Es mag unwahrscheinlich klingen, dass eine Halsentzündung eine Ursache für eine Zwangsstörung sein kann. Zum ersten Mal scheint jedoch groß angelegte Forschung aus Dänemark diesen kausalen Zusammenhang zu unterstützen.
Hintergrund
Bakterien sind für 5 bis 10 Prozent der Halsschmerzen verantwortlich. Der am häufigsten für Halsschmerzen verantwortliche bakterielle Erreger sind beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A (GAS oder Streptokokken).
1998 beobachteten Forscher des National Institute of Mental Health (NIHM), dass einige Kinder nach einer Infektion mit GAS und anderen Arten von Bakterien und Viren plötzlich Zwangsstörungen, Tics und andere neuropsychiatrische Symptome entwickeln. Diese Symptome treten schnell auf und erreichen innerhalb von 24 bis 48 Stunden ihren Höhepunkt.
Normalerweise beginnt OCD langsamer. Darüber hinaus kann die anfängliche Präsentation einer Zwangsstörung von einem Kind aufgrund von Angst oder Verlegenheit über irrationale Sorgen und Verhaltensweisen monatelang verborgen bleiben.
Am Anfang entschied sich das NIMH, seine anfänglichen Forschungsbemühungen auf den Zusammenhang zwischen Streptokokkeninfektionen und Halsschmerzen zu konzentrieren. Sie entwickelten eine Arbeitshypothese mit dem Titel pädiatrische autoimmune neuropsychiatrische Störungen im Zusammenhang mit Streptokokken-Infektionen oder PANDAS.
Die PANDAS-Hypothese beschreibt, wie eine Infektion mit GABS möglicherweise OCD durch einen Autoimmunprozess verursacht.
Die Hypothese von PANDAS ist umstritten und wurde jahrelang nur begrenzt unterstützt, da alle Studien, die den Zusammenhang zwischen Streptokokkeninfektion, Zwangsstörung und Tics untersuchten, nur eine geringe Teilnehmerzahl umfassten.
In einer Ausgabe von JAMA Psychiatry vom Mai 2017 beschreiben Orlovska und Co-Autoren jedoch eine große Studie, die den Zusammenhang zwischen GAS sowie anderen Arten von Infektionen und Zwangsstörungen und Tics untersucht. Sie haben sich die Aufzeichnungen von mehr als einer Million dänischen Kindern im Alter von 17 Jahren angesehen.
PANDAS-Diagnose
Es gibt keinen Labortest, der PANDAS diagnostiziert. Stattdessen basiert eine Diagnose von PANDAS auf einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung.
Hier sind die fünf Kriterien, die zur Diagnose von PANDAS verwendet werden:
- Vorhandensein von OCD, Tic-Störung oder beidem.
- Die Explosion beim Einsetzen von Zwangsstörungen, Tics oder beidem, die abrupt auftritt und nach nachfolgenden Streptokokken-Infektionen zunehmen und abnehmen kann. Nachfolgende Exazerbationen zeigen sich in ähnlicher Weise mit dramatischen Symptomen.
- Beginn zwischen 3 und 11 Jahren (Beginn der Pubertät). (Dieses Kriterium ist willkürlich, und bei Jugendlichen kann PANDAS selten diagnostiziert werden.)
- Assoziation mit dem plötzlichen Auftreten von Symptomen, die auf andere neuropsychiatrische Erkrankungen hindeuten, einschließlich Konzentrationsschwierigkeiten, allgemeine Angstzustände, Bettnässen, Reizbarkeit und Entwicklungsrückgang.
- Eine zeitliche Assoziation mit einer Streptokokkeninfektion muss entweder durch Rachenkultur oder Bluttests (d. h. erhöhte Anti-GAS-Antikörpertiter) nachgewiesen werden.
Sydenham-Chorea, die auch zu schnellen, unwillkürlichen Bewegungen führt, die Tics ähneln, muss ebenfalls ausgeschlossen werden, um PANDAS zu diagnostizieren. Wie PANDAS haben Sydenham-Chorea und allgemeiner rheumatisches Fieber eine autoimmune Grundlage und treten als Folge einer Streptokokken-Infektion auf.
Wie kommt es zu PANDAS?
Genetik, Entwicklung und Immunität tragen zur Entwicklung von PANDAS bei:
- Erstens scheinen bestimmte Kinder anfällig für PANDAS zu sein, und diese Kinder können genetische Ähnlichkeiten mit denen haben, die an rheumatischem Fieber und Sydenham-Chorea leiden.
- Zweitens ist PANDAS von Natur aus entwicklungsfördernd, da es normalerweise Kinder betrifft, die noch keine Pubertät erlebt haben, wobei das Höchstalter bei 6 oder 7 liegt.
- Drittens, wie bei Syndenham-Chorea, wird angenommen, dass diejenigen mit PANDAS Antikörper entwickeln, die Nervenzellen im Gehirn angreifen.
Streptokokken-Bakterien sind ein robuster und urzeitlicher Organismus, der das zelluläre Aussehen verschiedener Körpergewebe nachahmen kann, um das Immunsystem des Körpers zu umgehen.
Wenn GABS das Aussehen von Gehirnzellen nachahmt, wird angenommen, dass sich Antikörper gegen Gehirngewebe bilden. Diese Antikörper greifen schließlich die Basalganglien an und führen, anstatt Sydenham-Chorea zu verursachen, zu Zwangsstörungen, Tics und so weiter.
PANS-Diagnose
Da es oft schwierig ist, einen genauen zeitlichen Zusammenhang zwischen Streptokokken-Infektion und Zwangsstörungen oder Tics zu bestimmen, haben Kliniker und Forscher 2010 die Klassifikation von PANDAS erweitert, sodass sie unter den Begriff des pädiatrischen akuten neuropsychiatrischen Syndroms (PANS) fällt.
Anstatt die Diagnose explizit nur an eine Streptokokken-Infektion zu binden, wird PANS allgemeiner durch den plötzlichen Beginn einer Zwangsstörung beschrieben und kann auch mit einer nicht-streptokokkalen Infektion, einschließlich Influenza und Varizellen (Windpocken), in Verbindung gebracht werden. Im Einzelnen sind hier die diagnostischen Kriterien für PANS:
- Der abrupte und dramatische Beginn von OCD
- Gleichzeitiges Vorliegen von zwei zusätzlichen neuropsychiatrischen Symptomen ähnlich denen bei PANDAS
- Symptome, die nicht besser durch eine andere neurologische oder motorische Störung erklärt werden können, wie Sydenham-Chorea, Lupus oder Tourette-Syndromette
Insbesondere hoffen diese Kliniker und Forscher durch die Formulierung der PANS-Diagnose, die Diagnose und Behandlung von plötzlich einsetzender Zwangsstörung zu erleichtern.
Die Beziehung zwischen PANDAS und PANS ist analog zur Beziehung zwischen Melanom und Krebs. Mit anderen Worten, genau wie das Melanom eine Untergruppe von Krebs ist, ist PANDAS eine Untergruppe von PANS. Bemerkenswert ist, dass eine Diagnose von PANS auch auf einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung basiert.
Neue Forschung
Orlovska und Kollegen untersuchten dänische Patientenakten, die 17 (1996 bis 2013) Jahre umfassten und 1.067.743 Kinder repräsentierten (definiert als jünger als 18 Jahre). Diese Studie ist bei weitem die bisher leistungsfähigste Analyse der PANDAS-Hypothese, und die Ergebnisse unterstützen grundlegende Elemente dieser Hypothese.
Hier ist eine genauere Aufschlüsselung der Patientenakten:
- Die 519.821 Mädchen
- Die 547.922 Jungs
- Die 638.265 Kinder erhielten einen Streptokokken-Test
- Die 349.982 hatten mindestens einen positiven Streptokokken-Test
Die Forscher fanden heraus, dass Kinder mit einem positiven Streptokokken-Test eher an psychischen Störungen, insbesondere Zwangsstörungen und Tic leiden als Kinder ohne Streptokokken-Test.
Genauer gesagt hatten Kinder mit einem positiven Streptokokken-Test ein um 18 Prozent höheres Risiko, eine psychische Störung zu entwickeln, ein 51 Prozent höheres Risiko, eine Zwangsstörung zu entwickeln, und ein 35 Prozent höheres Risiko, eine Tic-Störung zu entwickeln.
Die Forscher fanden auch heraus, dass Kinder, die eine Nicht-Streptokokken-Halsinfektion (d. h. einen negativen Streptokokken-Test) hatten, auch ein erhöhtes Risiko für psychische Störungen, Zwangsstörungen und Tic-Störungen aufwiesen. Dieses Risiko war jedoch geringer als bei einer Streptokokken-Infektion.
Die Forscher fanden heraus, dass Kinder zwischen 3 und 11 Jahren gemäß den PANDAS-Kriterien das größte erhöhte Risiko für Zwangsstörungen und Tic-Störungen aufwiesen.
Die Ergebnisse der Studie stützen, so die Forscher, die PANDAS-Hypothese in gewissem Maße. In Bezug auf eine Nicht-Streptokokken-Infektion schreiben sie Folgendes:
„Unsere Ergebnisse, dass das Risiko für psychische Störungen nach einer nicht-Streptokokken-Halsinfektion nur geringfügig geringer ist als nach einer Streptokokken-Infektion, legen nahe, dass auch andere, möglicherweise virale Infektionserreger mit der Entwicklung von Zwangsstörungen und Tic-Störungen in Verbindung gebracht werden Das kürzlich vorgeschlagene Konzept des pädiatrischen akuten neuropsychiatrischen Syndroms bietet eine Alternative zu PANDAS mit breiteren diagnostischen Kriterien; es wird in erster Linie als postinfektiöse Erkrankung angesehen, jedoch ohne Beschränkung auf Streptokokkeninfektionen.
PANDAS-Behandlung und -Prävention
Wie in Fegin und Cherrys Lehrbuch der Kinderkrankheiten beschrieben:
„Diese vorgeschlagene Störung [PANDAS] ist derzeit eine Hypothese und bleibt ein umstrittenes Thema. Mehrere Autoren glauben an diese Störung als separate Einheit und empfehlen Behandlung und Prophylaxe. Andere argumentieren, dass es sich nur um eine Hypothese handelt und dass weitere Beweise mit Doppel- Blindstudien sind erforderlich, bevor eine Behandlung und Vorbeugung für Kinder empfohlen wird, bei denen PANDAS diagnostiziert wurde."
Mit anderen Worten, einige Experten betrachten PANDAS (und PANS) als Vermutung. Andere ziehen jedoch die PANDAS-Diagnose in Betracht und werden sie entsprechend behandeln.
Empfehlungen
Bemerkenswert ist, dass die NIMH bestimmte Behandlungsoptionen für diejenigen empfiehlt, von denen angenommen wird, dass sie an der Krankheit leiden:
Kinder mit PANDAS-bezogenen Zwangssymptomen profitieren von kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) und/oder Anti-Zwangsmedikamenten. Studien zeigen, dass die besten Ergebnisse durch die Kombination von CBT und einem SSRI-Medikament (wie Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin oder Paroxetin) erzielt werden. Kinder mit PANDAS scheinen ungewöhnlich empfindlich auf die Nebenwirkungen von SSRIs und anderen Medikamenten zu reagieren, daher ist es wichtig, NIEDRIG ZU BEGINNEN UND LANGSAM ZU GEHEN!! wenn Sie diese Medikamente einnehmen.
Indem Kinder mit niedrigen Dosierungen psychotroper Medikamente beginnen, werden die Anzahl und der Schweregrad der negativen Nebenwirkungen minimiert. Wenn bei einem Kind während der Einnahme von Medikamenten negative Nebenwirkungen auftreten, sollte die Dosis sofort reduziert werden. Zu beachten ist, dass Psychopharmaka nicht abrupt abgesetzt werden sollten, da dies gefährlich sein könnte.
Antibiotika
Das NIMH betont, dass die beste Behandlung für PANDAS Antibiotika, einschließlich Amoxicillin, Penicillin, Azithromycin und Cephalosporine, ist, wenn die Streptokokken-Infektion noch vorhanden ist. Bei positiven Rachenkulturen sollte eine einmalige Antibiotikagabe ausreichend sein. Andere Maßnahmen umfassen das Ersetzen von Zahnbürsten und das Testen von Familienmitgliedern auf Streptokokken, um das Risiko einer erneuten Infektion zu begrenzen.
Basierend auf einer kleinen Anzahl von Fallberichten behandeln einige Kliniker Patienten, die Symptome von PANDAS zeigen, mit Antibiotika, selbst wenn Streptokokken-Tests negativ sind. Diese Praxis erfordert weitere Untersuchungen.
Immunbasierte Therapien, einschließlich Plasmaaustausch (d. h. Plasmapherese) und intravenöses Immunglobulin, haben sich ebenfalls zur wirksamen Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit PANDAS erwiesen.
Steroide
Steroide wurden auch zur Behandlung von PANDAS verwendet. Die Ergebnisse der Steroidbehandlung sind jedoch gemischt, mit nur einigen Berichten über einen Nutzen und anderen Berichten über eine Verschlechterung der Tics. Darüber hinaus sollten Steroide nur über einen kurzen Zeitraum verwendet werden, da sie bei langfristiger Anwendung gefährlich sein können. Schließlich können Patienten mit PANDAS, die Steroide erhalten, einen Rebound-Effekt erfahren, der zu PANDAS-Symptomen führt, die noch schlimmer sind als zu Beginn der Steroidbehandlung. Aus diesen Gründen werden Steroide normalerweise nicht zur Behandlung von Kindern mit PANDAS empfohlen.
Bemerkenswert ist, dass manchmal eine kurze Behandlung mit Steroiden Ärzten helfen kann, abzuschätzen, welche Patienten auf Plasmaaustausch und intravenöses Immunglobulin ansprechen.
In diesem Zusammenhang gilt die vorstehende Behandlungsleitlinie in erster Linie für PANDAS und nicht für PANS, da PANS eine neuere Diagnose ohne getestete Behandlungen ist. Wenn PANS jedoch durch einen Infektionserreger ausgelöst zu werden scheint, kann die Behandlung der Infektion die Symptome der Zwangsstörung und anderer neuropsychiatrischer Symptome abschwächen. Darüber hinaus können Behandlungen, die bei PANDAS wirken, wie immunbasierte Therapien, sowie präventive Strategien auch bei der Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit PANS nützlich sein.
In zwei kleinen klinischen Studien erwies sich eine prophylaktische Behandlung mit Antibiotika oder eine Behandlung vor dem Auftreten einer Streptokokken-Halsinfektion und PANDAS-Symptomen als wirksam bei der Vorbeugung von Streptokokken-Infektionen und der Verringerung des Wiederauftretens von PANDAS-Symptomen.
Insbesondere bei einigen Kindern, die zuvor mehrere Monate im Jahr mit PANDAS-Symptomen auftraten, traten nach der Gabe von prophylaktischen Antibiotika weit weniger Exazerbationen auf. Diese Kinder wurden entweder mit Penicillin oder Azithromycin behandelt.
Analog hat sich die Behandlung mit prophylaktischen Antibiotika auch bei anderen autoimmun bedingten Streptokokken-Folgen wie rheumatischem Fieber und Sydenham-Chorea als sinnvoll erwiesen und unterstützt diese Intervention zusätzlich.