Immunothérapie pour le cancer de la prostate

Nos systèmes immunitaires sont de véritables merveilles, ils contrôlent nos grouillantes bactéries intestinales ; ils combattent un barrage de virus envahissants et ils éradiquent avec succès la plupart des cancers dès le début bien avant quils ne deviennent un problème. Des découvertes importantes dans le domaine de limmunothérapie au cours des 20 dernières années ont conduit à de nouveaux développements importants dans les thérapies qui améliorent encore la fonction du système immunitaire.

Évolution de limmunothérapie

Avant dexaminer les options dimmunothérapie pour le cancer de la prostate, notez quil y a eu de nombreux faux départs et déclarations de victoire prématurées sur la voie dune immunothérapie efficace. Par exemple, la FDA a approuvé linterleukine 2 pour le mélanome il y a 20 ans. Malgré un taux de réponse de seulement 10 % et des effets fortement toxiques, linterleukine 2 a donné une lueur despoir à une époque où le mélanome métastatique était totalement désespéré et incurable. Le médicament était un encouragement modeste mais plein despoir pour une thérapie future, plus efficace.

Nous entendons maintenant parler de revirements spectaculaires dans le domaine du traitement du mélanome. Par exemple, récemment, les médias nous ont dit de nous préparer pour le président Jimmy Carters car son mélanome sétait propagé dans le cerveau. Puis un nouveau médicament dimmunothérapie miraculeux apparent lavait rendu indemne de cancer. Limmunothérapie moderne peut transformer des cas désespérés en rémissions.

Comment le progrès radical sest-il produit ? Il y a eu un approfondissement considérable de notre compréhension du fonctionnement interne du système immunitaire. En termes simples, nous savons maintenant que le système immunitaire se compose de trois composants principaux :

• Les cellules régulatrices, appelées TRegs, empêchent la suractivité du système immunitaire de devenir incontrôlable.

• Les cellules tueuses T attaquent les cellules cancéreuses et les tuent.

• Les cellules dendritiques fonctionnent comme des cellules détectrices, détectant et localisant le cancer, puis dirigeant le système immunitaire afin quil sache quelles cellules détruire. Les cellules dendritiques, après avoir détecté le cancer, guident les cellules tueuses à domicile et attaquent le cancer.

Provenge pour le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate a été un participant relativement précoce au parti immunitaire lorsque Provenge a été approuvé par la FDA en 2010. Lapprobation de la FDA était basée sur les résultats dun essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, qui a indiqué quil existait un risque relatif. réduction du risque de décès de 22% chez les patients recevant Provenge associée à une amélioration de 4 mois de la médiane de survie par rapport au groupe placebo.1

Provenge fonctionne par une méthode innovante qui améliore lactivité des cellules dendritiques. Comme indiqué précédemment, les cellules dendritiques sont les limiers du système immunitaire, capables de détecter et de localiser les cellules cancéreuses. Le procédé Provenge repose sur lextraction du sang par leucophérèse pour éliminer les cellules dendritiques. Ces cellules sont ensuite traitées en laboratoire, leur permettant de reconnaître la phosphatase acide prostatique (PAP), une caractéristique moléculaire commune située à la surface des cellules cancéreuses de la prostate. Une fois activées, les cellules dendritiques sont réinjectées dans le sang du patient où elles stimulent les cellules T tueuses pour mieux identifier et attaquer les cellules cancéreuses, car elles ont pu identifier la caractéristique de surface PAP et lutiliser comme cible.

Provenge peut être considéré comme le nec plus ultra en matière de thérapie personnalisée contre le cancer, car les cellules dendritiques sont filtrées du sang de chaque patient, améliorées en laboratoire pour attaquer les cellules cancéreuses de la prostate, puis réinjectées dans ce même patient. Aussi excitant que cette technologie puisse paraître, il peut être surprenant dentendre que les médecins et les patients ne se sont que lentement réchauffés à lidée dutiliser Provenge. Cette attitude léthargique envers ladoption de Provenge était inattendue lorsque Provenge est arrivé sur le marché, étant donné la popularité de nombreuses thérapies alternatives améliorant le système immunitaire telles que Graviola, les champignons shiitake, le pau de arco et le thé Essiac. Pourquoi devrait-on hésiter à utiliser un type de système immunitaire approuvé par la FDA ?

Critique

Les critiques ont souligné que Provenge est cher et que le bénéficiaire moyen ne vit que trois ou quatre mois de plus. Cependant, dans le monde réel de la thérapie contre le cancer (pas le monde des essais cliniques), cest une hypothèse incorrecte. Les hommes participant aux essais cliniques ne sont pas représentatifs des patients typiques atteints dun cancer de la prostate recevant des thérapies approuvées par la FDA. Généralement, les hommes qui subissent des essais cliniques ont une maladie beaucoup plus avancée. Cela est dû au fait que les patients tardent à participer à un essai clinique jusquà ce que les traitements standard échouent.

Par conséquent, la survie des hommes dans un essai clinique a tendance à être relativement courte, quel que soit le type de traitement administré. Néanmoins, tout médicament prouvé pour prolonger la survie dans ces circonstances défavorables doit être consécutif. Cest pourquoi les médicaments montrant une prolongation de la survie reçoivent lapprobation de la FDA. Le fait est que le médicament donnera de meilleurs résultats lorsquil est utilisé pour traiter les hommes à un stade plus précoce.

Traitement à différentes étapes

La prémisse selon laquelle Provenge a un impact plus important lorsquil est utilisé pour traiter le cancer de la prostate à un stade plus précoce a été étudiée grâce à une réanalyse des données originales qui a conduit à lapprobation initiale de Provenges par la FDA. La nouvelle analyse a montré que les hommes atteints de la maladie à un stade précoce avaient en effet un degré beaucoup plus élevé de prolongation de la survie. En fait, la durée de la prolongation de la survie est devenue progressivement plus importante lorsque Provenge a commencé plus tôt.

Dans cette réanalyse, quatre groupes dhommes, classés par leurs différents taux de PSA au début du traitement par Provenge, ont été évalués : hommes avec des taux de PSA inférieurs à 22, hommes avec PSA entre 22 et 50, hommes avec PSA entre 50 et 134 et hommes avec un PSA supérieur à 134.

Le tableau ci-dessous résume la survie des hommes traités par Provenge, par rapport aux hommes traités par placebo, subdivisée par le taux de PSA au début de Provenge. La différence nette de survie (en mois) entre le Provenge et le placebo est indiquée en dernier.

Niveau PSA

vingt-deux

Le 2250

Le 50134

>134

Nombre de patients

Le 128

Le 128

Le 128

Le 128

Provence

Le 41,3

Le 27.1

Le 20.4

Le 18,4

Placebo

Le 28.3

Le 20.1

Le 15,0

Le 15,6

Différence de survie

Le 13.0

Le 7.1

Le 5.4

Le 2.8

Comme lillustre le tableau, un avantage de survie existait pour tous les groupes traités par Provenge par rapport aux hommes traités par placebo. Cependant, le degré damélioration de la survie était le plus élevé chez les hommes qui ont commencé à Provenge lorsque le PSA était le plus bas. Les hommes qui ont commencé Provenge lorsque leur PSA était inférieur à 22 ont vécu 13 mois de plus que les hommes à un stade similaire qui ont été traités par placebo. Les hommes à des stades très avancés, avec des taux de PSA supérieurs à 134, nont vécu que quelques mois de plus que les hommes ayant reçu un placebo.2

Application

Les détracteurs remettent en question lefficacité de Provenges pour une autre raison. La plupart des types de traitement efficace de la prostate, tels que lhormonothérapie et la chimiothérapie, induisent une baisse des taux de PSA. Mais avec Provenge, ce nest généralement pas le cas. On se demande alors comment Provenge peut prolonger la survie ?

Ils oublient que lefficacité des thérapies standard contre le cancer de la prostate, telles que la chimiothérapie et le blocage hormonal, nest maintenue que par une application continue. Une fois le traitement arrêté, les effets anticancéreux cessent et le cancer reprend sa croissance.

Le système immunitaire, dautre part, une fois activé, a un effet continu persistant. Par conséquent, même si Provenge ne provoque quun retard minime de la progression de la maladie, puisque leffet est continu, il existe un effet cumulatif sur le reste de la vie du patient. Et plus un homme vit longtemps, plus lampleur de lavantage est grande.

Suivi des métastases cancéreuses

Sur la base des données présentées dans le tableau ci-dessus, on conclut logiquement que Provenge doit être démarré immédiatement chez tout homme chez qui on a diagnostiqué un cancer de la prostate cliniquement significatif. Malheureusement, les compagnies dassurance ne couvrent le traitement Provenge quaprès que les hommes ont développé une résistance aux hormones (Lupron) et des métastases cancéreuses. Étant donné que dans la plupart des cas, la résistance hormonale survient avant les métastases, les hommes atteints dun cancer de la prostate en rechute qui contrôlent leur PSA avec Lupron doivent être à laffût de toute augmentation du PSA. La résistance hormonale est définie comme une augmentation du PSA pendant le traitement par Lupron ou tout autre médicament apparenté au Lupron.

À la première indication que le PSA commence à augmenter, les hommes devraient commencer une recherche vigoureuse de métastases. À lheure actuelle, les tomodensitogrammes sont le meilleur moyen de détecter les métastases alors que le PSA est encore dans une plage relativement faible, disons inférieure à deux. Il existe différents types de TEP à envisager : les scintigraphies osseuses F18, lAxumin, lacétate C11, la choline C11 ou un PSMA Gallium68. Si ces examens ne parviennent pas à détecter la maladie métastatique au départ, ils doivent être répétés au moins tous les six mois jusquà ce que la maladie métastatique soit localisée, après quoi Provenge doit être initié rapidement.

Un autre type dimmunothérapie

Au cours des 30 dernières années, de nombreuses tentatives pour maîtriser le système immunitaire ont échoué. Nous commençons à apprendre que ces échecs sont dus à une suractivité de la composante régulatrice du système immunitaire. Chaque fois que le corps génère une nouvelle activité immunitaire, lactivité elle-même stimule lautorégulation pour réprimer la réponse immunitaire naissante. Il sagit de prévenir le développement de maladies immunitaires destructrices telles que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose en plaques.

Maintenant, les chercheurs ont appris que les cellules cancéreuses exploitent cette composante régulatrice du système immunitaire en fabriquant des hormones immunosuppressives. Ces hormones endormissent le système immunitaire, permettant ainsi aux cellules cancéreuses de proliférer en gardant les cellules T tueuses à distance. Les cellules régulatrices, les cellules Treg, sont en quelque sorte kidnappées et utilisées comme bouclier pour diminuer lactivité anticancéreuse de notre système immunitaire. Cette incapacité du système immunitaire à attaquer le cancer nest pas due à une faiblesse immunitaire ; il sagit plutôt dune immunosuppression due à une activité régulatrice accrue provoquée par les cellules cancéreuses. Avec cette nouvelle compréhension, des agents pharmaceutiques spécifiques ont été conçus pour compenser ce problème.

Yervoy est un tel médicament, approuvé par la FDA pour le traitement du mélanome. Yervoy fonctionne en bloquant CTLA-4, un interrupteur régulateur à la surface des cellules effectrices T et Treg. Lorsque cet interrupteur est activé, lactivité régulatrice est augmentée et le système immunitaire est supprimé. Lorsque Yervoy désactive CTLA-4, les cellules effectrices T deviennent actives, laction inhibitrice des cellules Treg est supprimée et leffet net est une activité accrue du système immunitaire.

Les premières recherches évaluant Yervoy chez les hommes atteints dun cancer de la prostate sont prometteuses, en particulier lorsquelles sont associées à des radiations (voir ci-dessous). Cependant, des études plus récentes suggèrent quun autre médicament bloquant la réglementation appelé Keytruda pourrait mieux fonctionner.

Keytruda bloque un autre commutateur réglementaire appelé PD-1. Des études préliminaires chez des patients vivant avec un cancer de la prostate suggèrent que Keytruda peut induire un effet anticancéreux plus important que Yervoy et provoquer moins deffets secondaires. Si ces résultats préliminaires avec Keytruda sont confirmés, une thérapie combinée avec Keytruda plus Provenge pourrait être un bon moyen daméliorer encore lactivité anticancéreuse du système immunitaire.

Leffet abscopal

Le rayonnement, dirigé vers une tumeur métastatique détectée par un scanner, est un autre moyen potentiel de stimuler le système immunitaire par un processus appelé effet Abscopal. Lorsquun faisceau de rayonnement endommage les cellules tumorales, les cellules de notre système immunitaire sapprochent de la tumeur mourante et éliminent les débris cellulaires restants. Leffet Abscopal consiste donc à identifier dabord par les cellules immunitaires des molécules spécifiques à la tumeur sur les cellules tumorales mourantes, puis à traquer les cellules cancéreuses dans dautres parties du corps en utilisant ces mêmes molécules spécifiques à la tumeur comme cibles.

La thérapie immunitaire radio-induite présente plusieurs aspects intéressants :

• Lorsquil est administré de manière sélective et habile, il ny a pratiquement pas deffets secondaires.

• Le traitement est couvert par toutes les formes dassurance.

• Le rayonnement est généralement suffisamment puissant pour éliminer la tumeur ciblée.

• Il est facile de combiner le rayonnement ponctuel avec Provenge, Keytruda ou les deux.

Un mot de Verywell

Notre compréhension de la thérapie immunitaire pour le cancer de la prostate progresse rapidement, mais nen est quà ses balbutiements. Néanmoins, il est passionnant de se rendre compte que nous avons déjà plusieurs outils efficaces à notre disposition. Le défi à lavenir est dapprendre comment ces nouveaux outils peuvent être utilisés de manière optimale, seuls ou en combinaison les uns avec les autres. Gardez une conversation ouverte avec votre médecin sur les options dimmunothérapie pour déterminer si elles vous conviennent.