Comment la leucémie lymphoïde chronique (LLC) est mise en scène

Recevoir un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique (LLC) vous laissera probablement avec plus de questions que de réponses. Après avoir été diagnostiqué, que se passe-t-il ensuite? Une grande partie de ce qui se passe dépend du stade de votre LLC. La stadification est importante car la progression naturelle de la LLC est très variable avec une survie allant de quelques années à plus de 20 ans.1 La stadification est généralement identifiée par un examen physique et des travaux de laboratoire.

Deux systèmes sont couramment utilisés pour aider à déterminer le stade de votre LLC. Le système Rai, couramment utilisé aux États-Unis, existe depuis 1975, puis modifié en 1987. Le système Binet, couramment utilisé en Europe, a été développé en 1977 et est similaire au système de mise en scène Rai. Ces deux systèmes reposent à la fois sur un examen physique et sur des données de laboratoire pour déterminer le stade de la LLC.

Ces deux systèmes de classification à eux seuls ne suffisent souvent pas à fournir un pronostic, car certaines personnes atteintes de LLC à un stade précoce progressent plus rapidement que dautres.2 Pour cette raison, votre médecin peut choisir deffectuer dautres tests pour mieux cerner votre pronostic.

Méthodes de stadification et de pronostic

Le système de mise en scène Rai

Le système de classification Rai créé par le Dr Kanti Rai en 1975 est un système de classification en cinq étapes qui est également connecté à une stratification du risque à trois niveaux.3 En raison des cinq étapes liées à seulement trois catégories de risque de survie, vous pouvez lentendre décrire comme catégories de risque plutôt que comme étapes.

Faible risque:

• Stade 0Lymphocytose (augmentation des lymphocytes dans votre sang) sans hypertrophie des organes.

Risque intermédiaire :

• Stade 1Lymphocytose avec hypertrophie des ganglions lymphatiques. Taux de globules rouges (RBC) et de plaquettes normaux à légèrement bas.

• Stade 2Lymphocytose avec hypertrophie de la rate. Les ganglions lymphatiques et le foie peuvent également être agrandis. Taux de globules rouges (RBC) et de plaquettes normaux à légèrement bas.

Risque élevé:

• Stade 3Lymphocytose en présence danémie (faible nombre de globules rouges). Peut ou non avoir une hypertrophie de la rate, du foie ou des ganglions lymphatiques. La numération plaquettaire restera proche de la normale.

• Stade 4Lymphocytose en présence de thrombocytopénie (faible numération plaquettaire). Peut ou non avoir une anémie ou une hypertrophie de la rate, du foie ou des ganglions lymphatiques.

En règle générale, vous passerez dune étape à lautre, le pronostic saggravant à chaque avancement. Avec le traitement, vous pouvez régresser vers des stades à faible risque avec votre pronostic de même

Le système de mise en scène Binet

Le Dr J.L. Binet a fondé le système de mise en scène Binet en 1977, deux ans après la création du système de mise en scène Rai. Ce système se concentre principalement sur le nombre de structures lymphoïdes qui sont agrandies. Les sites peuvent être situés soit sur un seul côté du corps, soit sur les deux côtés du corps et comptent toujours comme une seule zone sil sagit de la même structure. Bien quil existe de nombreux sites lymphoïdes dans le corps, les cinq suivants sont évalués dans le système de classification de Binet :4

• Ganglion lymphatique cervical

• Ganglion lymphatique axillaire

• Ganglion lymphatique inguinal

• Rate

• Foie

Le système de mise en scène Binet se compose des 3 catégories suivantes :

• Stade AMoins de trois sites lymphoïdes hypertrophiés sans anémie (faible numération des globules rouges) ou thrombocytopénie (faible numération plaquettaire).

• Stade BTrois sites lymphoïdes élargis ou plus sans anémie ni thrombocytopénie.

• Stade CAnémie et thrombocytopénie avec ou sans hypertrophie des sites lymphoïdes

La combinaison du système de stadification Rai ou Binet avec dautres tests pronostiques peut vous aider à mieux comprendre la gravité de votre LLC et votre pronostic global.2

CLL-International Pronostic

Le CLL-International Prognostic Index (CLL-IPI) peut être utilisé en complément des systèmes de stadification Rai ou Binet. Le CLL-IPI intègre des informations supplémentaires qui sont disponibles grâce à des tests de laboratoire en examinant lâge, les résultats génétiques, biochimiques et physiques. Le score global de lindice est la combinaison des points des points suivants

• TP53 supprimé ou muté4 points

• Points IGHV2 non mutés

• Stade Rai (1-4) ou Binet (B-C)1 point

• Âge supérieur à 65 ans1 point

La recommandation de traitement peut alors être déterminée par les catégories ponctuelles suivantes :

• Risque faible (0-1 points)Aucun traitement

• Risque intermédiaire (2-3 points)Aucun traitement sauf si hautement symptomatique

• Risque élevé (4-6 points)Traiter à moins dêtre asymptomatique (ne présenter aucun symptôme de maladie)

• Risque très élevé (7-10 points) Si le traitement utilise des médicaments nouveaux ou en cours dessai avant la chimiothérapie3

Examen physique

Examen des ganglions lymphatiques

Lexamen physique est important dans la stadification de lanémie lymphoïde chronique car cest lun des deux aspects requis pour stadifier avec précision cette maladie. Lexamen est relativement simple dans la mesure où votre médecin recherchera des organes lymphoïdes hypertrophiés. Le tissu lymphoïde contient des lymphocytes et des macrophages qui composent nos globules blancs qui jouent un rôle important dans notre système immunitaire.

Votre médecin passera systématiquement par plusieurs ganglions lymphatiques pour identifier sil y a une hypertrophie. Un examen physique approfondi pour identifier limplication des ganglions lymphatiques comprendra la palpation (examen au toucher) du cou (ganglions lymphatiques cervicaux), des aisselles (ganglions lymphatiques axillaires) et de laine (ganglions lymphatiques inguinaux). Ils voudront également palper votre rate et votre foie.

Examen de la rate

Votre rate est située dans la partie supérieure gauche (quadrant) de votre abdomen. Pour évaluer une hypertrophie de la rate, appelée splénomégalie, votre médecin peut effectuer un à quatre examens différents. Pour ce faire, il vous sera demandé de vous allonger sur le dos et de plier les genoux. Toutes les étapes ne sont pas nécessaires pour déterminer si vous avez une rate hypertrophiée.

• InspectionVous ne devriez généralement pas être en mesure de voir la rate, cependant, une rate hypertrophiée peut être visible pendant linspiration.

• AuscultationSi votre rate nest pas visible pendant linspiration, votre médecin écoutera avec un stéthoscope un frottement splénique. Un frottement est un bruit de friction qui se produit lorsque la rate est agrandie. Si vous souffrez de douleurs dans le haut de labdomen gauche ou dans le haut de votre gauche lorsque vous inspirez, un frottement splénique doit absolument être ausculté.

• Palpation Les genoux fléchis, votre médecin palpera systématiquement le pourtour de votre abdomen supérieur gauche. Ils appuieront profondément et relâcheront plusieurs fois et vous indiqueront quand inspirer. Si votre médecin ne parvient pas à trouver votre rate, il peut vous demander de vous tourner sur le côté droit pour continuer à palper votre rate. À moins que vous ne soyez un adulte jeune et mince, votre rate ne pourra pas être palpée à moins quelle ne soit agrandie.

• Percussion Si votre médecin ne sait toujours pas si vous avez une hypertrophie de la rate, il peut décider de percuter (tapoter doucement) votre abdomen. Dans les mêmes positions que pour la palpation, votre médecin percutera votre abdomen supérieur gauche pendant linspiration et lexpiration. Sil y a un son sourd pendant linspiration, mais pas pendant lexpiration, une rate hypertrophiée peut en être la cause.6

Examen du foie

Le foie est le plus grand organe du corps, mais même sil est aussi grand, vous ne devriez généralement pas pouvoir le voir, car la plupart, sinon la totalité, de votre foie devrait résider derrière votre cage thoracique droite. Comme votre foie est un organe lymphoïde, il peut devenir hypertrophié en raison de la leucémie lymphoïde chronique. Pour cet examen physique, on vous demandera de vous allonger sur le côté gauche, en exposant votre côté droit pour que votre médecin puisse lévaluer. Vous devriez essayer de vous détendre et éviter de fléchir votre abdomen, car cela rendra lexamen plus difficile. Il peut être utile de plier les genoux et/ou de placer un oreiller entre vos jambes pour être plus à laise. Vous pouvez vous attendre à ces étapes possibles dun examen du foie pour déterminer si vous avez une hypertrophie du foie (hépatomégalie); vous remarquerez que lordre est différent dun examen de la rate :

• Inspection Lorsque le foie est agrandi, votre médecin peut être en mesure de voir les bords du foie sous la cage thoracique sans autre inspection.

• PercussionVotre médecin peut percuter (tapoter) votre poitrine pour déterminer les limites de votre foie où un son sourd sera noté. En règle générale, le haut du foie peut être identifié près de votre mamelon droit et peut être identifié par une forte percussion. Le bas du foie est mieux identifié par une légère percussion au bas de votre cage thoracique droite, également connue sous le nom de marge costale droite.

• PalpationVotre médecin exerce une pression sur votre abdomen légèrement en dessous de lendroit où le bord du foie a été identifié lors de la percussion. Ils se soulèveront ensuite jusquà ce quils puissent palper le foie.7

Il est important de comprendre que même avec un foie de taille normale, vous pouvez ressentir une légère douleur momentanée. Si vous avez un foie hypertrophié et enflammé, vous ressentirez une douleur momentanée modérée. La douleur disparaîtra rapidement et ne causera pas de dommages.

Laboratoires et tests

Numération globulaire complète

Une numération formule sanguine (CBC) est lun des tests les plus courants qui seront effectués lors du dépistage de la LLC. Un hémogramme anormal peut être lun des tests qui mènent à dautres tests dans le diagnostic de la LLC.8 Il sagit également dun test important pour la stadification de la leucémie lymphoïde chronique. Un test CBC contient des informations relatives à :

• Globules rouges (RBC)Cellules qui transportent loxygène vers votre corps

• Globules blancs (WBC)Cellules qui aident à combattre les infections et autres maladies. Il existe cinq types de cellules qui composent vos globules blancs : les lymphocytes, les neutrophiles, les basophiles, les éosinophiles, les monocytes.

• Plaquettes (plt)Aidez votre sang à coaguler

• Hémoglobine (Hgb)Protéine qui transporte loxygène dans vos globules rouges

• Hématocrite (Hct)Pourcentage de globules rouges par rapport à votre volume sanguin total.

Un CBC standard ne contiendra que des informations relatives au nombre total de globules blancs. Il sagira souvent dun CBC standard qui montre un nombre élevé de globules blancs. Afin de différencier le type de cellule qui élève votre WBC, un CBC avec différentiel devra être commandé.4 Les futurs tests pendant le traitement seront probablement également un CBC avec différentiel pour évaluer lefficacité du traitement ou une autre stadification.

Tests pronostiques

Bien que la stadification de la LLC puisse aider à comprendre où vous en êtes au cours de la leucémie, elle ne fournit pas de détails sur votre pronostic ou lévolution future de la maladie et lespérance de vie. Vous et votre médecin voudrez peut-être dautres tests pour aider à clarifier votre pronostic. Ces tests ayant un succès variable dans la détermination de votre pronostic et dautres recherches dans ce domaine sont en cours.

Des études génétiques peuvent être envisagées pour rechercher des gènes spécifiques. Les gènes del(13q) et la trisomie 12 ont été associés à un pronostic favorable. Dun autre côté, del(17p) et del(11q) ont été associés à des rechutes futures et à des traitements initialement infructueux. Grâce à la recherche génétique, un traitement amélioré de del(11q) a spécifiquement montré quil répondait mieux à Fludara (fludarabine), Cytoxan (cyclophosphamide) et Rituxan (rituximab). Alors que del(17p) est également identifié avec dautres mutations du gène TP53 qui restent résistantes au traitement.9 Des recherches génétiques continues sont en cours pour identifier de meilleures combinaisons de traitements et comprendre la génétique en relation avec le pronostic.

Le temps de doublement des lymphocytes (LDT) est un test de laboratoire qui détermine combien de temps il faut à votre nombre de lymphocytes pour doubler. Typiquement, un LDT de moins de 12 mois signifie une maladie plus progressive, tandis quun LDT de plus de 12 mois est associé à un état progressif plus lent.9

Le statut de mutation de la région variable de la chaîne lourde des immunoglobulines (IGHV) est identifié comme non muté ou muté. LIGHV non muté est associé à un risque accru de rechute après le traitement ainsi quà un pronostic global plus sombre. Si vous avez un IGHV non muté, vous pouvez également être plus sensible à dautres complications de la LLC telles que des troubles auto-immuns, des infections et une transformation de Richter.5 LIGHV muté est plus favorable. Ce test est un aspect important du CLL-International Prognostic Index.

Dautres marqueurs peuvent être utilisés pour clarifier votre pronostic :8

• Beta-2 MicroglobulinAugmentation des taux associés à une charge tumorale accrue et à un pronostic plus sombre.

• CD38Détection associée à un plus mauvais pronostic.

• ZAP-70Niveaux accrus associés à un pronostic plus sombre et se retrouvent souvent si vous avez un IGHV non muté.

Imagerie

Les études dimagerie telles que les tomodensitogrammes, les IRM, les rayons X et les échographies sont peu ou pas utiles dans la stadification ou le pronostic de la leucémie lymphoïde chronique.8 La stadification repose sur les résultats de lexamen physique qui ne nécessitent aucune évaluation radiologique. Cependant, sil est difficile de déterminer si le foie ou la rate sont hypertrophiés, une échographie peut être utile pour diagnostiquer une splénomégalie ou une hépatomégalie.