Wenn Sie krankenversichert sind und manchmal erhebliche medizinische oder sogar geringfügige Pflege benötigen, haben Sie wahrscheinlich eine Situation erlebt, in der das Unternehmen nicht zahlt. Sie können den vollen Betrag einer Forderung oder den größten Teil davon ablehnen. Müssen Sie ihre Weigerung, Ihren medizinischen Anspruch zu decken, einfach akzeptieren? Nein. Es gibt tatsächlich Dinge, die Sie tun können. Hier sind einige Tipps, die Ihnen helfen.
Lesen Sie Ihre Police sorgfältig durch, um festzustellen, ob der Anspruch berechtigterweise abgelehnt wurde
Möglicherweise hat Ihre Krankenkasse eine Klausel in Ihrer Police anders ausgelegt, als Sie sie verstehen. Respektieren Sie Ihren Sinn für Fairness und was Sie von der Police erwarten. Wenn die Entscheidung nicht fair klingt, besteht die Möglichkeit, dass dies nicht der Fall ist. Wenn ein Anspruch abgelehnt wird, sollten Sie sich zumindest an die Versicherungsgesellschaft wenden, um eine gründliche Erklärung der Ablehnung zu erhalten.
Bitten Sie Ihren Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung um Hilfe
Der Versicherungsvertreter, bei dem Sie Ihre Versicherung abgeschlossen haben, oder Ihr Leistungserbringer an Ihrem Arbeitsplatz (in der Personalabteilung) ist verpflichtet, sicherzustellen, dass der Versicherungsschutz Ihre Interessen schützt. Kontaktieren Sie sie, um Unterstützung bei der Anfechtung von Ablehnungen von Gesundheitsansprüchen zu erhalten. Je nach Situation können sie Ihnen helfen, die Ansprüche und das Einspruchsverfahren zu verstehen, Ihre Leistungserklärungen zu verstehen und den Versicherer in Ihrem Namen zu kontaktieren.
Und wenn Sie die Unterstützung Ihres Arztes für Ihren Antrag in Anspruch nehmen können, haben Sie bessere Chancen, eine Antragsverweigerung erfolgreich anzufechten.
Kontaktieren Sie die Versicherungsgesellschaft direkt
Wenn Ihr Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung Ihr Problem nicht innerhalb von 30 Tagen lösen kann, rufen Sie die Versicherungsgesellschaft selbst an. Seien Sie höflich, aber beharrlich, und steigen Sie die Karriereleiter weiter nach oben. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Telefongespräche detailliert aufzeichnen, einschließlich der Namen und Positionen aller Personen, mit denen Sie sprechen, sowie der Anrufreferenznummer (manchmal auch Ticketnummer genannt), die mit dem Anruf verbunden ist. Folgen Sie jedem Anruf mit einem kurzen Brief, in dem Sie Ihr Verständnis des Gesprächs angeben, und fordern Sie innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Antwort an.
Beginnen Sie mit der Person, die Ihren Anspruch abgelehnt hat, und schreiben Sie dann an den Vorgesetzten der Person. Fügen Sie Ihre Policennummer, Kopien aller relevanten Formulare, Rechnungen und Belege sowie eine klare, prägnante Beschreibung des Problems bei. Sie sollten den Versicherer innerhalb von drei Wochen um eine schriftliche Antwort bitten. Bewahren Sie Kopien der gesamten Korrespondenz auf. Senden Sie Briefe unbedingt per Einschreiben und bewahren Sie Kopien der Belege auf. Erklären Sie, welche negativen Auswirkungen die Ablehnung Ihres Anspruchs hat. Verwenden Sie einen höflichen, unemotionalen Ton und vermeiden Sie unhöfliche oder beschuldigende Aussagen.
Ihr Recht auf Einspruch gegen die Ablehnung des Anspruchs ist geschützt
Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht pflegebedürftig ist, garantiert Ihnen der Affordable Care Act (ACA) das Recht, gegen die Ablehnung von Ansprüchen Einspruch einzulegen.1 Sie haben das Recht auf einen internen Einspruch, der von Ihrer Versicherungsgesellschaft durchgeführt wird. Wenn sie Ihren Anspruch dennoch ablehnen, haben Sie auch ein Recht auf eine unabhängige externe Beschwerde. Dieses Einspruchsverfahren gilt sowohl für Verweigerungen vor und nach der Zustellung. Wenn Sie also versuchen, eine Vorabgenehmigung für eine Behandlung zu erhalten, die Sie noch nicht erhalten haben, und Ihr Versicherer Ihren Antrag ablehnt, ist Ihr Recht auf Einspruch geschützt.
Externe Bewertungen können ein mächtiges Werkzeug sein. Beispielsweise hat das California Department of Managed Health Care, das unabhängige externe Überprüfungen durchführt, zwischen 60 und 80 % der im Jahr 2016 überprüften Ablehnungen von Ansprüchen aufgehoben.2 Es schadet nicht, eine interne Beschwerde zu beantragen und diese dann an eine externe Beschwerde weiterzuleiten. und es könnte sehr gut zu Ihren Gunsten enden.
Noch bevor die erweiterten Beschwerderechte des Rechnungshofs wirksam wurden, ergab eine Studie des Government Accountability Office, dass ein erheblicher Teil der angefochtenen Ansprüche zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden wurde (die Analyse umfasste zahlreiche Staaten und Beschwerden führten zu Rücknahmen der Entscheidungen der Versicherer) in 39 bis 59 % der Fälle).3
Ihre staatliche Versicherungsabteilung kann Ihnen möglicherweise helfen
Jeder Staat hat einen Versicherungsbeauftragten, der für die Überwachung der Versicherungsprodukte innerhalb des Staates verantwortlich ist. Den Versicherungsbeauftragten und die Versicherungsabteilung Ihres Staates finden Sie auf der Website der National Association of Insurance Commissioners.4 Die Unterstützung von Verbrauchern in Versicherungsfragen ist ein großer Teil der Arbeit der Versicherungsabteilung.
Nachdem Sie dem Kundenberater Ihre Situation erklärt haben, wird er Sie über Ihre nächsten Schritte informieren. Beachten Sie jedoch, dass die staatlichen Versicherungsabteilungen keine selbstversicherten Gruppenkrankenversicherungen regulieren und dass selbstversicherte Pläne zwei Drittel der Arbeitnehmer mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Deckung in den USA abdecken Employee Retirement Income Security Act von 1974, bei dem es sich um ein Bundesgesetz handelt.6 Wenn Sie also im Rahmen eines selbstversicherten, arbeitgebergesponserten Plans versichert sind, kann die Versicherungsabteilung Ihres Bundesstaates Sie in die richtige Richtung weisen, aber möglicherweise nicht sich direkt für Sie einbringen können. Die Bestimmung des Rechnungshofs für interne und externe Berufungen gilt jedoch für selbstversicherte Pläne, solange sie nicht besitzstandsfähig sind.7
Stellen Sie sicher, dass der Anspruch richtig codiert und eingereicht wurde
In den meisten Fällen stellen Versicherungsnehmer keine Ansprüche bei ihren Versicherern. Stattdessen stellen Ärzte und Krankenhäuser die Ansprüche im Namen ihrer Patienten. Solange Sie innerhalb des Anbieternetzwerks Ihres Versicherungsplans bleiben, wird der Prozess der Antragstellung und in vielen Fällen der Vorzertifizierungsprozess von Ihrem Arzt, Ihrer Gesundheitsklinik oder Ihrem Krankenhaus abgewickelt.
Aber manchmal treten Fehler auf. Die Abrechnungscodes sind möglicherweise falsch oder der Anspruch kann Inkonsistenzen aufweisen. Wenn Sie eine Leistungserklärung erhalten, aus der hervorgeht, dass der Anspruch abgelehnt wurde und Sie die Rechnung selbst bezahlen sollen, stellen Sie sicher, dass Sie die Gründe dafür vollständig verstehen, bevor Sie Ihr Scheckheft ausbrechen. Rufen Sie sowohl die Versicherungsgesellschaft als auch die Arztpraxis an, wenn Sie sie in einer Telefonkonferenz erreichen können, das ist noch besser. Stellen Sie sicher, dass der Antrag keine Fehler enthält und dass der Grund für die Ablehnung für Sie buchstabiert wird. Zu diesem Zeitpunkt kann die Ablehnung des Anspruchs immer noch fehlerhaft sein und Sie haben immer noch ein Recht auf Einspruch. Aber zumindest haben Sie sichergestellt, dass die Ablehnung des Anspruchs nicht durch einen falschen Abrechnungscode verursacht wird.
Wenn Sie einen netzfernen Anbieter sehen, müssen Sie den Anspruch wahrscheinlich selbst einreichen. Der Arzt oder das Krankenhaus kann Sie im Voraus bezahlen lassen und dann eine Erstattung von Ihrer Versicherungsgesellschaft beantragen; Die Höhe, die Sie erwarten können, hängt von der Art Ihrer Deckung ab, ob Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht bezahlt haben und von den spezifischen Einzelheiten Ihrer Leistungen (einige Pläne decken keine Außer-Haus-Versicherung ab) überhaupt kümmern, während andere einen Teil der Gebühren zahlen). Stellen Sie sicher, dass Sie die Anforderungen Ihres Plans für die Einreichung von Ansprüchen außerhalb des Netzwerks verstehen, da diese normalerweise innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens (ein oder zwei Jahre sind üblich) eingereicht werden müssen. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Sie den Antrag einreichen sollen, rufen Sie Ihren Versicherer an und bitten Sie um Hilfe. Und wenn Sie am Ende eine Forderungsablehnung erhalten, rufen Sie sie an und bitten Sie sie, Ihnen den Grund zu erklären, da es möglich ist, dass es sich nur um einen Fehler bei der Einreichung der Forderung handelt.
Wenn Ihre Behandlung außerhalb des Netzes erfolgte, gibt es keinen vom Netz ausgehandelten Tarif, der für die von Ihnen in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen gilt. Im Allgemeinen, auch wenn Ihre Krankenversicherung die netzunabhängige Versorgung abdeckt, werden sie deutlich weniger zahlen wollen als die Arztrechnungen, und der Arzt ist nicht verpflichtet, den Betrag des Versicherers vollständig als Zahlung anzunehmen (hier ist Saldoabrechnung kommt ins Spiel). Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft jedoch weniger zahlt, als Sie für die erbrachte Leistung erwartet haben, überprüfen Sie, wie der übliche und übliche Tarif für diese Leistung in Ihrer Nähe ist, und wissen Sie, dass Sie Ihren Versicherer anfechten können, wenn es der übliche und übliche Betrag zu sein scheint, den sie zu zahlen hat Allowance liegt weit unter dem Durchschnitt (auch hier wird davon ausgegangen, dass Ihr Krankenversicherungsplan eine netzunabhängige Versorgung umfasst; wenn Sie ein EPA oder eine HMO haben, haben Sie wahrscheinlich überhaupt keinen Versicherungsschutz für Nicht-Notfälle außerhalb Ihres Provider-Netzwerk des Plans).
Verstehen Sie Ihre Out-of-Pocket-Anforderungen
Die Leute denken manchmal, dass ihr Anspruch abgelehnt wurde, obwohl sie eigentlich nur die mit ihrer Deckung verbundenen Auslagen bezahlen müssen. Es ist wichtig, die Leistungserklärung zu lesen, die Ihnen Ihr Versicherer zusendet, da sie klarstellt, warum Sie aufgefordert werden, einen Teil oder die gesamte Leistung zu zahlen.
Angenommen, Sie haben einen Plan mit einer Selbstbeteiligung von 5.000 USD und haben dieses Jahr noch keine Gesundheitsversorgung erhalten. Dann haben Sie eine MRT (Magnetresonanztomographie), die mit 2.000 US-Dollar in Rechnung gestellt wird. Angenommen, das Bildgebungszentrum befindet sich im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans, wird Ihr Versicherer wahrscheinlich einen vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt erhalten, wobei das Bildgebungszentrum angeblich 1.300 USD beträgt. Der Versicherer teilt Ihnen und dem Bildgebungszentrum dann mit, dass sie die Rechnung nicht bezahlen, weil Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht bezahlt haben. Die gesamten 1.300 US-Dollar werden auf Ihren Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar angerechnet, und das Bildgebungszentrum sendet Ihnen eine Rechnung über 1.300 US-Dollar.
Das heißt aber nicht, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde. Es war immer noch "gedeckt", aber versicherte Leistungen werden auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, bis Sie den vollen Betrag Ihres Selbstbehalts bezahlt haben. Erst nachdem Sie Ihre Selbstbeteiligung erfüllt haben, werden diese entweder vollständig oder teilweise von Ihrer Versicherung bezahlt (beachten Sie, dass Ansprüche für einige Dienstleistungen, wie Arztbesuche oder Rezepte, vollständig oder mit von Ihrer Versicherung bezahlt werden können Sie sind nur für eine Selbstbeteiligung verantwortlich, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt decken; das hier beschriebene Szenario mit der MRT gilt für Dienstleistungen, für die die Selbstbeteiligung gilt). Nehmen wir an, das MRT hat einen Schaden in Ihrem Knie gezeigt, der operiert werden muss, und Ihr Versicherer stimmt zu, dass dies medizinisch notwendig ist. Wenn die Operation 30.000 US-Dollar kostet, wird Ihre Versicherung fast die gesamte Rechnung bezahlen, da Sie nur weitere 3.700 US-Dollar zahlen müssen, bevor Ihr Selbstbehalt gedeckt ist. Danach müssen Sie möglicherweise eine Mitversicherung zahlen oder nicht, bevor Sie das Maximum Ihres Plans erreichen. Aber alle Dienstleistungen, einschließlich der MRT, gelten weiterhin als gedeckte Leistungen, und der Anspruch wurde nicht abgelehnt, obwohl Sie die vollen (Netzwerk-verhandelten) Kosten für die MRT bezahlen mussten.
Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an die Medien oder einen Anwalt
Wenn Sie sicher sind, dass Ihr Anspruch hätte gedeckt werden sollen und er immer noch abgelehnt wird, funktioniert die Kontaktaufnahme mit den Medien manchmal. In den letzten Jahren gab es Fälle, in denen Anspruchsverweigerungen rückgängig gemacht wurden, nachdem Reporter involviert waren.8
Sie können sich auch an einen Anwalt wenden, obwohl dies bei kleineren Forderungen aufgrund der Anwaltskosten möglicherweise unwirtschaftlich ist.
Ein Wort von Verywell
Es gibt andere Ressourcen, die Ihnen mit Informationen und Unterstützung dabei helfen können, die medizinische Versorgung und Erstattungen zu erhalten, die Sie verdienen. Sie können sich an diese Gruppen wenden, um weitere Unterstützung zu erhalten.
Verbraucherkoalition für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung 1612 K Str., Suite 400 Washington, DC 20006 Telefon: 202-789-3606 Website: http://www.consumers.org
Verbraucher für Qualitätspflege 1750 Ocean Park Avenue, Suite. 200 Santa Monica, CA 90405 Telefon: 310-392-0522 Website: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) sind in jedem Bundesstaat verfügbar und können eine großartige Ressource für Medicare-Leistungsempfänger sein, die Fragen oder Probleme mit ihrer Deckung haben oder einen Anspruch ablehnen. Hier finden Sie das Programm Ihres Bundeslandes.