrem Gesamtblutvolumen.

Ein Standard-CBC enthält nur Informationen zur Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen. Oft handelt es sich um ein Standard-CBC, das eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen zeigt. Um zu differenzieren, welcher Zelltyp Ihre Leukozyten erhöht, muss ein Blutbild mit Differenzialdiagnostik bestellt werden.4 Zukünftige Tests während der Behandlung werden wahrscheinlich auch ein Blutbild mit Differenzialblutung sein, um die Wirksamkeit der Therapie oder des weiteren Stagings zu beurteilen.

Prognosetests

Während das Staging der CLL helfen kann, zu verstehen, wo Sie sich im Verlauf der Leukämie befinden, liefert es keine Einzelheiten zu Ihrer Prognose oder Ihrem zukünftigen Krankheitsverlauf und Ihrer Lebenserwartung. Möglicherweise möchten Sie und Ihr Arzt weitere Tests, um Ihre Prognose zu klären. Diese Tests haben unterschiedlichen Erfolg bei der Bestimmung Ihrer Prognose und weitere Forschungen in diesem Bereich sind im Gange.

Genetische Studien können untersucht werden, um nach bestimmten Genen zu suchen. Die Gene del(13q) und Trisomie 12 wurden mit einer günstigen Prognose in Verbindung gebracht. Auf der anderen Seite wurden del(17p) und del(11q) mit zukünftigen Rückfällen und anfänglich fehlgeschlagenen Behandlungen in Verbindung gebracht. Die genetische Forschung hat gezeigt, dass eine verbesserte Behandlung von del(11q) insbesondere besser auf Fludara (Fludarabin), Cytoxan (Cyclophosphamid) und Rituxan (Rituximab) anspricht. Während del(17p) auch mit anderen TP53-Genmutationen identifiziert wird, die gegen eine Behandlung resistent bleiben.9 Die genetische Forschung wird fortgesetzt, um bessere Behandlungskombinationen zu identifizieren und die Genetik in Bezug auf die Prognose zu verstehen.

Die Lymphozytenverdopplungszeit (LDT) ist ein Labortest, der bestimmt, wie lange es dauert, bis sich Ihre Lymphozytenzahl verdoppelt. Typischerweise bedeutet eine LDT von weniger als 12 Monaten eine stärker fortschreitende Erkrankung, während eine LDT von mehr als 12 Monaten mit einem langsamer fortschreitenden Zustand verbunden ist.9

Der Mutationsstatus der variablen Region der schweren Kette des Immunglobulins (IGHV) wird entweder als nicht mutiert oder mutiert identifiziert. Unmutiertes IGHV ist mit einem erhöhten Rezidivrisiko nach der Behandlung sowie einer insgesamt schlechteren Prognose verbunden. Wenn Sie nicht mutiertes IGHV haben, sind Sie möglicherweise auch anfälliger für andere CLL-Komplikationen wie Autoimmunerkrankungen, Infektionen und Richter-Transformation.5 Mutiertes IGHV ist günstiger. Dieser Test ist ein wichtiger Aspekt des CLL-International Prognostic Index.

Andere Marker können verwendet werden, um Ihre Prognose zu klären:8

• Beta-2-MikroglobulinErhöhte Spiegel in Verbindung mit erhöhter Tumorlast und schlechterer Prognose.

• CD38Detection mit einer schlechteren Prognose verbunden.

• ZAP-70Erhöhte Werte sind mit einer schlechteren Prognose verbunden und werden oft gefunden, wenn Sie nicht mutiertes IGHV haben.

Bildgebung

Bildgebende Untersuchungen wie CT-Scans, MRTs, Röntgenstrahlen und Ultraschall sind für das Staging oder die Prognose der chronischen lymphatischen Leukämie von geringem bis gar keinem Nutzen. Wenn es jedoch schwierig ist festzustellen, ob die Leber oder Milz vergrößert ist, kann ein Ultraschall bei der Diagnose einer Splenomegalie oder Hepatomegalie hilfreich sein.