Maladie leptoméningée

Les métastases leptoméningées sont une complication relativement rare mais grave de cancers tels que le cancer du sein, le cancer du poumon et le mélanome. Le plus souvent observée dans les cancers avancés, lincidence de la maladie leptoméningée augmente car les personnes vivent plus longtemps avec un cancer avancé.1

La maladie leptoméningée peut également être appelée méningite carcinomateuse ou méningite néoplasique. Le plus souvent avec cette complication, les personnes présentent de multiples symptômes neurologiques, notamment des changements visuels, des problèmes délocution, une faiblesse ou un engourdissement dun côté du corps, une perte déquilibre, une confusion ou des convulsions. Le diagnostic repose généralement sur une combinaison dune IRM et dune ponction lombaire. Les traitements peuvent inclure une radiothérapie et/ou une chimiothérapie directement dans le liquide céphalo-rachidien (chimiothérapie intrathécale), ainsi que des traitements systémiques pour le cancer particulier à traiter.

Anatomie

Contrairement à la propagation du cancer au cerveau lui-même (métastases cérébrales), les métastases leptoméningées impliquent la propagation des cellules cancéreuses au liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau et la moelle épinière. Il survient en raison de lensemencement de cellules cancéreuses dans les leptoméninges, les deux couches les plus internes des méninges qui recouvrent et protègent le cerveau. Les cellules cancéreuses peuvent flotter librement entre ces membranes (lespace sous-arachnoïdien) dans le liquide céphalo-rachidien (et donc voyager à travers le cerveau et la moelle épinière) ou être attachées à la pie-mère. Parce que le liquide céphalo-rachidien est riche en nutriments et en oxygène, les cellules cancéreuses nont pas besoin de former de grosses tumeurs pour être viables, comme elles le font dans dautres régions du corps.

Cancers pouvant entraîner des métastases leptoméningées

Les cancers les plus courants à se propager aux leptoméninges sont le cancer du sein, le cancer du poumon (à la fois non à petites cellules et à petites cellules) et le mélanome. Dautres cancers où ces métastases se développent parfois comprennent le tube digestif, les cellules rénales (rein) et la thyroïde, ainsi que certaines leucémies et lymphomes.

Incidence

Lincidence des métastases leptoméningées augmente, en particulier chez les personnes atteintes de cancers avancés (stade 4) qui peuvent être contrôlés pendant une période significative avec des thérapies ciblées (et en particulier chez les personnes atteintes dun adénocarcinome pulmonaire avec une mutation de lEGFR).2

Symptômes

Les symptômes de la carcinose leptoméningée peuvent varier considérablement et comprennent souvent de nombreux problèmes neurologiques. Les médecins utilisent le terme « déficits multifocaux » pour décrire la variété des symptômes qui peuvent survenir. Par exemple, une personne peut présenter des symptômes (décrits ci-dessous) dencéphalopathie ainsi quune radiculopathie.3

Les signes et symptômes de ces métastases peuvent inclure :

Radiculopathies

Les radiculopathies affectent les racines nerveuses de la colonne vertébrale, les fibres nerveuses qui se connectent à différentes parties du corps via la moelle épinière et peuvent survenir nimporte où, du cou (cervical) au bas de la colonne vertébrale (lombaire).

Les blessures (telles que la compression) de la racine nerveuse de la colonne vertébrale créeront souvent des symptômes dans une autre région. Par exemple, la compression des racines nerveuses dans le cou peut provoquer des douleurs, des engourdissements, des picotements et/ou une faiblesse dans les bras, en plus des douleurs au cou. Avec la compression de la racine nerveuse de la colonne vertébrale dans la région lombaire (également connue sous le nom de sciatique), une personne peut non seulement ressentir des maux de dos, mais aussi un engourdissement et une faiblesse dans une ou les deux jambes, souvent avec une sensation électrique se déplaçant le long de la jambe.4

Paralysies des nerfs crâniens

Latteinte des nerfs crâniens peut provoquer des symptômes qui varient en fonction du ou des nerfs crâniens touchés. La paralysie du nerf crânien la plus connue est peut-être la paralysie de Bell, une maladie qui provoque un affaissement dun côté du visage.

Les symptômes qui peuvent survenir en fonction du nerf affecté comprennent :

• Nerf olfactif : Modifications de lodorat et du goût

• Nerf optique : modifications de la vision ou cécité

• Nerf oculomoteur : la pupille ne se contracte pas à la lumière vive, difficulté à bouger la paupière supérieure

• Nerf trochléaire : Vision double

• Nerf trijumeau : Douleur faciale

• Abducens : vision double (paralysie du sixième nerf)

• Nerf facial : faiblesse musculaire faciale

• Vestibulocochlear : perte auditive et vertige

• Glossopharyngé : perte auditive et vertige

• Vague : difficulté à avaler et/ou à parler

• Accessoire de la colonne vertébrale : faiblesse de lépaule

• Hypoglosse : difficulté à parler en raison dune difficulté à bouger la langue

Encéphalopathie

Lencéphalopathie est un terme général signifiant inflammation du cerveau, et elle a de nombreuses causes. Le symptôme cardinal est un état mental altéré. Cela peut inclure de la confusion, des changements de personnalité, une diminution de la mémoire, une mauvaise concentration, une léthargie et, lorsquelle est grave, une perte de conscience.

Symptômes daugmentation de la pression intracrânienne

Avec les métastases leptoméningées, des blocages dans lécoulement du liquide céphalo-rachidien peuvent conduire à une pression intracrânienne élevée. Les symptômes peuvent inclure des maux de tête, des vomissements (souvent sans nausée), des changements de comportement, une léthargie et une perte de conscience. Dautres symptômes neurologiques peuvent également survenir en fonction de lemplacement du blocage.5

Symptômes dAVC

Les cellules cancéreuses dans le liquide céphalo-rachidien peuvent également provoquer une obstruction ou une compression des vaisseaux sanguins du cerveau, entraînant un accident vasculaire cérébral. Les symptômes dépendront de la partie particulière du cerveau affectée et peuvent inclure des changements visuels, des changements de la parole, une perte déquilibre ou de coordination, ou une faiblesse unilatérale.6

Symptômes de tumeur cérébrale

Étant donné quenviron 50 à 80 % des personnes (selon létude) des personnes atteintes de méningite carcinomateuse présentent également des métastases cérébrales (dans le cerveau plutôt que dans le liquide céphalo-rachidien)1, il nest pas rare que les personnes présentent également des symptômes neurologiques liés au cerveau. tumeurs.

Les métastases cérébrales à certains endroits du cerveau ne présenteront aucun symptôme. Lorsque les symptômes apparaissent, ils dépendent de lemplacement des métastases et peuvent inclure des maux de tête, des crises dépilepsie, des changements visuels, des difficultés délocution ou un engourdissement ou une faiblesse unilatérale, entre autres.

Les métastases cérébrales du cancer du sein sont plus fréquentes chez les femmes plus jeunes et chez celles qui ont des tumeurs HER2 positives.7 Les métastases cérébrales du cancer du poumon sont également fréquentes, survenant chez environ 40 pour cent des personnes atteintes dune maladie de stade 4.

Diagnostic

Le diagnostic de la maladie leptoméningée peut être difficile, non seulement en raison du chevauchement des symptômes avec ceux des métastases cérébrales, mais aussi en raison du processus de test. Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour sassurer que les tests appropriés sont effectués pour un diagnostic rapide.

Imagerie

Limagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de la colonne vertébrale, avec et sans contraste, est létalon-or dans le diagnostic de la maladie leptoméningée. Parfois, la maladie ne survient que dans la colonne vertébrale et non dans le cerveau. Par conséquent, une analyse de la colonne vertébrale et du cerveau complets est recommandée. Sur une IRM, les radiologues peuvent voir les méninges enflammées et toutes les métastases cérébrales coexistantes.

Ponction lombaire (taraudage)

Si des métastases leptoméningées sont suspectées, une ponction lombaire (ponction lombaire) est souvent recommandée comme étape suivante. Avant ce test, les médecins examinent attentivement lIRM pour sassurer quune ponction lombaire est sûre. Les résultats positifs sur une ponction lombaire comprennent :

• Les cellules cancéreuses, qui ne sont pas toujours détectées, et un robinet peut devoir être répété,

• Une augmentation du nombre de globules blancs (WBC),

• Une teneur en protéines accrue,

• Un niveau de glucose diminué.8

Les progrès dans les tests de biopsie liquide du LCR à la recherche dADN sans cellules tumorales pourraient très bientôt améliorer la précision du diagnostic.

Étude de flux de LCR

Si une chimiothérapie intraventriculaire (voir ci-dessous) est envisagée, une étude du flux de liquide céphalo-rachidien (LCR) peut être réalisée. Cette étude peut déterminer si des blocages se sont produits dans lécoulement du LCR en raison de la tumeur. Si la chimiothérapie est administrée dans une zone bloquée, elle ne sera pas efficace et peut être toxique.

Diagnostic différentiel

Un certain nombre de conditions peuvent imiter les métastases leptoméningées et provoquer des signes et des symptômes similaires. Certains dentre eux incluent :

• Métastases cérébrales : Les symptômes de la maladie leptoméningée et des métastases cérébrales peuvent être très similaires, et les deux sont souvent diagnostiqués ensemble.

• Méningite bactérienne : Cela inclut la méningite à méningocoque ou tuberculeuse.

• Méningite virale : ces affections comprennent le cytomégalovirus, lherpès simplex, Epstein-Barr et la méningite varicelle-zona.

• Méningite fongique : Sont incluses lhistoplasmose, la cocciodiomycose et la cryptococcose.

• Encéphalopathie toxique/métabolique : lencéphalopathie dorigine médicamenteuse (souvent due à des médicaments anticancéreux, des antibiotiques ou des analgésiques) peut créer des symptômes similaires à ceux des métastases leptoméningées.

• Métastases vertébrales épidurales ou extramédullaires

• Syndromes paranéoplasiques

• Sarcoïdose

Traitement

Le traitement des métastases leptoméningées dépend de nombreux facteurs, notamment la gravité des symptômes, le type de cancer primitif, létat de santé général de la personne, la présence dautres métastases, etc.

Il est important de noter que, bien que le traitement puisse inhiber la progression des symptômes neurologiques, ceux qui sont présents au moment du diagnostic persistent souvent.

Les métastases leptoméningées sont difficiles à traiter pour plusieurs raisons. La première est quils surviennent souvent à des stades avancés du cancer et après quune personne a été malade pendant une longue période. Pour cette raison, les personnes atteintes de la maladie peuvent être moins capables de tolérer des traitements tels que la chimiothérapie.

Comme pour les métastases cérébrales, la barrière hémato-encéphalique pose des problèmes de traitement. Ce réseau étroit de capillaires est conçu pour empêcher les toxines de pénétrer dans le cerveau, mais pour la même raison, il limite laccès aux médicaments de chimiothérapie dans le cerveau et la moelle épinière. Certaines thérapies ciblées et médicaments dimmunothérapie peuvent cependant franchir cette barrière.

Enfin, les symptômes liés à la maladie leptoméningée peuvent progresser rapidement et de nombreux traitements contre le cancer fonctionnent relativement lentement par rapport à la progression de la maladie.

En plus des médicaments stéroïdes souvent utilisés pour contrôler lenflure du cerveau, les options de traitement peuvent inclure les suivantes.

Radiothérapie

La radiothérapie (ou thérapie par faisceau de protons) est le traitement le plus rapidement efficace de la maladie leptoméningée. Le plus souvent, le rayonnement externe fractionné est dirigé vers des zones où des amas de cellules cancéreuses provoquent des symptômes.

Chimiothérapie intraventriculaire

Étant donné que les agents chimiothérapeutiques administrés par voie intraveineuse ne traversent généralement pas la barrière hémato-encéphalique, ils sont fréquemment injectés directement dans le liquide céphalo-rachidien. On parle alors de chimiothérapie intraventriculaire, LCR ou intrathécale.

La chimiothérapie intrathécale était autrefois administrée via une aiguille de ponction lombaire. Aujourdhui, les chirurgiens placent généralement un réservoir Ommaya (un système de cathéter intraventriculaire) sous le cuir chevelu, le cathéter se déplaçant dans le liquide céphalo-rachidien. Ce réservoir est laissé en place pendant toute la durée du traitement de chimiothérapie.

Traitements systémiques

Il est également important de contrôler le cancer dans dautres régions du corps, de sorte que les spécialistes utilisent souvent des traitements supplémentaires en plus de la chimiothérapie intrathécale et/ou de la radiothérapie.

Certains traitements systémiques pénètrent la barrière hémato-encéphalique et peuvent être utiles en cas de métastases leptoméningées. Dans le cas du cancer du poumon, certains inhibiteurs dEGFR et dALK franchissent la barrière hémato-encéphalique et peuvent aider à traiter ces métastases.2

Un inhibiteur de lEGFR en particulier, losmertinib (Tagrisso), a une pénétrance élevée dans le LCR et est maintenant recommandé comme traitement de première intention pour les personnes porteuses de mutations de lEGFR qui ont des métastases cérébrales ou leptoméningées.9

Avec les mélanomes, les inhibiteurs de BRAF tels que le vemurafenib (Zelboraf), le dabrafenib (Tafinlar) et lencorafenib (Braftovi) peuvent être utiles. Pour une variété de cancers, les médicaments dimmunothérapie se sont également révélés prometteurs dans le traitement des tumeurs qui se sont propagées au cerveau ou aux leptoméninges. Les inhibiteurs de points de contrôle immunothérapeutiques nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) ont montré des taux de survie accrus lorsquils sont utilisés ensemble pour traiter les personnes atteintes de mélanome et de métastases leptoméningées.10

Traitements intrathécaux ciblés

Avec le cancer du sein HER2-positif, le trastuzumab (Herceptin) thérapeutique ciblant HER2 peut également être administré par voie intrathécale (voie dadministration de médicaments via une injection dans le canal rachidien ou dans lespace sous-arachnoïdien afin quil atteigne le liquide céphalo-rachidien.) 11

Soins palliatifs

Dans certains cas, comme lorsquune tumeur est très avancée, ces types de traitements ne sont pas considérés comme utiles. Dans ces cas, les soins palliatifs peuvent encore aider énormément à gérer les symptômes.

De nombreux centres de cancérologie ont maintenant des équipes de soins palliatifs qui travaillent avec les gens pour sassurer quils ont la meilleure qualité de vie possible tout en vivant avec le cancer. Les gens nont pas besoin davoir un cancer en phase terminale pour recevoir une consultation en soins palliatifs : ce type de soins peut être bénéfique même avec des cancers à un stade précoce et hautement curables.

Pronostic

En général, le pronostic des métastases leptoméningées est mauvais, avec une espérance de vie souvent mesurée en mois ou en semaines. Cela dit, certaines personnes qui sont par ailleurs en bonne santé et peuvent tolérer les traitements sen sortent très bien. Ce nombre de survivants à plus long terme vivant avec la maladie leptoméningée devrait augmenter maintenant que de nouveaux traitements pouvant pénétrer la barrière hémato-encéphalique sont disponibles.

Un mot de Verywell

Un diagnostic de métastases leptoméningées peut être déchirant. À mesure que les taux de survie dautres cancers saméliorent, de plus en plus de personnes doivent faire face à cette complication. Heureusement, les progrès récents des thérapies contre le cancer promettent davantage doptions pour un traitement efficace. Si vous avez reçu un diagnostic de cette complication, sachez quune grande partie de ce que vous pouvez entendre et lire concerne le pronostic de cette complication avant ces avancées. Il est important de parler à votre oncologue de votre situation personnelle