Quand les stents doivent-ils être utilisés dans la maladie coronarienne

Lutilisation systématique dendoprothèses chez les patients atteints dune maladie coronarienne (MAC) stable a été fortement contestée dans lessai COURAGE, rapporté pour la première fois en 2007. Dans cet essai, les patients atteints dune coronaropathie stable ont été randomisés pour recevoir un traitement médical optimal seul ou un traitement médical optimal avec stents. Létude na montré aucune différence dans les résultats entre les deux groupes après 4,6 ans.

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Résistance aux résultats de lessai COURAGE

Les résultats de lessai COURAGE auraient dû inciter tous les cardiologues à réévaluer quand ils utilisent des stents et chez quels patients. Mais de nombreux cardiologues nont pas changé leurs pratiques concernant les stents. Leur raisonnement était que beaucoup pensaient que louverture des blocages avec des stents devait simplement être plus efficace que la thérapie médicale pour prévenir les crises cardiaques et la mort. Par conséquent, les résultats de COURAGE doivent être erronés. Ils pensaient quil était probable que le suivi à plus long terme révélerait la vérité.

Mais en novembre 2015, les résultats définitifs à long terme de COURAGE ont été publiés. Après près de 12 ans de suivi, les stents napportaient toujours aucun avantage par rapport à un traitement médical optimal.

Détails du procès COURAGE

Dans lessai COURAGE, 2 287 patients atteints dune coronaropathie stable (une coronaropathie « stable » signifie quil ny a pas de syndrome coronarien aigu) ont été randomisés pour recevoir soit un traitement médicamenteux optimal seul, soit un traitement médicamenteux optimal avec des stents. Lincidence des crises cardiaques et des décès subséquents a été tabulée.

Il ny avait pas de différence dans les résultats entre les groupes. Les patients recevant des stents avaient cependant un meilleur contrôle de leurs symptômes dangine de poitrine que les patients sous traitement médicamenteux seul, mais leur risque de crise cardiaque et de décès nétait pas amélioré.

Lanalyse de suivi de 2015 a examiné les différences de mortalité à long terme entre les deux groupes. Après une moyenne de 11,9 ans, il ny avait pas de différence significative. Vingt-cinq pour cent des patients recevant des stents étaient décédés, contre 24 pour cent des patients traités avec un traitement médical seul.

Les enquêteurs ont examiné de nombreux sous-groupes de patients pour voir si certains sous-ensembles auraient pu mieux fonctionner avec les stents. Ils nen ont trouvé aucun qui lait fait.

Quand utiliser les stents ?

Il semble maintenant clair que les stents ne devraient pas être utilisés comme traitement de première intention dans la coronaropathie stable pour prévenir les crises cardiaques, car les stents ne sont pas plus efficaces pour prévenir les crises cardiaques dans cette circonstance quun traitement médical optimal. En fait, il y a une vraie question de savoir dans quelle mesure les stents sont utiles pour traiter langine stable.

Les stents ne doivent être utilisés, dans une coronaropathie stable, que lorsquun angor important persiste malgré un traitement médical optimal.

Comment expliquer les résultats de COURAGE ?

Les résultats de lessai COURAGE sont compatibles avec la nouvelle réflexion sur la CAO et la façon dont les crises cardiaques surviennent. Les crises cardiaques ne sont pas causées par une plaque stable qui se développe progressivement pour bloquer une artère. Au lieu de cela, ils sont causés par une plaque qui se rompt partiellement, provoquant ainsi la formation soudaine dun caillot sanguin à lintérieur de lartère, qui bloque alors soudainement lartère. La rupture et la coagulation sont probablement tout aussi susceptibles de se produire dans une plaque qui bloque seulement 10 pour cent de lartère que dans une plaque qui bloque 80

Le stenting des plaques « importantes » aidera à soulager toute angine causée par le blocage lui-même. Mais, apparemment, cela ne réduira pas le risque de crises cardiaques aiguës, dautant plus que bon nombre de ces crises cardiaques sont associées à

Prévenir la rupture aiguë des plaques, et ainsi prévenir les crises cardiaques, ressemble de plus en plus à un problème médical plutôt quà un « problème de plomberie ». Il est préférable de le traiter avec des médicaments et des changements de mode de vie. La « stabilisation » des plaques des artères coronaires (les rendant moins susceptibles de se rompre) nécessite un contrôle agressif du cholestérol, de la pression artérielle et de linflammation. Cela nécessite également un exercice régulier et rend la coagulation moins probable. Un traitement médicamenteux agressif comprendra de laspirine, des statines, des bêta-bloquants et des médicaments pour la tension artérielle (si nécessaire).

Si vous avez une CAD stable, quun stent soit nécessaire ou non pour traiter votre angine et vraiment prévenir les crises cardiaques, vous devrez suivre ce traitement médical agressif. Vous devez vous assurer de discuter avec votre cardiologue de ce qui constituerait un traitement médical optimal dans votre cas.

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