Radiothérapie protonique pour le cancer de la prostate

Le rayonnement protonique est un type de rayonnement amélioré qui gagne en popularité pour le traitement du cancer de la prostate. Les hommes qui envisagent le rayonnement protonique doivent le comparer et le contraster avec tous les autres types de rayonnement afin de déterminer si la protonthérapie est avantageuse pour eux compte tenu de leurs circonstances spécifiques.

Un cycle complet de rayonnement protonique nécessite cinq traitements par semaine poursuivis pendant huit ou neuf semaines consécutives. Lors de chaque visite, les patients sont positionnés devant un faisceau invisible de protons qui cible la prostate.

Rayonnement proton contre photon

Le rayonnement protonique est différent des autres types de rayonnement, qui reposent sur des photons. Le rayonnement photonique se décline en trois types : la radiothérapie à modulation dintensité (IMRT), la radiothérapie des semences radioactives (curiethérapie) et la radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT). Parfois, une combinaison de curiethérapie en conjonction avec lun des autres types de rayonnement de faisceau est utilisée.

Tous les types de rayonnement sont efficaces, entraînant la mort des cellules cancéreuses. Tous peuvent potentiellement provoquer des effets secondaires si le rayonnement touche les organes normaux adjacents, tels que la vessie, le rectum et lurètre.

Risque de dysfonction érectile

Jusquà présent, les experts ne parviennent pas à saccorder sur le fait quun type de rayonnement surpasse systématiquement tous les autres. Cependant, selon les divers types de situations auxquelles les patients sont confrontés, une forme de thérapie peut présenter des avantages par rapport à dautres. Toutes les options, lorsquelles sont proposées par des médecins expérimentés, permettent dobtenir de bons taux de guérison et ont relativement peu deffets secondaires permanents, à lexception du risque de dysfonction érectile (DE).

Le risque de DE permanent défini comme ED ne répondant pas au Viagra ou à des médicaments similaires est denviron 50% avec tous les types de rayonnement. Le risque est plus élevé chez les hommes plus âgés et chez les hommes ayant une déficience sexuelle préexistante. Le risque est plus faible chez les hommes plus jeunes et lorsque la fonction sexuelle préexistante est bonne. Le traitement de la dysfonction érectile radio-induite est efficace mais non naturel et nécessite soit une injection de prostaglandines dans le pénis, soit un implant prothétique placé chirurgicalement.

En bout de ligne, bien que lED après rayonnement soit courant, il nest pas considéré comme un facteur déterminant dans le choix dun type de rayonnement par rapport à un autre. Cest parce que le risque de DE est le même avec tous les types de rayonnement. La comparaison des options de radiothérapie dépend donc dautres facteurs tels que les taux de guérison et lincidence des problèmes vésicaux ou rectaux.

Risque de brûlures rectales

Historiquement, en utilisant une technologie de rayonnement plus ancienne, les brûlures rectales dues aux rayonnements étaient courantes et potentiellement dévastatrices. Aujourdhui, en cette ère moderne, grâce à de meilleures méthodes de ciblage, les brûlures rectales graves sont devenues très rares. Actuellement, les quatre types de rayonnement (rayonnement protonique, IMRT, curiethérapie et SBRT) présentent un risque relativement similaire (1 à 2 %) de problèmes rectaux à long terme.

Il y a deux exceptions à cette affirmation. Premièrement, certaines études sur la SBRT, mais pas toutes, suggèrent quelle peut présenter un risque légèrement plus élevé de brûlures rectales quavec les trois autres options, un risque compris entre 3 et 4 %.

La deuxième exception est le rayonnement protonique à lancienne. Les équipements à protons plus anciens délivrent un faisceau de rayonnement plus large, ce qui est plus susceptible dentraîner une pulvérisation excessive de rayonnement dans le rectum. Le rayonnement protonique moderne, appelé protonthérapie modulée en intensité (IMPT) est délivré à laide de petits faisceaux crayon, très similaires au type de technologie utilisé dans la délivrance de lIMRT. LIMPT et lIMRT peuvent tous deux créer un champ de rayonnement incurvé qui peut être façonné pour adhérer plus étroitement aux bords sphériques de la prostate. Il en résulte beaucoup moins de surpulvérisation de rayonnement et donc un risque plus faible de lésions rectales.

Un gel pour prévenir les brûlures rectales

Une brûlure rectale permanente est rare, mais elle peut être très débilitante, entraînant des douleurs, des saignements et une perte de contrôle rectal. Une technologie révolutionnaire appelée SpaceOAR réduit considérablement le risque de brûlure grave au rectum. Lhydrogel SpaceOAR est injecté entre la prostate et la paroi rectale et reste en place pendant toute la durée de la radiothérapie. Lhydrogel éloigne la paroi rectale de la prostate et du champ de rayonnement. Ainsi, le risque de brûlure par rayonnement au rectum est presque éliminé.

Risque de problèmes urinaires induits par les radiations

Les problèmes urinaires après la radiothérapie comprennent la douleur pendant la miction, lurgence urinaire et le réveil fréquent la nuit pour uriner. Le risque de symptômes après la radiothérapie est accru chez les hommes ayant des problèmes urinaires préexistants et chez les hommes qui ont des glandes prostatiques particulièrement volumineuses.

Le risque de problèmes urinaires est également accru lorsque des implants de semences sont utilisés. En effet, la dose totale de rayonnement délivrée par les graines est plus élevée. Lurètre, le passage urinaire qui transporte lurine de la vessie vers lextérieur via le pénis, traverse directement le milieu de la prostate. Par conséquent, une irritation temporaire pendant la radiothérapie et immédiatement après la radiothérapie est courante parmi toutes les options.

Des symptômes urinaires à long terme surviennent chez environ 10 % des hommes qui ont des implants de graines. Des symptômes urinaires à long terme peuvent également survenir avec les autres options, mais chez moins de 5% des patients, en supposant quils naient pas de glandes excessivement grosses ou un degré notable de problèmes urinaires préexistants. Les médicaments pour contrer ces symptômes urinaires à long terme ne sont que partiellement efficaces. Les symptômes à long terme ont tendance à saméliorer lentement, bien quune amélioration significative puisse ne pas se produire avant plusieurs années.

Globalement, hormis les exceptions mineures mentionnées ci-dessus, le risque deffets secondaires urinaires et rectaux est assez similaire avec toutes les options. Cela nous amène à aborder les taux de guérison, qui varient en fonction du stade du cancer du patient. Chez les hommes candidats à la radiothérapie, deux grands stades du cancer de la prostate ont été décrits, à haut risque et à risque intermédiaire.

Rayonnement pour le cancer de la prostate à haut risque

Étant donné quil existe de meilleures études pour les risques élevés, le choix du traitement est moins controversé que pour les risques intermédiaires. Les hommes à haut risque se caractérisent par au moins un des éléments suivants :

• Une note Gleason de 8 ou plus

• Un taux sanguin de PSA supérieur à 20

• Un toucher rectal qui montre une grosse tumeur ou un cancer en dehors de la prostate

Avec une maladie à haut risque, les experts recommandent une approche thérapeutique globale. Comme indiqué ci-dessus, le rayonnement des semences délivre une dose de rayonnement plus élevée que les autres options. Une dose plus élevée améliore les taux de guérison. Une grande étude appelée lessai clinique ASCENDE-RT valide cette prémisse. Létude a comparé prospectivement lIMRT seule à lIMRT plus un implant de semence. La combinaison de graines et dIMRT a entraîné un taux de guérison 20 pour cent plus élevé par rapport au traitement avec IMRT seul. En tant que tel, le consensus est que le rayonnement des semences en combinaison avec lIMRT est le meilleur type de rayonnement pour les hommes atteints dune maladie à haut risque.

Comme il existe de nombreuses similitudes entre la protonthérapie moderne (IMPT) et lIMRT, il est probablement raisonnable de substituer lIMPT (plus les graines) à lIMRT plus les graines chez les hommes atteints dune maladie à haut risque. Cependant, une telle interchangeabilité na jamais été validée dans un essai clinique. Peut-être cette lacune est-elle partiellement compensée par certains avantages physiques connus pour être associés aux protons par rapport aux photons. Lénergie anticancéreuse délivrée via un faisceau de protons sarrête à la prostate, réduisant lexposition aux rayonnements des tissus normaux de lautre côté de la glande.

En revanche, le rayonnement photonique traverse directement le corps, exposant une plus grande partie du corps au rayonnement. Le principal argument en faveur de lutilisation du rayonnement protonique plutôt que de lIMRT est basé sur cette prémisse, quil y a une réduction de la quantité de tissus corporels normaux exposés au rayonnement.

Rayonnement pour le cancer de la prostate à risque intermédiaire

Il y a beaucoup plus de flexibilité de choix avec une maladie à risque intermédiaire. De bons résultats ont été documentés avec toutes les options. Cependant, de nombreux experts commencent à diviser le risque intermédiaire en sous-types favorables et défavorables. En utilisant ce système, les hommes du sous-type favorable doivent répondre à tous les critères suivants :

• Gleason 3 + 4 (au lieu de Gleason 4 + 3)

• Seuls deux ou trois des carottes de biopsie au total contiennent un cancer

• Un taux sanguin de PSA inférieur à dix

• Si le médecin sent un nodule, il est petit et contenu

Avec un risque intermédiaire favorable, toutes les options de graines, SBRT, IMRT et rayonnement protonique (IMPT) seraient raisonnables. Les hommes avec de très grosses glandes prostatiques, de plus de 60 cc à 80 cc par exemple, ou les hommes qui ont un degré excessif de symptômes urinaires préexistants, font face à un risque plus élevé de problèmes urinaires à long terme avec le rayonnement des graines et devraient probablement opter pour SBRT, IMRT ou IMPT . Si lhydrogel SpaceOAR est utilisé pour protéger les risques de lésions rectales, le SBRT est un choix intéressant par rapport à lIMRT et au rayonnement protonique, car le nombre de visites de traitement nécessaires est bien inférieur avec le SBRT par rapport à lIMRT et à la protonthérapie.

Le cancer de la prostate à risque intermédiaire défavorable conserve les caractéristiques dun risque intermédiaire (Gleason 7, PSA de 10 à 20 ou un nodule prostatique modéré) mais ne répond pas aux critères stricts décrits ci-dessus pour un risque intermédiaire favorable. Les exemples sont Gleason 4 + 3, les hommes avec plus dun facteur de risque intermédiaire et les hommes avec plusieurs carottes de biopsie contenant un cancer. Ces facteurs indiquent un type de maladie potentiellement agressif. Par conséquent, le traitement doit être une combinaison dIMRT (ou IMPT) plus un implant de semence. Cette approche peut sembler identique à ce qui a été recommandé ci-dessus pour les maladies à haut risque. Il existe cependant une différence majeure dans la façon dont lhormonothérapie est utilisée.

Lhormonothérapie est requise pour tous les hommes recevant une radiothérapie, à lexception des hommes présentant un risque intermédiaire favorable. En règle générale, un Lupron ou un médicament similaire au Lupron est commencé deux mois avant la radiothérapie et poursuivi pendant la radiothérapie. Les hommes à risque intermédiaire défavorable poursuivent lhormonothérapie pendant 6 mois au total. Les hommes à haut risque continuent plus longtemps, sarrêtant après 18 mois. Une étude convaincante publiée dans le New England Journal of Medicine indique également quun type dhormonothérapie plus puissant appelé Zytiga devrait être administré en conjonction avec le Lupron pour les hommes à haut risque.

Avantages et inconvénients de la protonthérapie

Le rayonnement protonique peut représenter une amélioration incrémentielle par rapport à lIMRT en raison de lexposition réduite des tissus corporels normaux environnants au rayonnement. Par conséquent, dans les situations décrites ci-dessus où lIMRT serait normalement envisagée, les hommes peuvent préférer choisir le rayonnement protonique plutôt que lIMRT. Les prétendus avantages du rayonnement protonique par rapport à lIMRT restent théoriques et non prouvés cliniquement. Il nexiste aucune étude directe comparant lIMRT et le rayonnement protonique.

Les inconvénients associés au rayonnement protonique sont liés à son coût élevé et au fait que tous les programmes dassurance ne couvrent pas le rayonnement protonique. De plus, il existe relativement peu de centres faisant du rayonnement protonique, de sorte que les inconvénients géographiques peuvent être un facteur majeur étant donné que de nombreuses visites sont nécessaires sur une période de 5 à 9 semaines.

Les hommes qui envisagent un traitement contre le cancer de la prostate doivent faire leurs devoirs. Les effets secondaires des radiations peuvent être irréversibles. Le choix du rayonnement optimal varie selon les circonstances du patient. De nombreux facteurs doivent être pris en compte lorsquon envisage le rayonnement.