Dépistage du cancer du sein chez les survivantes du cancer de lenfant

Le dépistage du cancer du sein chez les survivantes du cancer infantile est important car le risque peut être important. En fait, certains survivants de cancers infantiles ont un risque de développer un cancer du sein aussi élevé que les femmes porteuses de mutations BRCA. Heureusement, il a été déterminé quun dépistage annuel à partir de 25 ans par IRM mammaire et mammographie peut réduire de 50 % les décès par cancer du sein.

Toutes les personnes qui survivent à un cancer infantile nont pas le même risque. Avoir reçu une radiothérapie thoracique, certains médicaments de chimiothérapie, avoir une mutation génétique associée au cancer du sein ou des antécédents familiaux de cancer du sein sont tous associés à un risque plus élevé (mais le risque reste élevé même chez les survivantes qui ne présentent pas ces facteurs de risque).

La question du dépistage du cancer du sein après un cancer de lenfant nen sera que plus importante. Il y a actuellement plus de 400 000 survivants du cancer infantile aux États-Unis, et ce nombre augmente en raison de lamélioration des traitements et des taux de survie. Dans le même temps, alors que moins de personnes reçoivent des rayonnements que par le passé et que laccouchement sest amélioré, le risque de cancers secondaires na pas diminué. Le cancer du sein prend encore beaucoup trop de femmes chaque année, et celles qui développent la maladie après un cancer infantile ont des taux de survie plus faibles.

Nous examinerons lincidence du cancer du sein chez les survivantes, à quel âge vous devriez vous inquiéter, les types de méthodes de dépistage recommandées et ce que montrent les dernières recherches.

Cancer du sein chez les survivantes du cancer de lenfant

Il nest pas rare que des personnes soient confrontées à un deuxième cancer primitif (un cancer distinct et non lié), car environ 20 % des personnes diagnostiquées avec un cancer aujourdhui ont déjà survécu à un autre cancer. Pourtant, lincidence est plus élevée chez les survivants du cancer infantile.1

Bien quil existe des risques accrus de plusieurs types de cancer, le risque de cancer du sein peut être particulièrement élevé. Une étude de 2014 a comparé le risque cumulé de cancer du sein chez les enfants atteints de cancer à ceux porteurs de mutations BRCA. Le risque cumulé de cancer du sein chez les femmes porteuses dune mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 était de 31 %, tandis que celui des femmes qui avaient un lymphome de Hodgkin dans lenfance (mais ne portaient pas de mutation BRCA) était de 35 %. Les données à lâge de 50 ans nétaient pas disponibles pour les survivantes dautres cancers infantiles, mais les femmes atteintes de ces autres cancers avaient un risque cumulé de cancer du sein de 15 % à lâge de 45,2 ans.

Les femmes qui ont reçu une radiothérapie pour un cancer infantile ont un risque de cancer du sein similaire à celui des femmes porteuses dune mutation BRCA.

Dautres études ont également noté ce risque (voir ci-dessous).

Le cancer du sein a tendance à survenir à un âge beaucoup plus jeune chez les survivantes dun cancer infantile que chez les femmes qui nen ont pas, et les femmes qui développent un cancer du sein après un cancer infantile ont un risque élevé den développer un autre.

Incidence chez les survivants qui nont pas reçu de rayonnement

Même sans rayonnement, le risque de cancer du sein chez les survivantes de lenfance est élevé. Une étude de 2016 portant sur plus de 3 500 femmes ayant survécu à un cancer infantile mais nayant pas reçu de radiothérapie la clairement indiqué. Dans cette étude, les survivantes de lenfance étaient 4,0 fois plus susceptibles de développer un cancer du sein que la population générale. Lâge médian du diagnostic était de 38 ans (intervalle de 22 à 47 ans), avec un écart médian de 24 ans (10 ans à 34 ans) entre le cancer dorigine infantile et le diagnostic de cancer du sein. Le risque était le plus élevé pour les survivants du sarcome (5,3 fois) et de la leucémie (4,1 fois la moyenne

Lampleur dun risque quatre fois plus élevé est plus facile à comprendre lorsquon examine lincidence globale du cancer du sein. On pense que 1 femme sur 8, soit environ 12 %, développera un cancer du sein au cours de sa vie. En multipliant ce nombre par 4, on obtient près de 50-50 de chances que ces femmes soient confrontées au cancer du sein au cours de leur vie.

Incidence chez les survivants ayant reçu des radiations

Chez les survivantes du cancer infantile qui ont reçu une radiothérapie pulmonaire (10 Gy ou plus), environ 30 % ont développé un cancer du sein à lâge de 50 ans. (Lincidence était un peu plus élevée chez celles qui avaient un lymphome hodgkinien à 35 %.) Pour mettre cela en perspective, parmi la population générale, les femmes ont un risque denviron 4 % de développer un cancer du sein à lâge de 50 ans. Cela a été observé avec des doses plus faibles de rayonnement délivrées sur une vaste zone (par exemple, un poumon entier) ou des doses élevées de rayonnement dans le champ du manteau . Le risque de décès lié spécifiquement au cancer du sein était de 12 % à cinq ans et de 19 % à 10 ans.4

Quand le cancer du sein survient-il chez les survivantes?

Comme indiqué, le cancer du sein survient souvent à un âge plus précoce chez les survivants du cancer chez lenfant, le risque accru devenant appréciable à 10 ans après le diagnostic.

Changements dincidence avec les changements de traitement

Étant donné que moins de rayonnement est généralement utilisé pour les personnes atteintes dun lymphome hodgkinien que par le passé (et lorsque le rayonnement est utilisé, il est souvent plus ciblé et à dose plus faible), on pensait que les cancers secondaires tels que le cancer du sein diminueraient. Cela ne semble pas être le cas, cependant, et lincidence des cancers secondaires chez les survivants du lymphome hodgkinien semble en fait augmenter.5

Impacter

Non seulement un diagnostic de cancer du sein après avoir survécu à un cancer infantile est décourageant (certaines personnes prétendent que cest plus difficile la deuxième fois, mais cela fait débat), mais il est également décourageant du point de vue de la survie. Les femmes ayant reçu un diagnostic de cancer infantile et développé plus tard un cancer du sein à lâge adulte étaient plus susceptibles de mourir que les femmes diagnostiquées avec un cancer du sein qui navaient pas de cancer infantile.

Selon une étude de 2019, le risque de décès après un cancer du sein était plus élevé (deux fois plus élevé) chez les femmes qui avaient survécu à un cancer infantile que chez celles qui navaient pas subi de cancer infantile. Le risque de mourir dun cancer du sein était un peu plus élevé, mais le risque dautres causes de décès, comme dautres cancers, les maladies cardiaques et les maladies pulmonaires, était significativement plus élevé.6

Les femmes ayant reçu un diagnostic de cancer infantile et développé plus tard un cancer du sein à lâge adulte étaient plus susceptibles de mourir que les femmes diagnostiquées avec un cancer du sein qui navaient pas de cancer infantile.

Facteurs de risque

Certes, les femmes qui ont survécu à un cancer infantile peuvent présenter les mêmes facteurs de risque de cancer du sein que celles qui nont pas été confrontées à un cancer infantile, mais le fait davoir et dêtre traité pour un cancer pose des facteurs de risque supplémentaires. Bien que la chimiothérapie et la radiothérapie puissent parfois guérir les cancers infantiles, elles sont en elles-mêmes cancérigènes (agents pouvant causer le cancer). Une prédisposition génétique qui augmente le risque dun cancer peut également augmenter le risque dautres cancers.

Chimiothérapie

Les médicaments de chimiothérapie agissent en causant des dommages cellulaires, mais peuvent également provoquer des mutations (et dautres altérations génétiques) qui augmentent le risque de développer un cancer. Cela dit, tous les médicaments de chimiothérapie ne sont pas également préoccupants. En particulier, il apparaît que deux catégories de médicaments chimiothérapeutiques présentent le plus de risques :

Agents alkylants :

• Cytoxan ou Neosar (cyclophosphamide)

• Leukeran (chlorambucil)

• Myleran ou Busulfex (busulfan)

• Moutargène (méchloréthamine)

• Alkeran ou Avomela (melphalan)

• BiCNU ou Gliadel (carmustine)

• CeeNU, CCNSB ou Gleostine (lomustine)

Anthracyclines :

• Adriamycine (doxorubicine)

• Cerbidine (daunorubicine)

Le risque est plus grand lorsque les médicaments sont administrés à fortes doses, lorsquils sont administrés de manière « dose dense » (les perfusions sont plus rapprochées), ou les médicaments sont utilisés pendant une période plus longue.

Radiothérapie

Les personnes qui reçoivent une radiothérapie thoracique pour un cancer infantile ont le plus grand risque de développer un cancer du sein secondaire. Ceux qui ont reçu 20 Gy ou plus de rayonnement à la poitrine avaient 7,6 fois plus de risque de cancer du sein plus tard que ceux qui nen ont reçu aucun

Cependant, toutes les personnes qui reçoivent des rayonnements ne courent pas le même risque et, à lavenir, les tests génomiques pourraient aider à prédire qui est le plus à risque.

La génétique

Les femmes qui ont une mutation génétique qui augmente le risque de cancer du sein et qui souffrent également dun cancer infantile ont le risque le plus élevé de développer un cancer du sein secondaire. Dans létude St. Jude, les femmes qui avaient survécu à un cancer infantile et avaient également une mutation génétique de prédisposition au cancer du sein étaient à risque très élevé (23 fois plus élevé).7

Dans certains cas, une altération génomique (telle quune mutation génétique héréditaire) peut prédisposer une personne à la fois au cancer infantile et au cancer du sein. Cela semble être le cas des mutations BRCA2, qui non seulement augmentent le risque de cancer du sein, mais peuvent également prédisposer les enfants à développer un lymphome non hodgkinien.8

Des données antérieures avaient montré que BRCA2 était le troisième gène le plus souvent muté parmi un groupe de survivants du cancer infantile.9

On en sait moins sur plusieurs des mutations non BRCA qui augmentent le risque de cancer du sein, mais il est probable que lon en saura davantage sur toute association avec les cancers infantiles à lavenir. Avec les associations qui ont été notées jusquici, cependant, certains soutiennent que tous les survivants de lenfance devraient être référés pour un conseil génétique.

La plupart du temps, cependant, le lien est moins bien compris, mais la génétique est toujours importante. Dans certains cas, le risque pourrait être lié à une interaction gène-environnement sous-jacente. Dans dautres, des variations dans un certain nombre de gènes qui sont assez courants dans la population générale peuvent jouer un rôle.

Études dassociations pangénomiques

Contrairement aux tests de mutation dun seul gène, les études dassociation pangénomique (GWAS) recherchent des variations dans les loci sur les chromosomes qui peuvent être associées à une maladie. Une étude dassociation à léchelle du génome menée en 2014 auprès de survivants du lymphome hodgkinien ayant reçu une radiothérapie a identifié un loci (une zone) sur le chromosome 6 qui était associé à un risque accru de cancers secondaires.1

Une étude GWAS de 2017 a détecté des loci supplémentaires pouvant être associés au risque de cancer du sein après la radiothérapie.10

Dautres études dassociation à léchelle du génome ainsi que le séquençage de nouvelle génération sont en cours et promettent délargir notre compréhension de sorte que nous aurons probablement des réponses beaucoup plus claires à lavenir.

Dépistage du cancer du sein chez les survivantes du cancer de lenfant

En raison du risque accru de cancer du sein secondaire, il est recommandé que les survivantes du cancer infantile subissent un dépistage plus précoce et plus intense. Des lignes directrices ont été élaborées, mais comme pour tous les aspects des soins contre le cancer, celles-ci ne tiennent pas compte de la multitude de différences entre les femmes et doivent être interprétées avec une évaluation des facteurs de risque dun individu, quils soient positifs ou négatifs pour développer la maladie.

Dépistage vs études diagnostiques

Il est important de noter que les recommandations de dépistage sont conçues pour les personnes asymptomatiques (qui nont aucun symptôme). Si des signes ou des symptômes sont présents, lévaluation nest pas considérée comme un dépistage, mais plutôt comme un diagnostic. Les recommandations de dépistage peuvent ne pas être suffisantes pour écarter le cancer du sein chez les personnes qui ne présentent aucun symptôme.

Mutations génétiques du cancer du sein ou antécédents familiaux de cancer du sein

Les femmes qui ont une mutation génétique associée au cancer du sein et celles qui ont des antécédents familiaux de la maladie peuvent nécessiter des tests au-delà de ceux recommandés pour les survivants du cancer infantile sans prédisposition génétique.

Il est important de noter que le dépistage du BRCA (et dautres mutations) ne peut pas détecter tous les risques génétiques, et les mutations du BRCA sont associées à au plus 29 % des cancers du sein familiaux. Travailler avec un conseiller en génétique peut être extrêmement utile pour comprendre le risque potentiel pour ceux qui ont des antécédents familiaux positifs mais dont le test est négatif.

Dépistage des survivants à risque moyen

Les recommandations de dépistage actuelles (Childrens Oncology Group Survivorship Guidelines) pour les survivants du cancer infantile (femmes) qui nont pas de mutation génétique du cancer du sein ou dantécédents familiaux comprennent :

• Auto-examens mensuels des seins

• Examens cliniques des seins (examens effectués par un médecin) tous les ans jusquà lâge de 25 ans, puis tous les six mois

• Mammographie et IRM annuelles commençant à 25 ans ou huit ans après la radiothérapie, selon la dernière éventualité

IRM vs mammographie

LIRM mammaire est plus précise que la mammographie dans la détection précoce du cancer du sein, et cest pourquoi les études IRM plutôt que la mammographie sont recommandées pour les personnes présentant des mutations BRCA. (LIRM est beaucoup plus coûteuse et ne semble pas être rentable pour les personnes qui nont pas eu de cancer et qui sont à risque moyen.)

Lors dun résumé présenté lors de la réunion annuelle 2019 de lAmerican Society of Clinical Oncology, il a été démontré que lIRM et la mammographie annuelles pouvaient éviter de 56 % à 71 % des décès par cancer du sein. Entre 56 % et 62 % des décès pourraient être évités grâce à lIRM annuelle seule (sans mammographie), et 23 à 25 % des décès pourraient être évités par la mammographie seule tous les deux ans. LIRM et la mammographie annuelles commençant à lâge de 25 ans se sont également avérées rentables.11

En plus de sauver des vies, les cancers du sein détectés par dépistage sont plus petits, ce qui signifie quils sont moins susceptibles de sêtre propagés aux ganglions lymphatiques et peuvent nécessiter moins de chimiothérapie.

Par rapport à labsence de dépistage, lIRM et la mammographie annuelles peuvent éviter plus de 50 % des décès par cancer du sein et sont également rentables.

Bien que les lignes directrices recommandent actuellement de commencer le dépistage à 25 ans et quil existe des preuves que le report du dépistage jusquà lâge de 30 ans peut être approprié pour certaines personnes, et dautres recherches pesant le bénéfice de la survie par rapport au risque de faux positifs (et lanxiété et les tests invasifs qui laccompagnent) ) est

Il convient de souligner à nouveau que les lignes directrices ne sont que des suggestions et ne prennent pas en compte de nombreuses nuances différentes selon les personnes. Vous et votre médecin pouvez choisir de dépister à un âge plus précoce ou plus fréquemment (ou éventuellement à un âge plus avancé ou moins fréquemment dans certains cas).

Obstacles au dépistage

Malgré la capacité du dépistage à sauver des vies, bien trop peu de survivants du cancer infantile bénéficient dun dépistage régulier. Une étude de 2019 a examiné la capacité des documents postés suivis de conseils téléphoniques à améliorer les taux de dépistage. Il a été constaté que lintervention augmentait le taux de mammographie de dépistage, mais pas le dépistage par IRM. Les obstacles au dépistage trouvés dans létude doivent être éliminés.

Chez les femmes de 25 à 39 ans, les obstacles signalés au dépistage comprenaient :

• « Retarder » (36%)

• "Trop cher" (34,3%)

• "Le docteur ne la pas commandé" (29,4%)

Chez les femmes de 40 à 50 ans, les obstacles comprenaient :

• "Trop occupé" (50%)

• « Je nai eu aucun problème » (46,7%)

• « Retardez-le » (43,8%)

• "Le docteur ne la pas commandé" (37,5%)

• « Trop cher » (37,5%)12

De toute évidence, des efforts pour éduquer à la fois les survivants et les médecins sont nécessaires, ainsi que des options pour réduire le coût dun suivi régulier.

Réduire votre risque

En plus de suivre les directives de dépistage, il y a plusieurs choses que les survivants du cancer infantile peuvent faire pour réduire leur risque de développer un cancer du sein :

• Faites de lexercice régulièrement (au moins 30 minutes par jour)

• Perdre du poids si vous êtes en surpoids

• Minimiser la consommation dalcool (pas plus dun verre par jour, et de préférence moins)

• Ne fume pas

• Discutez du risque des pilules contraceptives ou de lhormonothérapie substitutive avec votre médecin avant dutiliser ces médicaments

• Adoptez une alimentation saine (au moins cinq portions de légumes et de fruits par jour)

• Si vous avez un enfant ou des enfants, essayez dallaiter (le Childrens Oncology Group recommande dallaiter pendant au moins quatre mois)

De plus, soyez votre propre défenseur et restez informé des recommandations de dépistage car elles peuvent changer. Comme indiqué, un pourcentage important de personnes na pas subi de dépistage parce quil nétait pas recommandé par leur médecin. La médecine évolue si rapidement quil est difficile pour les médecins de se tenir au courant de tous les changements. Si le coût est un problème avec le dépistage, parlez à un travailleur social en oncologie des options gratuites ou à faible coût.

La prévention?

Sachant que les survivants du cancer infantile qui ont subi des radiations ont un profil de risque similaire à celui des personnes porteuses de mutations BRCA, vous pourriez être intéressé par des options préventives. Il nexiste actuellement aucune ligne directrice (concernant la chirurgie préventive, le coût du tamoxifène prophylactique, etc.), mais vous voudrez peut-être discuter des options avec votre oncologue.

Pour les personnes qui développent un cancer du sein après un cancer infantile, il est également important davoir une discussion approfondie avec votre médecin. Le cancer du sein héréditaire est une situation dans laquelle les avantages dune double mastectomie lemportent probablement sur les risques, bien quil ny ait pas de données sur les avantages et les risques pour les personnes qui ont eu un cancer infantile et une radiothérapie.

Un mot de Verywell

Les femmes qui ont survécu à un cancer infantile ont un risque considérablement accru de développer un cancer du sein, surtout si elles ont reçu une radiothérapie à la poitrine ou quelques médicaments de chimiothérapie particuliers. Heureusement, un dépistage régulier dès le plus jeune âge peut éviter de nombreux décès par cancer du sein. Tout comme la médecine de précision a permis des progrès dans le traitement de nombreux cancers, une meilleure compréhension des facteurs de risque génétiques aidera probablement les médecins à mieux définir qui est le plus à risque de cancer du sein à lavenir.