Quest-ce que la tumeur stromale gastro-intestinale (GIST)

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont un type de sarcome des tissus mous. Bien quils soient le type le plus courant de sarcome du tube digestif, ils ne représentent que 0,2 % des cancers du tube digestif dans lensemble. Ils peuvent se trouver nimporte où dans le tube digestif, mais sont plus fréquents dans lestomac et lintestin grêle où ils peuvent provoquer des saignements, une anémie et parfois une douleur intense en cas dobstruction ou de perforation.

Le diagnostic peut être difficile, mais est le plus souvent fait avec une échographie endoscopique. Les options de traitement (et par la suite la survie) ont énormément progressé ces dernières années, et la compréhension du profil génétique de ces tumeurs est importante pour choisir la meilleure approche.

Types de GIST

Les GIST nétaient reconnues comme une forme distincte de tumeur quil y a quelques décennies, mais les progrès de lanalyse génétique de cette tumeur ont permis de progresser dans son traitement qui peut être considéré comme un prototype de médecine de précision (traiter les cancers individuellement en fonction de leur constitution génétique). plutôt quavec une approche unique).

Type de tissu/Classification

Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont classées comme des sarcomes, des cancers qui surviennent dans les tissus conjonctifs tels que les os, le cartilage, les vaisseaux sanguins et les tissus nerveux. Ces tumeurs sont souvent traitées très différemment des carcinomes plus courants, des cancers qui surviennent à partir des tissus qui tapissent les cavités corporelles (comme la peau, les poumons, les canaux mammaires, etc.)

On pense actuellement que les GIST proviennent de cellules appelées cellules interstitielles de Cajal (CCI). Ces cellules font partie du système nerveux autonome et sont responsables du péristaltisme (les vagues de contractions qui font avancer les aliments) dans le tube digestif.1

Un GIST est le plus souvent diagnostiqué chez les adultes entre 40 et 70 ans, mais peut être trouvé chez les enfants. À une certaine époque, on pensait que certaines GIST étaient bénignes (non cancéreuses) et certaines malignes (cancéreuses), mais on pense maintenant que toutes les GIST ont le potentiel de se propager (la marque du cancer). Cela dit, la plupart des très petites GIST qui commencent dans lestomac se comportent comme des tumeurs bénignes.2

Emplacements

Les tumeurs stromales gastro-intestinales peuvent se trouver nimporte où dans le tube digestif, mais sont plus fréquentes dans certaines régions que dans dautres :

• Estomac : 60 %

• Intestin grêle : 30 %

• Duodénum : 5%

• Rectum : 3%

• Colon : 1%

• Essophage : moins de 1 %

• Dautres sites où les GIST surviennent peu fréquemment incluent lappendice, la vésicule biliaire, le pancréas, le rétropéritoine et les tissus entourant les organes pelviens chez les hommes et les femmes.

Comportement

Lorsque les GIST progressent, ils progressent souvent localement et sont moins susceptibles de se propager (métastaser) aux ganglions lymphatiques ou à des sites distants par rapport à dautres cancers. Lorsquils se propagent, les sites les plus courants sont les poumons et les os. Lagressivité de ces tumeurs peut varier considérablement, jusquà 25 % des GIST de lestomac et jusquà 50 % des GIST de lintestin grêle étant considérées comme agressives.1

GIST Symptômes

Les signes et symptômes des tumeurs stromales gastro-intestinales sont variables et non spécifiques et dépendent de lendroit où la tumeur commence dans le tube digestif.

Symptômes gastro-intestinaux

Dans de nombreux cas, un GIST est découvert fortuitement (accidentellement) lorsquune évaluation est effectuée pour une autre raison.

Lorsquils sont présents, les symptômes possibles peuvent inclure :

• Saignement (le plus fréquent). Cela peut inclure des vomissements de sang (hématémèse) ou de sang dans les selles (méléna). Le sang peut être rouge, brun foncé ou noir selon lendroit où le saignement se produit.

• Nausées et/ou vomissements

• Douleur abdominale (très sévère avec rupture)

• Perte dappétit

• Gonflement ou ballonnement abdominal

• Difficulté à avaler (dysphagie)

• Se sentir rassasié rapidement en mangeant (satiété précoce)

• Anémie entraînant des vertiges (due à une perte de sang)

• Perte de poids non intentionnelle : Une perte de poids de 5 % du poids corporel ou plus sur une période de 6 à 12 mois sans essai doit toujours être étudiée.

• Fatigue

Complications

Dans certains cas, les premiers signes et symptômes dune GIST peuvent être liés à des complications de la tumeur. Ceux-ci peuvent inclure :

• Perforation : la perforation de lœsophage (œsophage perforé), de lestomac ou de lintestin (perforation de lintestin) peut être le premier symptôme et provoquer une douleur intense.

• Obstruction : Une occlusion intestinale due à la présence dune tumeur peut provoquer une douleur intense et des vomissements.

• Une douleur intense peut être présente même sans complications de GIST.

Symptômes non gastro-intestinaux

Des symptômes non digestifs peuvent être présents chez les personnes atteintes de GIST familial (GIST qui est familial ou associé à un syndrome génétique). Les personnes atteintes de GIST familiale peuvent également présenter des symptômes plus étendus, car plusieurs tumeurs sont souvent présentes (les personnes sans antécédents familiaux ont généralement une tumeur solitaire).

Des symptômes supplémentaires peuvent inclure des taches sombres sur la peau ou des taches brunes surélevées, irritantes et douloureuses.3

Incidence

Lincidence exacte des GIST est inconnue, car on pense que bon nombre de ces tumeurs sont diagnostiquées à tort comme dautres types de cancer. On pense quenviron 5 000 cas sont diagnostiqués aux États-Unis chaque année. Cela dit, les petits GIST sont plus courants et souvent trouvés accidentellement lorsquun bilan est effectué pour une autre raison. Lorsque des autopsies ont été effectuées sur des adultes décédés de causes non liées aux GIST, des GIST de petite taille (moins dun centimètre de diamètre) ont été trouvées chez plus de 20 % des personnes.1

Causes

Le cancer débute le plus souvent lorsquune série de mutations dans deux types de gènes, des oncogènes et/ou des gènes suppresseurs, conduit à la croissance incontrôlée dune cellule.

Les gènes suppresseurs de tumeurs sont des gènes qui codent pour des protéines qui réparent les cellules endommagées ou éliminent les cellules qui ne peuvent pas être réparées (elles ne peuvent donc pas continuer et devenir un cancer). Les gènes BRCA sont des exemples de gènes suppresseurs de tumeurs.

Les proto-oncogènes sont des gènes qui codent pour des protéines qui contrôlent la croissance, la division et la survie des cellules, et sont les plus actifs chez un fœtus en développement. Lorsquils sont mutés chez les adultes (afin quils continuent à être en position « on »), ils sont appelés oncogènes. Deux oncogènes, KIT et PDGFRA sont responsables denviron 85 % des GIST.4 Toutes les mutations KIT ou PDGFRA ne sont pas identiques, et cela est discuté ci-dessous.

Les gènes suppresseurs de tumeurs peuvent également être affectés chez certaines personnes atteintes de GIST.

Facteurs de risque

Les GIST sont quelque peu uniques en ce quil ny a actuellement aucun facteur de risque connu lié à lenvironnement ou au mode de vie pour la maladie. La maladie est liée à lâge (elle est la plus courante chez les personnes dâge moyen ou plus âgées), mais elle est similaire chez les hommes et les femmes et dans différentes races.5

Mutations géniques et GIST

La plupart des mutations génétiques responsables de la croissance des GIST sont des mutations acquises ou somatiques. Celles-ci contrastent avec les mutations héréditaires ou germinales associées aux cancers héréditaires. Avec les mutations génétiques somatiques, la mutation se développe quelque temps après la naissance dans le processus dune cellule devenant une cellule cancéreuse.

Lorsquun cancer est lié à une mutation héréditaire, on parle de cancer héréditaire. En revanche, lorsquun cancer est dû à une mutation génétique acquise, il est considéré comme un cancer sporadique. Les mutations des gènes KIT et PDGFRA sont associées à la fois aux GIST héréditaires et sporadiques.3

Syndromes génétiques et GIST

Un certain nombre de syndromes génétiques différents sont associés aux GIST. Ceux-ci inclus:

• Neurofibromatose de type 1 : cette affection est associée à une mutation du gène NF1. Les tumeurs associées à la NF1 se trouvent principalement dans lestomac (60 %) et lintestin grêle (25 %), et on estime que 3,9 % à 25 % des personnes atteintes de neurofibromatose de type 1 développeront une GIST à un moment donné de leur vie. Les personnes atteintes de cette mutation développent souvent plusieurs GIST ainsi que des tumeurs autour des nerfs (neurofibromes) et plusieurs plaques brunes de la peau (café au dernier points).6

• Syndrome de Carney-Stratakis : des mutations dans les gènes de la succinate déshydrogénase (SDHA, SDHB, SDHC et SDHD) sont associées aux GIST ainsi quaux paragangliomes ou aux phéochromocytomes. (Un syndrome appelé syndrome de la triade de Carney est similaire, mais au lieu de mutations héréditaires dans les gènes, il est lié à des changements épigénétiques dans les gènes.)7

• Syndrome GIST familial primaire : alors que la plupart des GIST hébergeant une mutation KIT sont sporadiques, certaines familles portent une mutation héréditaire (autosomique dominante), développant fréquemment des GIST à la fin de lenfance.7

Diagnostic

Le diagnostic de GIST commence par un indice de suspicion élevé, car ces tumeurs sont souvent diagnostiquées comme autre chose et peuvent être difficiles à différencier des tumeurs bénignes lors de tests tels que lendoscopie. Ils peuvent être trouvés fortuitement ou après avoir enquêté sur les symptômes quils peuvent provoquer.

Les tumeurs stromales gastro-intestinales varient considérablement en taille, de moins de 1 centimètre (cm) (0,5 pouce) à plus de 40 cm. La taille moyenne au moment du diagnostic est de 5 cm (environ 2,5 pouces) de diamètre.1

Histoire et Physique

Une anamnèse minutieuse est importante et comprend un examen des symptômes ainsi que des antécédents familiaux de GIST. Lexamen physique doit rechercher une sensibilité abdominale, des changements de poids et des signes associés à des GIST héréditaires tels que des taches café au lait.

Des analyses de sang

En plus des tests pour identifier la tumeur, une numération globulaire complète est effectuée pour rechercher des signes danémie, ainsi que des tests de la fonction hépatique car ces tumeurs peuvent parfois se propager au foie.

Tests dimagerie

Les tests dimagerie sont souvent effectués initialement. Cela peut inclure la tomodensitométrie (TDM), limagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie par émission de positons (TEP), bien que la TDM soit considérée comme la meilleure pour identifier les GIST.

Linconvénient des tests dimagerie est quune biopsie nest généralement pas effectuée. Avec le GIST, la biopsie à laiguille dirigée par CT (biopsie percutanée à laiguille) est généralement évitée en raison à la fois du risque de saignement (ces tumeurs saignent facilement) et du risque densemencement de la tumeur (provoquant la propagation de la tumeur par des traces de tumeurs qui sont laissées le long le trajet de laiguille utilisé pour prélever un échantillon de biopsie).8

Un PET scan peut, cependant, être utile dans la mise en scène.

Procédures

Lendoscopie, que ce soit lEGD (œsophagogastroduodénoscopie) ou la coloscopie, utilise une sonde insérée soit par la bouche soit par le rectum pour accéder directement à un GIST. Étant donné que les tumeurs stromales gastro-intestinales se développent généralement sous la couche superficielle de lintestin (couche muqueuse), léchographie endoscopique (utilisant une échographie fixée à lavant de lendoscope) est souvent le meilleur test pour identifier ces tumeurs. À partir de léchographie, une biopsie guidée à laiguille fine peut être effectuée pour déterminer à quelle profondeur la tumeur sétend et pour obtenir une biopsie si nécessaire.

Étant donné quune partie de lintestin (intestin grêle) peut être difficile à voir, il existe quelques options en plus de lendoscopie conventionnelle.

Lendoscopie par capsule est une procédure dans laquelle une capsule contenant une petite caméra est avalée. Lappareil photo peut prendre des photos pendant quil voyage dans lintestin grêle (un processus qui prend généralement environ huit heures) et transmet les images à un appareil externe quune personne porte sur son corps comme une ceinture. La caméra passe normalement à la selle et na pas besoin dêtre récupérée. Un inconvénient de lendoscopie par capsule est quune biopsie ne peut pas être effectuée avec la procédure.1

Une autre option pour accéder aux zones difficiles daccès des intestins, tout en permettant également une biopsie, est lentéroscopie à double ballon. cette procédure consiste à insérer deux tubes dendoscopie, lun à lintérieur de lautre. Les tubes sont lentement avancés en avançant un tube puis lautre à la manière dun périscope, en commençant par un tube inséré soit par la bouche, soit par le rectum.

Biopsie

Une biopsie peut être réalisée soit à travers la peau, via une échographie endoscopique, soit avec une biopsie chirurgicale (au moment dune intervention chirurgicale pour enlever une tumeur). Avec nimporte laquelle de ces procédures, le risque de saignement doit être pris en compte car les GIST sont généralement très friables (se désintègrent très facilement).

Une biopsie nest pas toujours nécessaire si une intervention chirurgicale doit être effectuée, car dans ce cadre, une biopsie peut être effectuée plus tard. Avec les tumeurs inopérables, cependant, une biopsie peut être très importante, car les tests pour déterminer les mutations spécifiques présentes peuvent aider à orienter le traitement.

Un échantillon de biopsie est utilisé pour noter les caractéristiques dune tumeur au microscope, évaluer le taux de mitose et effectuer une analyse histochimique et des tests génétiques.

Le taux mitotique est important pour déterminer lagressivité dun GIST et est décrit comme étant supérieur ou inférieur à cinq cellules mitotiques par champ à haute puissance. Les cellules mitotiques sont des cellules qui sont au stade actif de la division cellulaire.

Moléculaire/génétique

En plus de vérifier le taux de mitose, des techniques telles que limmunohistochimie, limmunocoloration et le profilage génétique peuvent être utilisées. Afin de comprendre ces tests, il est utile dexaminer quelles mutations peuvent être présentes, car cela aide les médecins à déterminer le meilleur traitement pour une tumeur individuelle.

Il est actuellement recommandé que toute personne ayant un GIST soit testée pour les mutations KIT et PDGFRA. En cas de résultat négatif, des tests de BRAF, SDH et NF1 doivent être entrepris.9

Mutations GIST

Les mutations les plus courantes trouvées dans GIST sont les mutations KIT et PDGFRA :

Les mutations KIT sont présentes dans environ 80 % des GIST.3 Des mutations, cependant, peuvent survenir dans différentes régions du gène, et la façon dont les tumeurs répondent au traitement peut varier selon que lemplacement est, par exemple, dans lexon 11 (le plus courant) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8, etc.

Des mutations PDGFRA sont présentes dans environ 10 % de ces tumeurs (et impliquent lexon 12 ou 18).3 La plupart de ces mutations répondent de manière similaire au traitement, à lexception de D842V.

Les tumeurs qui ne portent pas de mutation KIT ou PDGFRA sont parfois appelées « tumeurs de type sauvage KIT-PDGFRA » et représentent environ 10 % à 15 % de ces tumeurs (mais un pourcentage plus élevé chez les enfants et les jeunes adultes). Ces tumeurs peuvent également héberger des mutations génétiques qui peuvent guider le traitement. Les exemples comprennent:

• Gènes SDH : ces tumeurs ont tendance à survenir chez les personnes plus jeunes et, contrairement aux GIST typiques, peuvent se propager aux ganglions lymphatiques. Heureusement, ce sont généralement des tumeurs à croissance lente.10

• NF1

• Mutations BRAF : Ces tumeurs sont fréquemment localisées dans lintestin grêle.

• Mutation KRAS

• Fusions de gènes NTRK

• Dautres sous-types ont également été notés, comme des fusions impliquant le gène NTRK ou BRAF.

Immunohistochimie

Limmunochimie est une technique de coloration spéciale qui recherche des protéines spécifiques à la surface des cellules cancéreuses. Environ 95% des GIST seront positifs pour CD117 (CD117 est la protéine codée par le gène KIT) et 80% positifs pour CD34 ou DOG1. Les tumeurs positives à la fois pour CD117 et DOG1 ont 97% de chances dêtre une GIST.4

Le CD117 nest pas spécifique du GIST et peut être positif avec dautres types de sarcome. Dautres techniques dimmunocoloration sont utiles dans certains cas.

Profilage génétique

Les tests génomiques tels que le séquençage de nouvelle génération peuvent révéler plus de détails sur les mutations KIT et PDGFRA, et sont utiles car les tumeurs présentant des mutations à différents endroits dans ces gènes peuvent affecter la façon dont une personne réagira au traitement.

Le profilage moléculaire est également utile pour identifier les mutations moins courantes, ce qui est important car ces tumeurs ne répondent pas souvent aux traitements les plus courants pour les GIST. Dans une étude, des mutations ont été trouvées dans 82 % des tumeurs testées négatives pour KIT et PDGFRA.11

Diagnostic différentiel

Un certain nombre de conditions doivent être distinguées dun GIST et peuvent conduire à des symptômes similaires. Ceux-ci inclus:

• Léiomyome ou léiomyosarcome

• Schwannome

• Mésothéliome péritonéal

• Tumeur périphérique de la gaine nerveuse

• Tumeur fibreuse solitaire

• Sarcome synovial

• Tumeurs neuroendocrines telles que les tumeurs carcinoïdes

• Fibromatose

• Tumeurs myofibroblastiques inflammatoires

• Tumeur du glomus gastrique

• Angiosarcome

• Carcinome sarcomatoïde1

Mise en scène

Contrairement à de nombreux cancers qui sont classés du stade 1 au stade 4 afin de déterminer les meilleures options de traitement, les GIST sont décrits principalement en fonction des caractéristiques cliniques. Ceux-ci inclus:

• Emplacement de la tumeur

• Taille de la tumeur

• Indice mitotique (supérieur ou inférieur à 5 mitoses par champ à fort grossissement)2

Les GIST sont plus susceptibles de se propager sils sont plus gros (plus de 2 cm ou environ 1 pouce de diamètre), sils sont situés ailleurs que dans lestomac ou lépiploon, et/ou sils ont un indice mitotique élevé.

Lors de la mise en scène pour définir les options de traitement, les GIST sont divisés en deux catégories :

• Tumeurs résécables (opérables) : Ce sont des tumeurs qui peuvent être enlevées chirurgicalement.

• Tumeurs non résécables (inopérables) : Certaines tumeurs ne peuvent pas être traitées efficacement par chirurgie en raison de leur localisation ou parce que la tumeur sest déjà propagée au-delà du tube digestif.

Une approche de stadification distincte divise les GIST en deux catégories en fonction de lemplacement de la tumeur.

• Tumeurs impliquant lestomac ou lépiploon : ces tumeurs sont moins susceptibles de se développer rapidement ou de se propager à dautres régions.

• Tumeurs impliquant lintestin grêle ou le gros intestin, lœsophage ou le péritoine. Ces tumeurs ont tendance à croître plus rapidement et sont plus susceptibles de se propager.

Les tests de stadification peuvent inclure la TDM, lIRM, la TEP, la radiographie pulmonaire ou la scintigraphie osseuse en fonction des caractéristiques de la tumeur.

Traitement

Les options de traitement des GIST peuvent inclure une intervention chirurgicale, une intervention chirurgicale suivie dun traitement ciblé pendant une période de temps (traitement adjuvant), un traitement ciblé avant la chirurgie (traitement néoadjuvant), un traitement médicamenteux ciblé seul ou une attente vigilante. Plusieurs essais cliniques sont également en cours.

La chimiothérapie nest pas considérée comme efficace pour les GIST et la radiothérapie est principalement réservée aux complications ou aux métastases dans certains cas. Voici comment les différentes étapes sont généralement abordées :

• Tumeurs très petites et accidentelles : une attente vigilante ou une surveillance active (surveiller attentivement une tumeur mais retarder le traitement) peut être envisagée avec certains GIST de très petite taille. Cependant, la plupart des tumeurs ont une taille supérieure au moment du diagnostic. Cest principalement une option pour les personnes qui ont des GIST de moins de 1 à 2 centimètres de diamètre, et lorsque la tumeur est découverte accidentellement lors dune intervention chirurgicale pour une autre raison. Lattente vigilante ne signifie pas ignorer un traitement, et ces tumeurs nécessiteront une attention particulière.

• Tumeurs résécables : Le traitement de choix, lorsque cela est possible, est la chirurgie. Pour les tumeurs à haut risque de récidive, un traitement ciblé est généralement recommandé après la chirurgie.

• Tumeurs non résécables : les tumeurs qui ne peuvent être retirées par chirurgie pour une raison quelconque sont traitées comme des GIST métastatiques. Après un certain temps, cependant, ces tumeurs peuvent rétrécir à un point tel quune intervention chirurgicale est alors possible.

• Tumeurs métastatiques : les GIST métastatiques sont traitées avec une thérapie ciblée, et les tests de mutation sont très importants pour déterminer les meilleures options.

Chirurgie

La chirurgie peut être utilisée dans trois contextes différents avec les GIST :

• Tumeurs résécables (suffisamment petites et ne se sont pas propagées pour pouvoir être enlevées chirurgicalement)

• Tumeurs non résécables qui ont suffisamment rétréci avec une thérapie ciblée

• Chirurgie palliative utilisée pour contrôler les complications de ces tumeurs telles que les saignements

La chirurgie des GIST diffère quelque peu des autres procédures de chirurgie du cancer. Étant donné que ces tumeurs ne se propagent pas loin dans le muscle, des interventions chirurgicales majeures (telles que lablation de tout lestomac) ne sont généralement pas nécessaires. La chirurgie est conçue pour enlever les tumeurs de telle sorte quaucune cellule cancéreuse ne soit présente sur les bords du tissu à enlever (marges négatives si possible). Même si une tumeur est présente sur les marges, une réintervention chirurgicale nest généralement pas effectuée.

La chirurgie peut être réalisée soit par chirurgie mini-invasive (telle quune laparoscopie) soit par une procédure ouverte (par exemple, une laparotomie). La laparoscopie est préférée, en particulier chez les patients plus âgés, et peut souvent être utilisée avec des tumeurs de 5 cm de diamètre et moins.

Lablation des ganglions lymphatiques nest généralement pas non plus nécessaire, car la plupart de ces tumeurs nont pas tendance à se propager aux ganglions lymphatiques (une exception est le GIST avec des mutations SDH dans lesquelles les ganglions hypertrophiés doivent être retirés).

Il est très important davoir un chirurgien expérimenté dans les chirurgies GIST. Le chirurgien doit faire attention à ne pas perturber la paroi externe autour de la tumeur (pseudocapsule) en raison du risque de saignement et aussi parce que cela pourrait favoriser la propagation de la tumeur.2

Chirurgie plus thérapie ciblée adjuvante

Avec la chirurgie, une thérapie ciblée peut être utilisée soit avant la chirurgie, soit après la chirurgie.

Le traitement adjuvant fait référence à lutilisation dun traitement ciblé après la chirurgie pour réduire le risque de récidive. Il est maintenant recommandé que les personnes atteintes de tumeurs présentant un risque élevé de récidive (en fonction de la taille de la tumeur, de son emplacement, etc.) soient traitées avec un traitement ciblé pendant au moins 3 ans après la chirurgie, bien que certains pensent que cela pourrait être poursuivi plus longtemps. , en particulier pour les personnes qui ont des tumeurs avec des mutations de lexon 11 de KIT.12

La thérapie néoadjuvante fait référence à lutilisation dune thérapie ciblée (Gleevec) avant la chirurgie pour réduire la taille dune tumeur. Cela peut parfois se traduire par une chirurgie beaucoup moins invasive. Dautres fois, une tumeur qui était auparavant inopérable peut devenir opérable après une période dutilisation dune thérapie ciblée. Dans ce contexte, la thérapie ciblée est généralement utilisée pendant environ 2 ans avant la chirurgie.13

Lablation par radiofréquence est parfois utilisée comme alternative à la chirurgie lorsque la chirurgie serait trop risquée pour une raison quelconque (en raison de lâge avancé, etc.).

Thérapie ciblée : KIT et PDGFRA

Les thérapies ciblées sont des médicaments qui ciblent les cellules cancéreuses ou des voies spécifiques impliquées dans la croissance dun cancer. Étant donné quils sont conçus pour cibler spécifiquement un cancer, ils ont souvent (mais pas toujours) moins deffets secondaires que les médicaments de chimiothérapie.

Étant donné que les thérapies ciblées interfèrent avec une voie critique à la croissance dune tumeur, elles sont souvent très efficaces (au moins pour une période dun an ou plus). Ils ne guérissent cependant pas un cancer, et ces tumeurs récidivent souvent une fois le traitement arrêté.

Pour les personnes atteintes de GIST non résécables ou métastatiques, la thérapie ciblée est généralement le traitement de choix. Il est également souvent recommandé comme traitement adjuvant ou néoadjuvant.

Gleevec (Imatinib)

Gleevec est le premier médicament habituellement utilisé et est efficace avec la plupart des tumeurs positives pour les mutations KIT ou PDGFRA (il cible les protéines codées par ces gènes). Gleevec peut être démarré immédiatement avec des tumeurs avancées ou dans des cancers pour lesquels une intervention chirurgicale pourrait un jour être possible mais nest actuellement pas recommandée. Il peut également être instauré après une intervention chirurgicale dans des cancers qui présentent un risque important de récidive.

Lorsque Gleevec est démarré pour la première fois, les personnes sont averties de surveiller tout signe de saignement du tube digestif, car ces tumeurs peuvent parfois saigner si elles rétrécissent rapidement. Les effets secondaires les plus courants sont les éruptions cutanées, la diarrhée, les douleurs abdominales et les douleurs musculaires.

Exceptions : Certains GIST sont moins susceptibles ou peu susceptibles de répondre à Gleevec. Ceux-ci incluent les tumeurs avec:

• Mutations de lexon 9 du KIT : seulement la moitié environ de ces tumeurs répondent au Gleevec (38 % dans une étude), mais peuvent répondre à des doses plus élevées (par exemple, 800 milligrammes au lieu de 400 milligrammes) et il est recommandé de commencer par cette dose plus élevée ou à la place être démarré sur Sutent.

• Les mutations KIT exon 13 et exon 14 sont généralement démarrées sur Sutent.8

• Les mutations de lexon 17 KIT peuvent être démarrées sur Iclusig (ponatinib) au lieu de Gleevec.8

• PDGFRA D842V : Les tumeurs avec cette mutation ne répondent pas à Gleevec. Selon les lignes directrices, un essai clinique avec un inhibiteur de PDGFRA D842V tel que le crénolanib peut être le meilleur choix, lorsquil est disponible.14 Ces tumeurs peuvent également répondre au médicament ciblé Sprycel (dasatinib).15

• Les mutations de lexon 18 de PDGFRA ont tendance à ne pas répondre aux traitements de première intention et sont souvent démarrées sous Ayvakit (avapritinib).5

• Autres mutations (ex : SDH, NF1, etc.) : Pour les tumeurs « de type sauvage », un traitement ou un essai clinique différent est généralement recommandé (voir ci-dessous).

Lorsque Gleevec cesse de fonctionner (le délai moyen est de deux ans), vous avez le choix de doubler la dose du médicament ou de passer à Sutent.

Sutent (Sunitinib)

Sutent est une autre thérapie ciblée qui est souvent utilisée en deuxième intention pour les GIST (autres que celles mentionnées dans les exceptions ci-dessus). Les effets secondaires comprennent des nausées, de la diarrhée, des ulcères buccaux et des changements cutanés, ainsi que le risque de saignements graves et dhypertension artérielle chez certaines personnes.

Stirvarga (Regorafenib)

Stivarga est généralement recommandé en troisième ligne, lorsque Gleevec et Sutent cessent de fonctionner. Les effets secondaires sont similaires à ceux de Stutent, et Stivarga comporte également des risques rares de saignement, de perforation intestinale et de cloques sur les mains et les pieds.

Qinlock (Riprétinib)

Lorsque les trois premiers médicaments ci-dessus cessent de fonctionner, Qinlock est désormais souvent recommandé en quatrième ligne de traitement (ou un essai clinique avec un autre médicament).

Autres options

Pour les tumeurs qui ne répondent pas aux médicaments ci-dessus, dautres options (certaines uniquement disponibles dans les essais cliniques) peuvent inclure :

• Nexavar (sorafenib)

• Tasigna (nilotinib)

• Sprycel (dasatinib)

• Votrient (Pazopanib)

• Iclusig (ponatinib)

• Mektovi (binimetinib)

• crénolanib

Combien de temps le traitement doit-il se poursuivre ?

Lorsquune tumeur est contrôlée par Gleevec, de nombreuses personnes se demandent combien de temps il faut continuer le traitement. Malheureusement, si le traitement est arrêté, même après une réponse complète, le risque de progression est élevé.

Heureusement, et contrairement au traitement du cancer avec un certain nombre de thérapies ciblées différentes, la plupart des personnes qui arrêtent puis reprennent leur traitement réagiront à nouveau. Pour cette raison, il est généralement recommandé de poursuivre le traitement ciblé jusquà ce quune tumeur progresse, même si les tumeurs métastatiques ont été retirées.16 Même si une tumeur progresse, larrêt des traitements ciblés peut également entraîner une croissance plus rapide de la tumeur.

La chirurgie est-elle possible ?

Chez certaines personnes atteintes de GIST métastatique qui répondent à Gleevec, le traitement par chirurgie cytoréductrice après Gleevec peut être une option. Dans une étude, 78 % des personnes ayant subi cette chirurgie navaient aucun signe de maladie après la chirurgie et la survie globale était de 95 %.14

Thérapie ciblée : tumeurs de type sauvage

Les tumeurs avec des mutations dans des gènes autres que KIT et PDGFRA ne répondent généralement pas aux thérapies ciblées conventionnelles pour les GIST. Cela dit, une étude de 2020 estime quenviron 20% des tumeurs initialement testées négatives pour les mutations KIT et PDGFRA sont en fait porteuses de mutations KIT et pourraient donc répondre aux traitements ci-dessus pour ces tumeurs. Les chercheurs recommandent quune analyse moléculaire de deuxième niveau (profilage génétique) soit effectuée sur les tumeurs initialement testées négatives.17

Mutations SDH

Ces tumeurs ont tendance à survenir chez les personnes plus jeunes, plus souvent chez les femmes, et contrairement aux autres GIST, elles ont tendance à se propager tôt et aux ganglions lymphatiques. Cela dit, ils ont tendance à croître plus lentement. La plupart de ces tumeurs sont résistantes au Gleevec, et la chirurgie est le traitement de base à lheure actuelle.18

NF1

Le séquençage génomique est très important pour les personnes atteintes de tumeurs avec une altération NF1 (laltération est un terme utilisé pour décrire à la fois des mutations et dautres changements dans les gènes conduisant au cancer). Alors que les tumeurs « conduites » par les altérations de la NF1 répondent à Gleevec, certaines de ces tumeurs ont également des mutations KIT et peuvent répondre, en particulier celles qui se produisent dans une zone spécifique de lintestin grêle.19

BRAF

Les GIST qui hébergent des mutations BRAF peuvent répondre aux inhibiteurs BRAF actuellement disponibles utilisés pour le mélanome et dautres cancers.20

Fusion de gènes NTRK

Environ 1% des GIST peuvent héberger une fusion du gène de la kinase du récepteur des neutrophiles (NTRK). Le médicament Vitrakvi (larotrectinib) est maintenant approuvé pour tout type de cancer contenant cette mutation, et de bonnes réponses ont été observées avec certains sarcomes des tissus mous.21 Des essais cliniques sont également en cours pour étudier des médicaments tels que Loxo-195 et TPX-0005. .

Récurrence et progression

La récidive est beaucoup trop fréquente avec les GIST qui sont traitées par chirurgie, et ces tumeurs peuvent réapparaître dans le tube digestif ou sur des sites distants tels que le foie, labdomen ou le péritoine. En cas de récidive à distance, une tumeur est ensuite traitée comme une tumeur métastatique, généralement avec une thérapie ciblée.

Le suivi des personnes atteintes de tumeurs présentant un risque élevé de récidive est souvent effectué par des tomodensitogrammes en série (comme un tomodensitogramme abdominal et/ou pelvien tous les trois à six mois).1

Lorsque les tumeurs progressent, la prochaine thérapie ciblée disponible est souvent utilisée. En cas dévolution à distance (métastases), un traitement local est parfois utilisé en complément de la thérapie ciblée.

Traitement des métastases

Parfois, des métastases se produisent (comme au foie) chez des personnes qui répondent par ailleurs à un traitement ciblé. Lorsque cela se produit, le traitement local de la métastase peut parfois conduire à un contrôle de la tumeur. Les procédures dablation (ablation par radiofréquence) ou dembolisation artérielle sont le plus souvent utilisées.

Avec de nombreux types de cancer, un traitement est interrompu lorsque le cancer progresse pendant ce traitement. Cependant, avec les GIST, cela nest pas recommandé car larrêt dun médicament peut entraîner une croissance plus rapide de la tumeur.

Avec les GIST avancés qui progressent sous un inhibiteur de la tyrosine kinase, le traitement est généralement poursuivi car ces cancers peuvent progresser plus rapidement si le traitement est arrêté.

Essais cliniques

Avec de nombreux GIST, un essai clinique peut être une bonne option. En plus des thérapies ciblées décrites ci-dessus, certaines des thérapies à létude comprennent :

• Médicaments dimmunothérapie : Opdivo (nivolumab) et Yervoy (ipillimumab)

• Anticorps monoclonal SmAb18087

• Ablation dalcool par ultrasons endoscopique8

Pronostic

Le pronostic dun GIST comprend de nombreux facteurs tels que la taille de la tumeur au moment du diagnostic, le taux de mitose, lemplacement de la tumeur, si la tumeur sest propagée et si la tumeur peut être retirée par chirurgie. Les tumeurs KIT et PDGFRA positives semblent avoir un pronostic similaire.

Les données SEER portant sur les personnes diagnostiquées entre 2009 et 2015 montrent un taux de survie global à cinq ans de 83 %, avec un taux de 94 % avec une maladie localisée, 82 % avec une maladie régionale et 52 % avec une maladie à distance. Mais de nouveaux traitements ont été adoptés depuis lors.22

Pour ceux qui sont diagnostiqués, il sagit dun type de cancer pour lequel les traitements et les taux de survie se sont considérablement améliorés ces dernières années, même avec une maladie métastatique. Le taux de survie à 2 ans pour les personnes atteintes de GIST métastatiques qui sont traitées avec Gleevec est maintenant de 80 % à partir du moment de la métastase.23

Faire face

Cest assez effrayant dêtre diagnostiqué avec un cancer, mais quand vous apprenez que vous avez un cancer que la plupart des gens ne connaissent pas, cela peut être encore plus effrayant. Heureusement, il existe maintenant de nombreuses options de traitement disponibles pour la plupart de ces tumeurs.

En savoir plus sur votre tumeur

Linconvénient davoir de nombreuses options de traitement, cest que les gens sont appelés à prendre plus de décisions concernant leurs soins. Prendre le temps de faire des recherches sur votre cancer peut non seulement vous aider à vous sentir plus en contrôle de votre cheminement, mais dans certains cas, peut même affecter les résultats. Cependant, il est important dexaminer les informations récentes, car le traitement ainsi que les taux de survie de la maladie saméliorent rapidement.

Trouvez une bonne équipe de soins contre le cancer

Pour ceux qui ont des cancers rares, il est très utile de trouver un médecin spécialisé dans ce type de cancer. Avec les progrès réalisés dans de nombreux domaines de loncologie, il est difficile de maîtriser un seul type de cancer, sans parler de tous les types de maladie.

Obtenir un deuxième avis dans un centre de traitement désigné par lInstitut national du cancer est un bon moyen de le faire et ne signifie pas nécessairement que vous devrez voyager. Beaucoup de ces centres font maintenant des consultations à distance et peuvent parfois travailler avec votre médecin à domicile pour concevoir un plan de traitement.

Support

Limportance du soutien ne peut pas être surestimée lorsque vous faites face au cancer. Cela ne signifie pas que vous devez diffuser votre tumeur à tous ceux que vous connaissez, mais il est crucial davoir un groupe de personnes avec qui vous pouvez parler et qui sont prêts à intervenir et à aider.

Le soutien dautres personnes aux prises avec la même maladie peut également être inestimable, à la fois pour le soutien social et pour en savoir plus sur votre tumeur. Internet est un excellent moyen de se connecter avec les autres lorsque vous êtes confronté à un cancer rare. De plus, de nombreux groupes de soutien pour les cancers rares sont "plus profonds" que les grands groupes pour les personnes atteintes de cancers courants, et il nest pas rare de nouer des amitiés pour la vie avec certaines des personnes que vous rencontrez. Certaines options sont :

• GIST Support Groupes de soutien internationaux

• Communauté de soutien aux patients CancerCare GIST

• Le groupe LifeRaft : ce groupe propose un mentorat individuel, des groupes de soutien et aide même les gens à se renseigner sur laide financière.

• Facebook : Plusieurs groupes sont disponibles, dont des groupes privés

• Twitter : Vous pouvez trouver à la fois des personnes vivant avec le GIST et celles qui font des recherches sur la maladie en recherchant les hashtags #GIST, #Tumeur gastro-intestinale, #TumeurGIST et #sarcome.

Un mot de Verywell

Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont rares, mais par rapport à de nombreuses maladies rares, la recherche a conduit à de grands progrès dans le traitement ces dernières années. Prendre le temps den savoir plus sur la maladie peut vraiment vous aider à vous sentir comme si vous étiez aux commandes de votre voyage contre le cancer, au lieu dêtre un passager dans une direction que vous navez jamais voulu prendre en premier lieu.