La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est un puissant outil de prévention. Une dose quotidienne de Truvada peut réduire le risque de contracter le VIH jusquà 92 %. Cependant, lutilisation de préservatifs et lévitement des comportements à haut risque sont toujours importants pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les couples sérodiscordants (un partenaire est séropositif et lautre non) et toute personne dont le taux de VIH est suffisamment élevé. risque de justifier lutilisation de la PrEP.
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Comprendre la PrEP, les préservatifs et le comportement sexuel
Des études ont montré que la préférence pour les relations sexuelles sans préservatif est un facteur de motivation qui pousse les couples et les individus à choisir la PrEP comme principale forme de protection.
Au moins un tiers des infections chez les HSH surviennent dans le cadre dune relation engagée. Même lorsque les deux partenaires sont séronégatifs pour le VIH, des taux élevés de relations sexuelles anales sans préservatif, à la fois au sein et en dehors de la relation (90 % et 34 %, respectivement), expliquent les taux élevés dinfection.
Dautres facteurs contribuent à la décision dun couple ou à la décision dun individu de remplacer les préservatifs par la PrEP (plutôt que de les utiliser en tandem).
Ceux-ci peuvent inclure :
- Réduction de lanxiété liée au VIH
- Contrôle perçu sur ses relations sexuelles
- Le désir davoir des enfants
Mais la PrEP encourage-t-elle nécessairement les relations sexuelles sans préservatif ? La plupart des recherches suggèrent que ce nest pas le cas. En fait, que ce soit à lintérieur ou à lextérieur dune relation, les comportements sexuels, y compris la prise de risques sexuels, ne semblent pas changer de manière significative chez la plupart des personnes qui ont choisi dutiliser la PrEP.
Au lieu de cela, la PrEP a semblé renforcer les comportements de réduction des risques chez ceux qui se sont reconnus à haut risque. Cela était particulièrement vrai pour les couples à statut mixte, qui sont plus susceptibles dutiliser plusieurs outils (y compris les préservatifs et le traitement du VIH comme prévention) pour empêcher la transmission du VIH au partenaire non infecté.
La PrEP na pas été créée égale
Cependant, les personnes plus jeunes prenant la PrEP ont tendance à avoir un faible taux dobservance du traitement et ont également tendance à augmenter les comportements qui pourraient conduire à une exposition au VIH pendant la PrEP. De plus, les taux élevés de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia augmentent la probabilité de contracter le VIH et peuvent potentiellement annuler les avantages de la PrEP.
Une étude de 2016 de lAdolescent Medicines Trial Network (ATN) pour les interventions contre le VIH/sida a rapporté que 90 % des HSH âgés de 18 à 22 ans avaient des relations sexuelles anales sans préservatif pendant la PrEP, et que lincidence augmentait à mesure quune personne adhère à la thérapie. (Ladhésion a été qualifiée par une concentration sanguine plus élevée de Truvada.)
Plus inquiétant encore, le taux dobservance du traitement a diminué rapidement dans ce groupe, passant dun maximum de 56 % à la quatrième semaine à seulement 36 % à la semaine 48, période pendant laquelle le taux dinfections sexuellement transmissibles (22 %) est resté inchangé. On ne sait pas encore si les comportements à risque sinverseraient en fonction de la baisse des taux dadhésion.
Leffet de la PrEP sur les femmes
Le sexe joue également un rôle dans lefficacité de la PrEP. Ce traitement a été considéré comme un moyen potentiel dautoprotection pour les femmes qui sont sexuellement impuissantes, mais limpact sur la prévention nest pas bien documenté.
Les premières recherches ont montré que les taux déchec du traitement étaient beaucoup plus élevés chez les femmes sous PrEP que chez les hommes, et quun dosage incohérent jouait un rôle. Une étude de 2014 de lUniversité de Caroline du Nord (UNC) a suggéré quun autre facteur rendant la PrEP moins efficace chez les femmes est les concentrations plus faibles du médicament dans les tissus cervicaux et vaginaux vulnérables.
Les chercheurs de lUNC ont découvert que labsorption et la distribution du Truvada dans ces cellules étaient bien inférieures à celles des tissus anaux et rectaux. Même avec une adhésion quotidienne ininterrompue, seulement 75 % des femmes ont pu bénéficier du même niveau de protection que les HSH.
La disparité soutient fortement lutilisation de la PrEP comme outil complémentaire plutôt qualternatif pour la prévention du VIH chez les femmes.
Échecs de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
La PrEP na jamais été approuvée en tant que stratégie autonome, même parmi les HSH. Dautres moyens de protection sont souvent recommandés, en particulier chez les personnes à haut risque, celles qui pratiquent des relations sexuelles en groupe, des relations sexuelles brutales ou la consommation de drogues injectables.
Lune des raisons est que des souches de VIH résistantes aux médicaments qui ne répondent pas au ténofovir et à lemtricitabine (les deux agents médicamenteux contenus dans Truvada) ont été identifiées.
Pas plus tard quen 2016, des recherches épidémiologiques des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont conclu que la résistance au ténofovirthe, le médicament principal du Truvadawas, était déjà fixée à environ 20 % en Amérique du Nord et en Europe et pourrait atteindre 50 % en Afrique. Les auteurs de létude ont déclaré quil existe plusieurs limites importantes à leur recherche et suggèrent que les estimations de la prévalence de la résistance au ténofovir pourraient ne pas être représentatives dans certaines régions à forte charge. De plus, ils nont inclus que des patients avec un échec thérapeutique documenté, et nont donc pas été en mesure dévaluer les taux globaux de résistance au ténofovir chez les patients commençant un traitement de première ligne.
Bien quil existe beaucoup moins de données sur la résistance mondiale à lemtricitabine, plusieurs études animales ont montré que la résistance au ténofovir seul est suffisante pour provoquer une percée dans les infections, même avec une adhésion quotidienne à la PrEP.
Ce que cela nous dit
Du point de vue de la santé publique, le message reste clair : la PrEP est recommandée dans le cadre dune stratégie globale de prévention du VIH, qui comprend lutilisation de préservatifs et une réduction des comportements à risque.
De plus, la PrEP ne sadresse pas à tout le monde, mais plutôt aux personnes considérées comme à haut risque. Lorsquelle est utilisée, la PrEP doit toujours être prise quotidiennement, sans interruption, et avec des tests réguliers pour confirmer le statut VIH et éviter les effets secondaires.
Si votre partenaire est séropositif, il est important que vous sachiez sil est traité pour cela. Plus important encore, vous devez savoir sils ont une charge virale indétectable.
La plupart des responsables de la santé publique croient que les personnes infectées par le VIH dont le virus est supprimé ne peuvent pas transmettre le virus. Il est donc raisonnable de suggérer que lorsquun partenaire séropositif utilise un traitement anti-VIH et que le partenaire séronégatif utilise la PrEP, cela peut fournir une protection suffisante contre le VIH en labsence de préservatifs, mais seulement si le virus est complètement supprimé et si ladhésion quotidienne à La PrEP est assurée.
Cependant, il na pas été confirmé que la suppression virale complète signifie quil y a 0% de chance dêtre infecté. Seule une abstinence sexuelle complète peut le garantir.
Cependant, il na pas été confirmé que la suppression virale complète signifie quil y a 0% de chance dêtre infecté. Seule une abstinence sexuelle complète peut le garantir.