Une variété de pratiques, de traitements et de compléments alimentaires sont utilisés pour le soutien de lasthme, mais aucun ne remplace le traitement standard. Lasthme est une maladie pulmonaire chronique qui provoque des difficultés respiratoires. Les voies respiratoires des poumons, appelées bronches, deviennent enflammées. Les muscles environnants se contractent et du mucus est produit, ce qui rétrécit davantage les voies respiratoires. Cest une maladie grave qui ne doit pas être auto-traitée. Si vous souffrez dasthme ou présentez des symptômes dasthme, vous devriez consulter un médecin avant dessayer des thérapies naturelles et travailler avec un médecin pour élaborer un plan daction personnalisé contre lasthme.1
Sauto-traiter et éviter ou retarder les soins standard pour les poussées dasthme peut avoir des conséquences graves qui peuvent entraîner une hospitalisation ou même devenir fatales.
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Techniques corps-esprit
Une variété de pratiques corps-esprit, de traitements et de formes dautosoins sont utilisés par les asthmatiques pour faire face aux symptômes et pour réduire le stress qui peut déclencher des symptômes dasthme.
Exercices de respiration
Diverses techniques de respiration sont utilisées pour lasthme, et des recherches préliminaires suggèrent certains avantages potentiels, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les exercices de respiration encouragent généralement la relaxation et se concentrent sur la modification du schéma respiratoire, la respiration nasale, la cage thoracique inférieure et la respiration abdominale.
Une revue de 2020 de 22 études portant sur 2880 participants souffrant dasthme léger à modéré a conclu que les exercices de respiration pour lasthme peuvent avoir des effets positifs sur la qualité de vie, les symptômes dhyperventilation et la fonction pulmonaire. Les résultats concernant les symptômes globaux de lasthme nétaient pas concluants et les auteurs ont noté que de nombreuses études utilisaient une méthodologie médiocre.2 Des études de haute qualité supplémentaires sont nécessaires pour explorer ces avantages potentiels, identifier les effets indésirables et analyser les techniques les plus efficaces. utile.
Lexamen comprenait les types de pratiques respiratoires suivants :
- Pranayama (travail de la respiration dans le yoga) : une variété de pratiques de manipulation de la respiration peuvent être utilisées, telles que la respiration nasale profonde et rythmée, les longues expirations et la respiration nasale alternée. Dans la revue, plus de la moitié des études se sont concentrées sur le pranayama.
- Technique de respiration Buteyko : Développée par le chercheur dorigine russe Konstantin Pavlovich Buteyko, cette méthode consiste en des exercices de respiration superficielle similaires à certains types de pranayama. Il est basé sur la prémisse que laugmentation des niveaux sanguins de dioxyde de carbone par une respiration superficielle peut dilater les muscles lisses des voies respiratoires, mais cela na pas été prouvé. Les critiques disent que la technique est chère, quelle ne fait aucune différence dans la quantité de dioxyde de carbone dans le sang, que des niveaux plus élevés de dioxyde de carbone ne sont pas une stratégie efficace et que tous les effets de la technique peuvent être dus à une relaxation générale.
- Respiration diaphragmatique profonde : Ce type de respiration se concentre sur le mouvement du diaphragme, un muscle en forme de dôme sous vos poumons.
- Méthode Papworth : Utilisée par les physiothérapeutes respiratoires, cette technique intègre des techniques de relaxation avec une respiration diaphragmatique douce et une respiration nasale et se concentre sur ladaptation des modèles de respiration en fonction de votre activité actuelle.
Méditation de pleine conscience
La méditation de pleine conscience peut aider à réduire le stress et à améliorer le contrôle de lasthme. Une étude dune intervention de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) de huit semaines pour les personnes asthmatiques a révélé que, bien que la MBSR nait pas entraîné damélioration de la fonction pulmonaire réelle, elle a amélioré la qualité de vie liée à lasthme et réduit le stress chez les patients atteints de asthme persistant par rapport à un groupe témoin. Les bénéfices semblaient durables et étaient encore évidents un an après la formation.
De plus, le pourcentage de participants à létude présentant un asthme bien contrôlé dans le groupe MBSR est passé de 7,3 % au départ à 19,4 % lors dun suivi de 12 mois, contre 7,5 % à 7,9 % dans un groupe témoin qui ne pratiquait pas le MBSR. . 3
La formation à la pleine conscience dans le cadre de la recherche comprenait trois techniques principales :
- Scan corporel : lattention est lentement déplacée vers différentes parties du corps pour prendre conscience des sensations et favoriser la relaxation.
- Méditation assise : laccent est mis sur linspiration et lexpiration et la prise de conscience des pensées et des sentiments sans essayer de les analyser ou de les juger.
- Étirements doux : Lobjectif est de développer la pleine conscience lors de mouvements lents.
Dans létude, les participants ont également reçu des enregistrements dexercices de pleine conscience guidés quon leur a dit de pratiquer pendant 30 minutes six jours par semaine.
Une autre étude avec une intervention MBSR de huit semaines a révélé que ceux qui pratiquaient le MBSR présentaient moins dinflammation après le stress par rapport à un groupe témoin. Cela suggère que les interventions ciblant la réaction émotionnelle peuvent être efficaces pour réduire linflammation et, potentiellement, les résultats dans les conditions inflammatoires chroniques.4 Bien que lautre étude MBSR portant sur lasthme nait pas trouvé de bénéfice direct pour linflammation pulmonaire en particulier.
Vous pouvez commencer par quelques minutes de méditation de pleine conscience chaque jour et progresser lentement jusquà 30 minutes la plupart des jours de la semaine. Pour un scan corporel, commencez à vos pieds et réfléchissez à ce quils ressentent et essayez de les détendre et de progresser par région et par partie du corps jusquà ce que vous arriviez à la tête. Dans une méditation assise ou lors dun étirement doux, concentrez-vous sur vos inspirations et expirations. Observez les pensées vagabondes, mais essayez de ne pas trop vous impliquer avec elles. Reconnaissez-les simplement et recommencez à vous concentrer sur votre respiration.
Taï chi
La recherche suggère que la pratique séculaire du tai-chi, une forme darts martiaux au mouvement lent, peut améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques.
Bien que les recherches sur le tai-chi et lasthme soient minimes, une petite étude portant sur 38 écoliers du primaire (20 élèves asthmatiques et 18 non asthmatiques) a révélé quaprès avoir pratiqué une heure de tai-chi par semaine pendant une période de 12 semaines, la fonction pulmonaire et les voies respiratoires linflammation sest améliorée à la fois chez les enfants souffrant dasthme léger et chez ceux sans asthme. Les enfants asthmatiques ont également obtenu de meilleurs résultats sur un questionnaire de qualité de vie après lintervention.5
Les résultats sont préliminaires et des échantillons plus grands sont nécessaires pour confirmer les résultats. Les chercheurs suggèrent également que le tai-chi peut permettre aux enfants asthmatiques dêtre actifs sans un risque accru de déclencher des symptômes dasthme qui se produisent avec un exercice plus vigoureux.
Bien que des blessures graves soient peu probables lors de la pratique du tai-chi, il existe un risque de courbatures.6
Yoga
Une revue de 2016 de 15 études sur le yoga pour lasthme avec plus de 1 000 participants a conclu que le yoga entraîne probablement de petites améliorations de la qualité de vie et des symptômes de lasthme, mais tout potentiel damélioration de la fonction pulmonaire reste incertain car les résultats varient.7 Les chercheurs ont averti quun échantillon plus important des tailles sont nécessaires pour confirmer les résultats et pour explorer davantage les avantages potentiels ou les effets indésirables.
Une étude incluse dans la revue portant sur des adultes souffrant dasthme persistant léger à modéré a révélé que ceux qui pratiquaient le yoga trois fois par semaine pendant 10 semaines présentaient des améliorations de la qualité de vie et de la variabilité de la fréquence cardiaque par rapport aux témoins qui ne pratiquaient pas le yoga.8 La variabilité de la fréquence cardiaque est une mesure de la synchronisation entre les battements cardiaques et peut être un marqueur général de la santé et du bien-être.
Bien que les blessures graves en yoga soient rares, la pratique comporte des risques dentorses ou de foulures, en particulier chez les adultes de plus de 65,9 ans.
Biofeedback
Le biofeedback est parfois utilisé comme thérapie complémentaire pour lasthme. Cela implique lutilisation de dispositifs de surveillance électroniques, tels que ceux de la variabilité de la fréquence cardiaque ou des ondes cérébrales, pour aider à identifier lorsque certaines techniques, telles que la visualisation ou la respiration lente, ont un impact direct sur le moniteur. Lidée est que cette boucle de rétroaction peut vous aider à apprendre des techniques pour mieux vous détendre et contrôler les symptômes de lasthme et potentiellement améliorer la fonction pulmonaire.10
Acupuncture
Quelques petits essais cliniques suggèrent que lacupuncture, une pratique de la médecine traditionnelle chinoise (MTC), peut aider à améliorer les symptômes de lasthme ou à réduire le besoin de médicaments chez les enfants.11 Mais dans lensemble, la recherche est incohérente et des essais contrôlés randomisés de haute qualité sont nécessaires.
Lacupuncture consiste à stimuler des points spécifiques du corps, ce qui se fait généralement en insérant de fines aiguilles à travers la peau.
Il est généralement bien toléré mais il peut y avoir une certaine douleur ou sensibilité aux endroits où les aiguilles ont été insérées. Dautres effets secondaires potentiels incluent des éruptions cutanées, des réactions allergiques, des ecchymoses et des étourdissements.12
Avertissement dacupuncture
Les problèmes avec lacupuncture sont rares, mais si elle nest pas administrée correctement, il peut y avoir des complications graves, voire mortelles, telles que des infections ou des lésions dorganes ou de tissus.13 La licence et les exigences pour les acupuncteurs varient selon les États, mais cest toujours une bonne idée de demander acupuncteurs au sujet de leurs références et de leur expérience dans lutilisation de lacupuncture pour lasthme. Vous pouvez également être en mesure dobtenir une référence pour un acupuncteur de votre médecin.
Bains de vapeur
Respirer de la vapeur chaude peut être apaisant pour certaines personnes asthmatiques, car cela peut aider à éliminer le mucus qui peut rendre la respiration plus difficile et encourager la relaxation, mais les recherches à ce sujet font défaut. Les traitements peuvent inclure le remplissage de la salle de bain avec de la vapeur provenant dun bain ou dune douche chaude, de passer du temps dans un sauna ou dutiliser une machine à vapeur portable à la maison. Si lair chaud est un déclencheur pour vous, évitez ce type de traitement.
Aliments et compléments alimentaires
Une alimentation saine dans lensemble peut être utile pour lasthme et certains aliments et suppléments peuvent potentiellement offrir un soutien supplémentaire. Dans la mesure du possible, optez pour des sources alimentaires de nutriments, car les suppléments ne sont en grande partie pas réglementés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. Ils nont pas été testés pour la sécurité et il est difficile de savoir si le dosage et le contenu sont conformes à létiquette du produit. Discutez toujours des suppléments avec votre médecin, car certains sont connus pour interagir avec les médicaments.
Noubliez pas non plus que linnocuité des suppléments chez les femmes enceintes, les mères allaitantes, les enfants et les personnes souffrant de problèmes de santé na pas été établie.
Lorsque vous achetez des suppléments, recherchez ceux certifiés par ConsumerLabs, The U.S. Pharmacopeial Convention ou NSF International. Cela ne garantit pas quun produit est sûr ou efficace, mais cela garantit quil y a des tests de qualité.
Fruits et légumes
En plus de tous les avantages généraux pour la santé dune alimentation équilibrée riche en fruits et légumes, augmenter votre consommation de produits peut également aider votre asthme. Une revue systématique et des méta-analyses de 58 études portant sur la consommation de fruits et légumes et lasthme ont trouvé une association entre une consommation élevée de fruits et des risques plus faibles de respiration sifflante ou de sévérité de lasthme. Il a également lié des apports élevés en légumes à un risque plus faible de prévalence
On ne sait pas encore exactement comment les fruits et les légumes pourraient aider contre lasthme, mais il est suggéré que les propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires sont à lorigine du soutien. Des études dans la même revue qui ont examiné les réponses immunitaires ont révélé que les régimes alimentaires riches en fruits et légumes avaient un effet protecteur sur linflammation des voies respiratoires ou dans tout le corps.14
Certaines études associent également certains types de produits à un avantage, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer quels nutriments et types de fruits et légumes peuvent être les plus utiles pour lasthme. Par exemple, lune des études incluses dans la revue a examiné les journaux alimentaires de 68 535 femmes et a constaté que celles qui consommaient davantage de tomates, de carottes et de légumes à feuilles avaient une prévalence dasthme plus faible. Dautres recherches suggèrent que les symptômes de lasthme chez les adultes peuvent être associés à un faible apport alimentaire en fruits, en vitamine C et en manganèse. Le kiwi, les fraises et les poivrons sont riches en vitamine C, tandis que les patates douces et les légumes-feuilles sont des sources de manganèse.
La consommation quotidienne de fruits et légumes pendant lenfance est également associée à un risque plus faible dasthme.15
Les recherches suggèrent quune alimentation riche en fruits et légumes peut aider à gérer le poids. Cela peut être utile car lobésité est un facteur de risque dasthme et est liée à laggravation de la gravité de lasthme. 16
Curcuma et curcumine
La curcumine est le principal ingrédient actif du curcuma, une racine et une épice couramment utilisées dans la cuisine sud-asiatique, comme les currys, qui ont des effets anti-inflammatoires. Des recherches préliminaires suggèrent que les suppléments de curcumine peuvent être un traitement dappoint efficace pour lasthme, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Une petite étude portant sur des patients souffrant dasthme bronchique léger à modéré a révélé que ceux recevant 500 mg de gélules de curcumine par jour pendant 30 jours présentaient des améliorations du fonctionnement pulmonaire, y compris le volume exploratoire forcé (VEMS1).17
En plus petites quantités, le curcuma moulu ou la racine de curcuma fraîche peuvent être ajoutés aux aliments pour ajouter de la saveur et ses composés actifs sont mieux absorbés lorsquils sont combinés avec du poivre noir.
Les acides gras omega-3
Lune des principales graisses responsables de linflammation dans notre alimentation serait lacide arachidonique.18 Lacide arachidonique se trouve dans certains aliments, tels que les jaunes dœufs, les crustacés et la viande. On pense que manger moins de ces aliments diminue linflammation et les symptômes de lasthme.19
Une étude allemande a examiné les données de 524 enfants et a constaté que lasthme était plus répandu chez les enfants ayant des niveaux élevés dacide arachidonique.
Lacide arachidonique peut également être produit dans notre corps. Une autre stratégie pour réduire les niveaux dacide arachidonique consiste à augmenter lapport en graisses bénéfiques telles que lEPA (acide eicosapentaénoïque) de poissons gras (saumon, maquereau, thon, hareng, sardines) ou lhuile de poisson, et le GLA (acide gamma-linolénique) de bourrache. huile de pépins ou huile donagre.
Les capsules dacides gras oméga-3 sont vendues dans les pharmacies, les magasins daliments naturels et en ligne. Recherchez lhuile de poisson avec les ingrédients actifs EPA et DHA sur létiquette. Pour réduire un arrière-goût de poisson après avoir pris des capsules dhuile de poisson, elles doivent être prises juste avant les repas.
Les capsules dacides gras oméga-3 peuvent interagir avec des médicaments anticoagulants tels que le Coumadin (warfarine) et laspirine. Les effets secondaires peuvent inclure une indigestion ou une diarrhée. À fortes doses, les acides gras oméga-3 peuvent ralentir la coagulation du sang et augmenter le risque de saignement.
Nigelle Sativa
Les graines de Nigella sativa proviennent dune plante à fleurs originaire dAsie du Sud et de la Méditerranée. Les petites graines noires et lhuile de graines noires ont un ingrédient actif principal, la thymoquinone, qui peut avoir des propriétés anti-inflammatoires.
Noms communs pour Nigella Sativa
- Cumin noir
- Carvi noir
- Graine noire
- Kalonji
Certaines recherches préliminaires suggèrent que lextrait de nigelle sativa peut offrir un soutien bronchodilatateur pour aider à ouvrir les voies respiratoires chez les personnes asthmatiques. Une petite étude avec 15 participants a révélé que lextrait bouilli de nigella sativa améliorait les tests de la fonction pulmonaire, y compris le volume expiratoire forcé (FEV1), le débit expiratoire de pointe (PEF) et le débit expiratoire moyen maximal (MMEF). Bien que leffet bronchodilatateur nait pas été aussi efficace que le médicament théophylline utilisé à titre de comparaison.20 Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer lutilisation potentielle de la nigella sativa pour lasthme, un dosage efficace ou tout effet indésirable.
H
Une revue de 2019 dans le Journal of Medicinal Food a conclu quil ny avait aucune preuve solide que le miel puisse être efficace pour contrôler lasthme. Il a cependant trouvé des améliorations dans les tests de la fonction pulmonaire, y compris le volume exploratoire forcé (VEMS), dans des études utilisant une combinaison de miel et de graines de nigelle sativa ou de graines de céleri pour lasthme.21 Les études étaient de petite taille et la plupart manquaient de témoins, donc des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer ces combinaisons potentielles de miel et de graines.
Le miel est également utilisé depuis des lustres comme remède naturel contre la toux et des études ont montré quune cuillerée de miel peut aider à réduire les symptômes de la toux chez les adultes et les enfants de plus dun an22. Le miel peut agir comme un adoucissant, une substance qui recouvre la gorge. et soulage lirritation des muqueuses. Il contient également des antioxydants et des propriétés antimicrobiennes qui peuvent aider à favoriser la guérison.
Une étude qui a comparé les effets du miel, des médicaments contre la toux (dextrométhorphane) et des antihistaminiques (diphenhydramine) sur la toux nocturne due à une infection des voies respiratoires supérieures chez 139 enfants a révélé que le miel offrait le plus grand soulagement des symptômes23. Il est possible que les asthmatiques qui souffrent la nuit la toux peut voir certains avantages dans les symptômes avec 1 à 2 cuillères à café de miel.
Avertissement de miel
Le miel ne doit jamais être donné aux bébés de moins de 12 mois en raison du risque de botulisme, un type dempoisonnement rare mais potentiellement mortel causé par des toxines qui attaquent les nerfs.24 Leur système digestif est trop immature, ce qui peut entraîner la croissance de bactéries. qui produit les toxines. Le botulisme peut entraîner une faiblesse musculaire et des problèmes respiratoires, et il nécessite des soins médicaux immédiats.
Gingembre
La recherche suggère que le gingembre peut avoir des propriétés de relaxation bronchique25, mais peu détudes cliniques ont examiné lutilisation du gingembre chez les patients asthmatiques réels. Une étude cas-témoins portant sur 25 personnes asthmatiques a révélé que les extraits de gingembre pouvaient aider à contrôler lasthme en affectant les cellules primaires impliquant les symptômes des voies respiratoires. 26
Des essais cliniques supplémentaires examineront si la prise quotidienne de 2 g dextrait de gingembre améliore linflammation des voies respiratoires ou les taux sanguins de marqueurs inflammatoires chez les personnes asthmatiques.
Le gingembre peut être consommé frais ou la racine séchée peut être utilisée pour ajouter de la saveur aux repas. Il peut également être pris sous forme de comprimés, de gélules, dextraits liquides et de thés. Les effets secondaires sont légers et peuvent inclure une gêne abdominale, des brûlures destomac, de la diarrhée et des gaz.
On ignore encore si le gingembre interagit avec des médicaments, mais certains soupçonnent quil peut interagir avec les anticoagulants (anticoagulants).27
Ail
Bien que lutilisation de lail pour lasthme nait pas été étudiée directement dans lasthme, la recherche suggère que lail cru et les extraits dail ont des propriétés anti-inflammatoires.28
On ne sait pas si cela offrirait un avantage pour les affections liées à linflammation, telles que lasthme. De plus, les propriétés anti-inflammatoires de lail sont réduites lorsquelles sont chauffées.
Les quantités dail habituellement consommées dans les aliments sont généralement sans danger. Cependant, certaines personnes peuvent avoir des réactions allergiques à lail. Les effets secondaires, en particulier pour lail cru, comprennent lhaleine et les odeurs corporelles, les brûlures destomac et les maux destomac.
Les suppléments dail peuvent interagir avec certains médicaments, notamment lInvirase (saquinavir) utilisé pour traiter le VIH. Cela peut également augmenter le risque de saignement, ce qui peut être un problème pour ceux qui prennent des anticoagulants, tels que le Coumadin (warfarine). 29
pétasite
Le pétasite est un arbuste vivace qui pousse en Europe, en Asie et en Amérique du Nord. Les constituants actifs sont la pétasine et lisopétasine, censées réduire les spasmes des muscles lisses et avoir un effet anti-inflammatoire.30
Des chercheurs de lUniversité de Dundee, en Écosse, ont évalué les effets du pétasite chez les personnes souffrant dasthme allergique qui utilisaient également des inhalateurs. Ils ont découvert que le pétasite ajoutait à leffet anti-inflammatoire des inhalateurs.
Une autre étude a examiné lutilisation dextrait de racine de pétasite chez 80 personnes asthmatiques pendant quatre mois. Le nombre, la durée et la gravité des crises dasthme ont diminué et les symptômes se sont améliorés après lutilisation du pétasite. Plus de 40 pour cent des personnes utilisant des médicaments contre lasthme au début de létude ont réduit leur consommation de médicaments à la fin de létude.
Les effets secondaires du pétasite peuvent inclure une indigestion, des maux de tête, de la fatigue, des nausées, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation. Les femmes enceintes ou allaitantes, les enfants ou les personnes atteintes dune maladie des reins ou du foie ne devraient pas prendre de pétasite31.
Avertissements de pétasite
- Lherbe brute ainsi que les thés, les extraits et les capsules fabriqués à partir de lherbe brute ne doivent pas être utilisés car ils contiennent des substances appelées alcaloïdes pyrrolizidines (AP) qui peuvent être toxiques pour le foie et les reins et qui ont été associées au cancer32. produits certifiés sans PA. (Bien que létiquetage ne soit pas une garantie en raison de labsence de réglementation.)
- Le pétasite fait partie de la famille des plantes à herbe à poux, donc les personnes allergiques à lherbe à poux, au souci, à la marguerite ou au chrysanthème ne devraient pas utiliser le pétasite33.
bromélaïne
La bromélaïne est un extrait dananas qui peut avoir des propriétés anti-inflammatoires. Bien quelle nait pas été étudiée chez les humains souffrant dasthme, une étude animale menée par des chercheurs de lUniversité du Connecticut a révélé que la bromélaïne réduisait linflammation des voies respiratoires chez les animaux atteints dune maladie allergique des voies respiratoires. 34 Tout cela est suggestif et ne signifie pas que cela serait utile aux gens.
Les effets secondaires peuvent inclure des troubles digestifs.35
Les personnes allergiques aux ananas ne devraient pas utiliser de bromélaïne. La bromélaïne peut interagir avec certains médicaments, y compris lantibiotique amoxicilline.36
Boswellie
Lherbe boswellia, connue dans la médecine ayurvédique indienne sous le nom de Salai guggul, a été trouvée dans des études préliminaires pour inhiber la formation de composés appelés leucotriènes.37 Les leucotriènes libérés dans les poumons provoquent un rétrécissement des voies respiratoires.
Une étude en double aveugle contrôlée par placebo portant sur quarante patients, 40 personnes asthmatiques ont été traitées avec un extrait de boswellia trois fois par jour pendant six semaines. À la fin de cette période, 70 pour cent des gens sétaient améliorés. Les symptômes de difficultés respiratoires, le nombre dattaques et les mesures de laboratoire sétaient améliorés.
Boswellia est disponible sous forme de pilule. Il devrait indiquer sur létiquette quil est normalisé pour contenir 60 pour cent dacide boswellique. Il ne doit pas être pris pendant plus de huit à 12 semaines, sauf indication contraire dun professionnel de la santé qualifié.
On ne sait pas quelle dose est sûre ou efficace ou comment le boswellia peut interagir avec dautres traitements de lasthme. Les effets secondaires peuvent inclure des troubles digestifs, des nausées, un reflux acide ou
Un mot de Verywell
En raison dun manque de preuves à lappui, il est trop tôt pour recommander une quelconque forme de médecine alternative pour lasthme. Si vous envisagez dutiliser lune de ces thérapies complémentaires, assurez-vous de consulter dabord votre médecin.