Utiliser la stimulation cérébrale profonde pour traiter les troubles liés au cerveau

La stimulation cérébrale profonde est une procédure neurochirurgicale qui implique la mise en place dun système implanté qui enverra des signaux électriques à des régions spécifiques du cerveau pour aider à restaurer les circuits dysfonctionnels qui ont un impact sur les symptômes du mouvement. Les personnes atteintes de troubles du mouvement améliorent généralement leurs symptômes en utilisant des thérapies médicamenteuses. Cependant, dans certains cas, les thérapies médicamenteuses ne sont pas efficaces ou fluctuent en efficacité au fil du temps. Certaines personnes atteintes de la maladie de Parkinson, de tremblements essentiels ou de dystonie qui répondent de manière inadéquate aux médicaments conventionnels peuvent être de bons candidats pour le placement dun stimulateur cérébral profond.

Alvarez / Getty Images

Quest-ce que la stimulation cérébrale profonde?

La stimulation cérébrale profonde (SCP) est une intervention chirurgicale utilisée comme forme de thérapie pour les symptômes associés à certains troubles neurologiques du mouvement. Cette procédure implique le placement délectrodes à des sites spécifiques dans le cerveau et limplantation dun stimulateur cardiaque dans la poitrine, qui est chargé de contrôler le stimulus électrique des électrodes.

Bien que le mécanisme de la DBS ne soit pas entièrement compris, le consensus général est que les signaux électriques libérés affectent certaines cellules (et les messagers chimiques associés) dans le cerveau et aident à moduler la communication entre certaines régions du cerveau. Ceci, à son tour, réduit les symptômes associés aux troubles du mouvement et facilite la capacité à générer du mouvement.

Les zones du cerveau les plus couramment ciblées comprennent :

• Noyau intermédiaire ventralis du thalamus

• Globus pallidus pars interna

• Noyau sous-thalamique

Plus de 160 000 personnes dans le monde ont subi cette procédure, et les chiffres sont en augmentation.1 Le DBS a été approuvé pour la première fois par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 1997 pour le traitement du tremblement essentiel. Dans certains cas, le DBS est également utilisé comme forme de thérapie pour les personnes souffrant dépilepsie focale et de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui ne répondent pas au traitement médical de première intention.

La DBS a été la norme de soins pour les personnes diagnostiquées avec la maladie de Parkinson, les tremblements essentiels et la dystonie lorsque les médicaments ne parviennent pas à contrôler les symptômes.1

Composants du système DBS

Le système DBS implanté chez un patient comporte trois composants :

• Le premier composant est lélectrode (également appelée plomb). Lélectrode est un fil mince et isolé qui est inséré à travers une petite ouverture dans le crâne et implanté dans le cerveau. Certains patients reçoivent deux électrodes, une de chaque côté. Cette procédure bilatérale peut être effectuée pour aider à contrôler les symptômes affectant les deux côtés du corps.

• Le deuxième composant est un autre fil, souvent appelé extension, qui est passé sous la peau de la tête, du cou et des épaules jusquau générateur dimpulsions implanté, le composant final.

• Le générateur dimpulsions interne (IPG) est chargé de contrôler le niveau de stimulus libéré par lélectrode.

Bien que de nombreux patients connaissent des améliorations cliniquement significatives, cette forme de traitement nest pas garantie de fonctionner pour tout le monde. Il est important de considérer le but du traitement et lévaluation qui doit avoir lieu avant la chirurgie.

Objet du DBS dans des conditions particulières

Bien que la DBS puisse améliorer les symptômes moteurs (ceux associés à linitiation et au contrôle des mouvements), tous les symptômes associés au trouble neurologique sous-jacent diagnostiqué ne peuvent pas être soulagés par ce traitement.

• Pour les patients diagnostiqués avec la maladie de Parkinson, le DBS peut aider à soulager les symptômes moteurs tels que la raideur, les mouvements lents, les tremblements et les mouvements involontaires (dyskinésie). Il ne réduit pas les symptômes non moteurs, comme la psychose, les problèmes de sommeil, le déséquilibre et lincapacité soudaine de bouger en marchant (appelée congélation).

• Pour les patients diagnostiqués avec la sclérose en plaques, le DBS peut parfois être utilisé pour contrôler les tremblements des bras, bien que le traitement nait pas été approuvé à cette fin.

• Pour les patients diagnostiqués avec une dystonie, le DBS est efficace pour traiter les symptômes de la dystonie de torsion. Il sagit dun resserrement musculaire soudain et involontaire. En fait, il se trouve quil est plus efficace pour les personnes diagnostiquées avec une dystonie primaire plutôt que pour une dystonie secondaire.

• Pour les patients diagnostiqués avec une épilepsie focale, la DBS peut réduire le nombre de crises et les symptômes associés au fil du temps.

• Pour les patients diagnostiqués avec un tremblement essentiel, le DBS est efficace pour réduire les tremblements, atteignant une réduction de 70 % à 80 % des tremblements daction, de posture et décriture. Il est utilisé dans les tremblements résistants au traitement médicamenteux.

• Pour les patients diagnostiqués avec un TOC, la DBS peut réduire les symptômes graves et les symptômes résistants au traitement médicamenteux.

Évaluation avant la procédure DBS

Avant de pouvoir subir cette procédure, une personne doit discuter avec une équipe dexperts médicaux pour déterminer son admissibilité. Cette équipe comprend un spécialiste des troubles du mouvement, souvent un neurologue formé par une bourse, et un chirurgien du cerveau (neurochirurgien) spécialisé dans les procédures DBS. Ce niveau dexpertise peut nécessiter une évaluation dans un grand centre médical universitaire, souvent associé à une université dotée dune faculté de médecine.

En rencontrant léquipe, les experts passeront en revue votre utilisation de médicaments modificateurs de la maladie. Il est important dévaluer la gravité de vos symptômes, à la fois pendant la prise et sans les médicaments.

Des tests complets incluront plusieurs analyses dimagerie cérébrale (comme une IRM) et des tests psychologiques pour évaluer les capacités de mémoire et de réflexion. Au cours de votre évaluation, vous passerez également en revue les avantages potentiels du placement DBS, en fonction du trouble neurologique sous-jacent et des risques chirurgicaux possibles. Sur la base des informations obtenues à partir de cette évaluation approfondie, les experts décideront des meilleurs sites dans le cerveau pour placer les électrodes DBS.

Pour les patients diagnostiqués avec la maladie de Parkinson, il existe des critères définis qui doivent être remplis avant que la DBS puisse être considérée comme une forme de traitement. La maladie de Parkinson doit avoir été diagnostiquée depuis au moins trois ans, et au moins deux des symptômes caractéristiques, comme des tremblements ou une raideur, doivent être présents. De plus, un patient doit présenter des fluctuations motrices (bénéfice limité pour les symptômes moteurs après la prise de lévodopa), ainsi quune excellente réponse à la lévodopa (en dehors des tremblements existants).

En règle générale, lorsque le traitement médical avec lutilisation de médicaments standard commence à échouer, en particulier aux doses maximales et avec une thérapie médicamenteuse combinée, un DBS peut être envisagé. Les symptômes peuvent devenir difficiles à gérer, altérant la qualité de vie et le fonctionnement quotidien, entraînant la nécessité dintensifier le traitement fourni.

Les personnes atteintes de démence ne sont généralement pas éligibles pour la procédure, car cela peut aggraver la pensée, les hallucinations et les capacités de mémoire.

À quoi sattendre pendant et après lintervention chirurgicale

Pendant la chirurgie, les patients reçoivent une sédation consciente et sont éveillés afin dévaluer la fonction cérébrale et la réponse à la procédure. Vous pouvez être invité à effectuer certaines tâches, telles que tenir un verre deau, pour assurer un placement correct et la résolution des symptômes gênants.

La stimulation électrique de la région cérébrale ciblée peut entraîner une amélioration immédiate des symptômes tels que les tremblements, prouvant quelle est bien placée.

Le placement des dérivations est indolore en raison de lincapacité du cerveau à percevoir et à relayer les signaux de douleur. Le neurochirurgien déterminera les emplacements précis pour le placement en utilisant une cartographie cérébrale informatisée et une surveillance électrophysiologique. Cette technique permet de visualiser la fonction et la structure physique du cerveau à laide déquipements dimagerie et denregistrement de haute qualité, tels que limagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM). Bien que rares, certains centres peuvent se fier uniquement à ces technologies pour effectuer la procédure pendant que le patient est complètement endormi.

Le composant du générateur dimpulsions interne (IPG), qui est de taille similaire à un stimulateur cardiaque (beaucoup plus petit quun paquet de cartes à jouer), est généralement implanté sous la peau près de la clavicule. Il peut également être placé dans la poitrine ou sous la peau au-dessus de labdomen.

Quelques semaines après la chirurgie, lIPG sera programmé par votre médecin selon des paramètres spécifiques qui traiteront de manière optimale vos symptômes. En plus dajuster ces paramètres de stimulation DBS, les doses (ou lutilisation continue) des médicaments antérieurs seront modifiées.

Typiquement, un aimant portatif qui sert dappareil de contrôle vous sera remis afin dajuster les paramètres de stimulation de lIPG à la maison. Il sera possible de contrôler le niveau de stimulation libéré au niveau de lélectrode, offrant la possibilité de soulager les symptômes de poussée.

Risques et effets secondaires

La DBS est une procédure mini-invasive. Cependant, plusieurs risques et effets secondaires potentiels doivent être pris en compte.

La mise en place du DBS comprend les risques suivants, qui peuvent être liés à des facteurs chirurgicaux, matériels ou de stimulation.

Liés à la chirurgie :

• Saignement

• Infection

• Mal de crâne

Liés à la stimulation :

• Problèmes délocution

• Difficultés de coordination

• Concentration altérée

• Déséquilibre

• Déficience visuelle

• Picotements temporaires impliquant le visage ou les membres

Concernant le matériel :

• Douleur et gonflement temporaires au site dimplantation

• Mal de crâne

• Fracture du plomb

Il existe un risque de 2 à 3 % dhémorragie cérébrale qui na aucun impact ou peut provoquer dautres affections telles que la paralysie, les troubles de la parole et les accidents vasculaires cérébraux. Il est possible que la mise en place du DBS entraîne une fuite de liquide céphalo-rachidien, ce qui peut provoquer des maux de tête positionnels ou des infections appelées méningite ou encéphalite. Enfin, bien quil existe un risque de contracter une infection à partir de limplant, une fois traitée, linfection nentraînera aucun effet à long terme.2

Mis à part ces risques potentiels, il a été rapporté des cas impliquant le mouvement (appelé migration) des électrodes à partir du site dimplantation. Certains patients ont même connu lapparition de crises dans la période post-opératoire.

Il est possible, à long terme, que lefficacité de la stimulation cesse, ce qui peut entraîner un retour et une aggravation des symptômes dans le temps.

Il est important de noter que, comme pour la plupart des chirurgies, la chirurgie peut présenter un risque plus élevé dans certaines populations ou chez celles souffrant de conditions spécifiques :

• Âge avancé

• Hypertension artérielle (hypertension)

• Obésité morbide

• Les fumeurs

• Diabète

• Troubles de la coagulation ou de la coagulation

• Compromis du système immunitaire

Comme toujours, examinez vos antécédents médicaux avec votre médecin et tenez compte des risques potentiels de ces maladies et dautres maladies chroniques qui peuvent rendre la chirurgie plus risquée dans votre cas.

Coûts estimés de DBS

Il ne faut pas ignorer que la procédure DBS est une proposition coûteuse et que ses dépenses doivent être pleinement discutées avec votre médecin et votre assureur.

Les coûts, y compris lappareil, lintervention chirurgicale et lanesthésie associée, les frais dhospitalisation et les autres honoraires des médecins peuvent aller de 35 000 $ à 50 000 $. Les procédures bilatérales peuvent doubler les prix, entraînant des coûts allant de 70 000 $ à 100 000 $.

Vos prestations peuvent varier en fonction de votre franchise et dautres détails de la police. Cependant, étant donné que la procédure est approuvée par la FDA pour le traitement de la maladie de Parkinson résistante aux médicaments, des tremblements essentiels et de la dystonie, Medicare et de nombreuses compagnies dassurance privées couvriront la plupart, sinon la totalité, du coût de la procédure de traitement de ces conditions.

Lors de votre évaluation, il est recommandé de demander une rencontre avec un conseiller financier pour bien comprendre les coûts associés à la procédure et à la gestion courante.

Avantages à long terme du DBS

Bien que le DBS puisse ne pas être le bon traitement dans certains cas, lorsquil fonctionne, la procédure présente de nombreux avantages à long terme.

La stimulation peut être constante, plutôt que davoir besoin dêtre chronométrée de manière optimale comme lors de la prise de médicaments. Par conséquent, DBS peut mieux réguler les symptômes qui sont continus tout au long de la journée. Pour les patients atteints de la maladie de Parkinson, sil est efficace, le besoin dun traitement de remplacement de la dopamine est réduit de 50 à 70 %.2

Au fil du temps, les paramètres de stimulation peuvent être ajustés pour minimiser les effets secondaires.

Lorsque la batterie doit être remplacée, des années plus tard, la procédure est assez simple et peut être effectuée dans une clinique ambulatoire.

En cas dinefficacité, la procédure est réversible et le système peut être retiré si nécessaire.

Recherche et développement de DBS

Les recherches en cours, y compris de nouvelles applications potentielles impliquant la stimulation cérébrale profonde, se poursuivent.

Bien que le raffinement de la meilleure évaluation et des meilleures techniques pour optimiser lefficacité du traitement des symptômes associés à la maladie de Parkinson, aux tremblements essentiels et à la dystonie soit encore débattu, les premières recherches ont indiqué que le DBS pourrait également jouer un rôle dans lamélioration de lhumeur et des troubles psychiatriques. Les symptômes comme la dépression, lanxiété et les compulsions associées au TOC peuvent être améliorés avec la DBS lorsque les médicaments échouent. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étudier son efficacité dans le traitement des personnes atteintes de troubles psychiatriques résistants aux médicaments.

Les chercheurs continuent également détudier les zones du cerveau qui devraient être ciblées pour réduire le plus efficacement les symptômes, ainsi que les moyens de traiter dautres symptômes tels que les problèmes de marche et déquilibre qui ne sont pas actuellement améliorés par le placement DBS.

Dans le même ordre didées, la recherche sur les biomarqueurs possibles qui peuvent expliquer pourquoi certains patients ont de meilleurs résultats cliniques avec des symptômes réduits par rapport à dautres patients continue dêtre menée sur le terrain. Les chercheurs testent également les paramètres de stimulation qui pourraient être les plus efficaces, ainsi que la date à laquelle un patient devrait idéalement subir un placement DBS après le diagnostic.

Enfin, le DBS est également utilisé comme outil scientifique pour étudier les mécanismes physiologiques à lorigine des dysfonctionnements affectant le cerveau. Les informations provenant du placement DBS profitent au domaine en développant de nouvelles innovations technologiques, en élargissant les mesures de sécurité et en améliorant les résultats cliniques.

Les innovations technologiques, telles que les IPG plus petits qui peuvent être placés dans le crâne ou les IPG avec une batterie rechargeable qui ne nécessite pas de remplacement, continuent daider à étendre lutilisation et la sécurité du placement DBS.

Un mot de Verywell

La stimulation cérébrale profonde peut être une excellente alternative pour ceux qui souffrent de symptômes de troubles du mouvement qui ne répondent plus aux thérapies médicamenteuses standard. Lorsque les médicaments échouent, une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire. Le DBS est peu invasif et peut être bénéfique. Cependant, ce traitement peut ne pas être efficace pour tous ceux qui le recherchent et est associé à un certain nombre de risques et deffets secondaires qui peuvent avoir un impact supplémentaire sur la qualité de vie.

Si vous souffrez de la maladie de Parkinson, de la dystonie ou de tremblements essentiels et pensez que le DBS pourrait être une bonne option pour traiter vos symptômes, parlez-en à votre médecin et demandez lévaluation dun neurologue. Discutez ouvertement des avantages, des risques et des coûts pour déterminer si DBS vous convient.