Un aperçu de lacidose tubulaire rénale

Lacidose tubulaire rénale (ATR) est un syndrome clinique dans lequel le rein est incapable de se débarrasser de suffisamment dacide, de retenir suffisamment de base, ou les deux. Lacidose tubulaire rénale peut être divisée en différents sous-types, chacun ayant ses propres caractéristiques. Elle est souvent découverte grâce à des analyses de sang, et un diagnostic précoce peut aider les médecins à prévenir les complications dun dysfonctionnement rénal prolongé.

RTA et les reins

Les reins sont essentiels au maintien de léquilibre acide-base dans le corps.1 Dans des conditions habituelles, le corps produit constamment de lacide, principalement via la dégradation des protéines. Normalement, le rein excrète lexcès dacide dans lurine. Une perturbation de ce processus conduit à laccumulation dacide dans le sang, connue sous le nom dacidose métabolique.

Pour comprendre lacidose tubulaire rénale, il est nécessaire de comprendre un peu la physiologie rénale (rein). La plus petite unité fonctionnelle du rein sappelle un néphron, et chaque rein est composé denviron un million dentre eux.2 Chaque néphron est un minuscule tubule extrêmement fin. Une extrémité du tubule est repliée en une structure en forme de coupe, qui entoure un groupe de minuscules vaisseaux sanguins appelés glomérules. Le sang est filtré lorsquil traverse le glomérule et pénètre dans le tubule du

Le tubule peut être divisé en deux parties. Le sang filtré (filtrat) pénètre dabord dans le tubule proximal puis passe dans le tubule distal. Lorsquil traverse les tubules proximaux et distaux, le rein y sécrète certaines substances et réabsorbe dautres substances dans la circulation sanguine. Le produit final est lurine, qui est transportée du rein dans la vessie.

Dans le tubule proximal, le bicarbonate (une base, lopposé de lacide) est réabsorbé du filtrat dans la circulation sanguine. Dans le tubule distal, lacide est sécrété par le sang directement dans le filtrat et transporté dans lurine. Si lun ou lautre de ces processus est perturbé, il en résulte une acidose métabolique.

Types dACR

RTA est divisé en trois ou quatre sous-types, et les experts diffèrent sur la façon de les catégoriser exactement. Une façon courante de décrire la RTA repose sur la partie du tubule qui fonctionne mal. Cela nous donne les catégories suivantes : RTA de type 1 (distal), RTA de type 2 (proximal) et RTA de type 4 (ou RTA associé à lhypoaldostéronisme).

"Type 3 RTA" est un terme qui est maintenant rarement utilisé par les médecins. Il combine les caractéristiques des types 1 et 2 et est associé au dysfonctionnement ou à la déficience dune enzyme importante appelée anhydrase carbonique. Il a également été utilisé pour décrire lATR temporaire qui peut survenir chez les jeunes enfants dont la fonction du néphron na pas complètement atteint sa maturité.3

RTA de type 1 (distal)

Comme son nom lindique, le type 1 ou RTA distal implique un problème dans le tubule distal des néphrons et se caractérise par une incapacité des néphrons à sécréter suffisamment dacide dans lurine. LATR de type 1 survient généralement en association avec une autre maladie, et il existe une longue liste daffections pouvant affecter les néphrons de manière à provoquer lATR de type 1. Cela inclut les maladies héréditaires telles que la drépanocytose, le syndrome de Marfan, la maladie de Wilson ou le syndrome dEhlers-Danlos.4 Cela inclut également les maladies auto-immunes telles que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de Sjogren. Les maladies du tissu rénal, y compris la néphrocalcinose médullaire, peuvent également provoquer un ATR de type 1.

LATR de type 1 peut être associé à certains médicaments, tels que le lithium ou lamphotéricine B.5 LATR de type 1 peut également être observé après une transplantation rénale en raison dun rejet chronique.

RTA de type 2 (proximal)

LATR de type 2 se caractérise par une incapacité des néphrons à récupérer suffisamment de base dans le sang filtré.6 Trop de base est perdue dans lurine et le sang devient trop acide (acidose métabolique). Étant donné que ce processus se produit principalement dans le tubule proximal, lATR de type 2 est également appelé ATR proximal.

LATR de type 2 est la forme la moins courante dATR et, comme lATR de type 1, ne se produit généralement pas isolément, mais associé à un autre trouble. Encore une fois, il existe une longue liste de maladies qui peuvent provoquer lATR de type 2. Les troubles héréditaires pouvant provoquer un RTA de type 2 comprennent le syndrome de Fanconi, la maladie de Wilson, la tyrosinémie, lintolérance au fructose ou les troubles du stockage du glycogène de type 1. Les affections acquises pouvant provoquer un RTA de type 2 comprennent lempoisonnement aux métaux lourds, lutilisation du médicament acétazolamide ou le myélome multiple. .

ATR de type 4 (ATR associé à lhyperaldostéronisme)

LATR de type 4 se caractérise par une déficience de lhormone aldostérone, ou par une incapacité des cellules rénales à y répondre. Laldostérone signale au rein de retenir le sodium ou de se débarrasser du potassium. Sil y a trop peu daldostérone ou si les cellules rénales ny répondent pas normalement, le rein nexcréte pas suffisamment de potassium dans lurine, ce qui provoque une augmentation des taux de potassium dans le corps (une condition appelée hyperkaliémie). Lhyperkaliémie ralentit la production dammoniac, qui est une base importante qui permet à lacide dêtre emporté dans lurine.7 Il en résulte une acidose métabolique.

Laldostérone est sécrétée par les glandes surrénales et sa production est stimulée par les reins. Linsuffisance rénale chronique due au diabète ou à dautres affections peut perturber les niveaux daldostérone et provoquer un RTA de type 47. Les maladies qui affectent la fonction des glandes surrénales peuvent également interférer avec la production daldostérone et entraîner un RTA de type 4. Rarement, les conditions héréditaires peuvent entraîner de faibles niveaux daldostérone ou une résistance à laction de laldostérone.

De nombreux médicaments peuvent provoquer un ATR de type 4 par divers mécanismes. Ceux-ci comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les immunosuppresseurs (comme la cyclosporine), les inhibiteurs de langiotensine, lhéparine, certains diurétiques (comme la spironolactone) et certains antibiotiques (triméthoprime et pentamidine).8

Symptômes

Les patients atteints dATR peuvent consulter un médecin lorsquils sont nourrissons, enfants plus âgés ou adultes. Comme il existe différents types dATR avec une variété de causes héréditaires et non héréditaires (acquises), les symptômes du syndrome peuvent être variables. Chez les adultes, lATR est généralement le résultat dune autre maladie, et la symptomatologie peut être déterminée par le trouble sous-jacent.

Les enfants atteints dATR de type 1 et de type 2 présentent souvent des anomalies de croissance.8 Dans lATR de type 1, les calculs rénaux sont un problème courant. Chez les patients atteints dATR de type 1 causé par une maladie sous-jacente (telle que la drépanocytose ou le syndrome de Marfan), le tableau clinique est souvent dominé par cette maladie. Les enfants atteints dATR en raison de certaines conditions héréditaires peuvent consulter un médecin pour une surdité, des anomalies osseuses, des problèmes oculaires ou une déficience intellectuelle.

Les symptômes de lATR de type 4 sont généralement assez légers. Étant donné que cet ATR est généralement associé à des taux élevés de potassium, les médecins peuvent devoir prendre des mesures pour augmenter lexcrétion de potassium ou limiter lapport en potassium.

En général, les médecins peuvent soupçonner que vous souffrez dacidose tubulaire rénale si vous avez des calculs rénaux récurrents (surtout si vous avez de longs antécédents familiaux de calculs). Votre médecin peut également suspecter une RTA si vous ou votre enfant présentez certaines anomalies osseuses inexpliquées (ostéomalacie ou ostéopétrose) ou si vous souffrez dune maladie auto-immune (telle que la maladie de Sjogren) avec acidose métabolique.9 Les patients présentant une acidose métabolique inexpliquée peuvent également être évalués pour la RTA .

Diagnostic

Le diagnostic de RTA dépend de vos antécédents médicaux et des résultats de simples analyses de sang et durine. Votre médecin peut vérifier votre sang pour les niveaux délectrolytes, en particulier le sodium, le potassium, le chlore et le bicarbonate.10 Parfois, un échantillon de sang artériel peut être nécessaire pour confirmer que vous avez une acidose métabolique. Votre médecin peut également vérifier lacidité de votre urine et les niveaux dammoniac et dautres électrolytes. En cas de suspicion dATR de type 4, les taux sanguins daldostérone et dhormones apparentées peuvent être contrôlés.

Certains patients atteints dATR peuvent présenter des anomalies sanguines et urinaires relativement légères. Des tests "provocateurs" peuvent être effectués pour voir si vos reins peuvent normalement excréter les acides ingérés. Historiquement, les médecins ont administré une solution orale légèrement acide (chlorure dammonium), puis vérifié lacidité de lurine.11 Les médecins peuvent également administrer une dose de stéroïdes, de diurétiques ou de solution saline pour voir si vos reins réagissent normalement en excrétant plus dacides. Dans certaines situations, votre médecin peut administrer du bicarbonate IV et tester lacidité de lurine. Cela peut aider à faire la distinction entre le type 1 et le type 2

Traitement

Le traitement de lATR repose sur ladministration de base (bicarbonate ou citrate, généralement) pour neutraliser lexcès dacide sanguin ou pour remplacer la perte de bicarbonate dans lurine. Si les bases administrées ne sont pas efficaces, des diurétiques thiazidiques (tels que lhydrochlorothiazide) peuvent être nécessaires. Ladministration de base est souvent suffisante pour inverser les anomalies osseuses, permettre la reprise dune croissance normale et arrêter la formation de calculs rénaux.8 Cependant, la surdité associée à certaines affections héréditaires peut être irréversible.

Si le RTA est lié à une autre maladie, comme le lupus ou la maladie de Sjogren, le traitement de la maladie sous-jacente peut améliorer lacidose. LATR provoqué par des médicaments peut nécessiter larrêt du médicament en cause.12 LATR de type 4 peut nécessiter un traitement avec des hormones stéroïdes (telles que la fludrocortisone ou le Florinef) pour agir à la place de laldostérone déficiente. Une supplémentation en potassium peut être nécessaire chez les patients présentant un faible taux de potassium associé, tandis que des traitements hypokaliémiants peuvent être nécessaires chez les patients présentant un taux élevé de potassium.

Quel que soit le schéma thérapeutique, lobservance du traitement est essentielle pour prévenir les complications dun RTA prolongé. Par exemple, la formation de calculs rénaux, si elle nest pas contrôlée, peut éventuellement conduire à une insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse.