Quand le temps de doublement du PSA montre une rechute du cancer de la prostate chez les hommes

On ne peut pas vraiment parler intelligemment du cancer de la prostate sans une connaissance pratique du test sanguin PSA. La plupart des gens sont habitués à utiliser le PSA pour diagnostiquer le cancer de la prostate à un stade précoce. Il existe cependant dautres utilisations importantes du PSA.

Les rôles variés du PSA

PSA joue de nombreux rôles différents. Le plus connu est le dépistage du cancer. Il est également utilisé pour la mise en scène des hommes nouvellement diagnostiqués. Par exemple, les hommes à faible risque ont un PSA inférieur à 10. Les hommes à risque intermédiaire ont un PSA de 10 à 20. Les hommes à haut risque ont un PSA supérieur à 20.

Le PSA peut également être utilisé pour détecter une rechute du cancer après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie. La maladie récurrente peut se comporter de manière indolente, ou elle peut se développer rapidement. Ce qui est intéressant, cest que le taux daugmentation du PSA, le temps quil faut pour doubler, donne un aperçu approfondi de lagressivité du cancer de la prostate à lavenir.

Le traitement peut donc aller de lobservation à la radiothérapie ou à la cryothérapie à la thérapie de privation de testostérone avec Lupron, et même à la chimiothérapie.

Surveillance du PSA après une chirurgie ou une radiothérapie

Le PSA est vital pour la détection du cancer de la prostate en rechute après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie. Normalement, après la chirurgie, le PSA devrait chuter à un niveau indétectable. Même de petites augmentations de PSA sont une indication dune possible récidive du cancer. Après la radiothérapie, en supposant que la maladie soit guérie, le PSA reste généralement inférieur à 1,0 indéfiniment.

Cependant, avec le rayonnement, il y a des exceptions. Premièrement, les taux de PSA diminuent souvent lentement après lirradiation, prenant parfois plusieurs années pour atteindre leur point le plus bas. Deuxièmement, des augmentations temporaires du PSA peuvent se produire, en particulier après le type de rayonnement dimplant de graine.

Des augmentations de PSA non cancéreuses, appelées « bosses de PSA » peuvent se développer après 1 à 4 ans, créant la consternation quant à la possibilité de récidive du cancer. On pense que la bosse de PSA résulte dune réaction immunitaire retardée dans la prostate.

La bonne nouvelle est quune bosse de PSA peut en fait être associée à des taux de guérison plus élevés. La mauvaise nouvelle est quune mauvaise interprétation dune bosse comme une récidive peut effrayer les hommes (et leurs médecins) en initiant un traitement hormonal inutile.

Définir les différents types de rechutes

Lorsquune récidive du cancer est confirmée, le taux de doublement du PSA indique lagressivité de la tumeur.

Par exemple, le PSA qui a besoin de plus de 12 mois pour doubler, représente une récidive de très bas grade - une récidive qui peut même ne pas nécessiter de traitement. En revanche, un cancer qui met moins de trois mois à doubler se comporte de manière agressive.

En fin de compte, le traitement de la maladie en rechute est guidé par trois éléments : la catégorie de risque dorigine avant la chirurgie ou la radiothérapie (faible vs intermédiaire vs élevé), le temps de doublement du PSA et lemplacement du cancer en rechute déterminé du mieux possible en scannant , ou par ce quun médecin expérimenté du cancer de la prostate suppose.

Le temps de doublement de PSA

Le choix du traitement est fortement influencé par le taux daugmentation du PSA. Par exemple, si le PSA double en moins de trois mois (ou même moins de six mois), un traitement combiné agressif avec Lupron plus radiothérapie (ou cryochirurgie chez les hommes préalablement traités par radiothérapie) est probablement nécessaire.

Si le taux de doublement du PSA se situe entre six et 12 mois, une approche thérapeutique moins agressive avec radiothérapie seule, cryochirurgie seule ou Lupron intermittent serait raisonnable.

Certains hommes atteints dune maladie à rechute du PSA ont une maladie qui se développe si lentement et aucun traitement nest requis. Cest le cas lorsquil faut plus dun an pour que le PSA double.

Temps de doublement du PSA entre 6 et 12 mois

Quen est-il des situations intermédiaires où la maladie récurrente semble être localisée à la prostate ou à la fosse prostatique, les ganglions sont clairs, la catégorie de risque dorigine était le risque intermédiaire et le temps de doublement du PSA se situe entre six et 12 mois

Un homme atteint dun cancer de la prostate doit-il recevoir un traitement local seul par radiothérapie ou cryothérapie ? Quen est-il du Lupron intermittent seul ? Doit-on faire de la radiothérapie avec une courte cure de Lupron ? La meilleure réponse est que nous ne savons pas vraiment.

Dans une situation comme celle-ci, les patients doivent se familiariser avec tous les effets secondaires potentiels de chacun de ces différents modes daction. La préférence personnelle est une technique de sélection parfaitement raisonnable.

Temps de doublement du PSA très rapides

Un temps de doublement rapide du PSA, disons trois mois ou moins, est une indication puissante dune situation potentiellement mortelle. Même si les scans peuvent être clairs, le traitement doit être agressif.

Même lutilisation dun traitement peu orthodoxe peut être justifiée. De nouveaux agents tels que Zytiga ou Xtandi pourraient être envisagés. Des études récentes indiquent également que les hommes ont une meilleure survie lorsquils prennent six cycles de Taxotere avec Lupron.

La catégorie de risque dorigine

En général, le traitement devrait être plus agressif (composé dune combinaison de Lupron et dirradiation des ganglions lymphatiques pelviens) si la catégorie de risque dorigine était à haut risque.

Le traitement doit sorienter vers une approche moins agressive, la cryothérapie seule, la radiothérapie seule ou le Lupron seul si la catégorie de risque dorigine était à faible risque.

Recherche de la localisation du cancer

Les hommes dont le taux de PSA augmente après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie doivent dabord subir des études dimagerie standard pour tenter de déterminer lemplacement du cancer.

Malheureusement, les scans standard comme la tomodensitométrie et lIRM ne parviennent souvent pas à détecter le cancer récurrent, surtout si le PSA est inférieur à 10. Des scans PET améliorés avec de lacétate C11 ou de la choline peuvent détecter lemplacement de la maladie récurrente avec des taux de PSA beaucoup plus bas. Malheureusement, ces TEP sont si nouvelles que la couverture dassurance peut ne pas être disponible.

Les scans standards couramment utilisés sont :

• Léchographie Doppler couleur ou lIRM multiparamétrique peuvent être utilisées pour rechercher un cancer résiduel dans la fosse chirurgicale après une intervention chirurgicale ou dans la prostate chez les hommes préalablement traités par radiothérapie.

• LIRM pelvienne ou la tomodensitométrie sont utilisées pour vérifier la propagation aux ganglions lymphatiques pelviens.

• Les scintigraphies osseuses au technétium sont lancienne norme. Cependant, les nouvelles scintigraphies osseuses TEP F18 sont préférables car elles peuvent détecter des cancers beaucoup plus petits que les scintigraphies osseuses au technétium.

Lorsque les scans ne montrent aucune métastase après la chirurgie

En règle générale, les hommes à faible risque ou à risque intermédiaire avant la chirurgie et qui développent une augmentation du PSA avec un temps de doublement compris entre six et 12 mois auront des taux de guérison raisonnablement bons avec une radiothérapie de sauvetage dans la fosse prostatique.

Alternativement, les hommes qui sont nerveux à propos des effets secondaires des radiations peuvent envisager de supprimer le PSA avec du Lupron administré par intermittence pendant six mois. Les hommes qui ont des temps de doublement plus rapides, moins de six mois, par exemple, devraient probablement subir une radiothérapie des ganglions pelviens combinée à une durée un peu plus longue de Lupron, disons 12 à 18 mois.

Les hommes à haut risque devraient certainement envisager une radiothérapie des ganglions avec 12 à 18 mois de Lupron. Ils pourraient même envisager dajouter des agents plus puissants tels que Zytiga, Xtandi ou

Lorsque les scans sont clairs après irradiation

Pour une augmentation du PSA après la radiothérapie, lune des approches les plus populaires consiste à geler le cancer résiduel de la prostate par cryochirurgie. Cette approche est devenue encore plus populaire avec lavènement de meilleurs scanners qui permettent au cryochirurgien de sous-sélectionner une partie de la glande et de traiter le cancer avec un traitement focal plutôt que de traiter lensemble de la prostate.

Les effets secondaires de la cryothérapie focale sont beaucoup plus légers que la congélation de la totalité de la glande et nettement moins toxiques que dessayer denlever la prostate chirurgicalement. Lablation chirurgicale de la prostate après radiothérapie ne devrait presque jamais être envisagée en raison des taux extrêmement élevés dincontinence et dimpuissance.

Une autre alternative dans cette situation est de donner Lupron par intermittence. Cela supprimera efficacement la maladie locale et cest une considération raisonnable chez les hommes avec des temps de doublement sur six mois si la catégorie de risque dorigine était soit à faible risque, soit à risque intermédiaire.

Les hommes qui ont des rechutes locales mais qui étaient à lorigine à haut risque sont probablement mieux servis par une tentative agressive de guérir la maladie avec la cryochirurgie ou limplantation de graines plutôt que de simplement supprimer la maladie avec Lupron par elle-même.

Lupron seul après une chirurgie ou une radiothérapie lorsque les scans sont clairs

Comme suggéré ci-dessus, si les analyses ont été effectuées et que lemplacement de la rechute semble être local, les hommes ont également la possibilité de traiter la maladie en rechute avec Lupron. Lupron en lui-même, cependant, a divers effets secondaires et nest presque jamais curatif. Même ainsi, le contrôle des maladies pendant plus de dix ans est courant.

Pour réduire les effets secondaires, Lupron peut être utilisé par intermittence. Un protocole intermittent typique consiste en un traitement administré pendant six à 12 mois, après quoi le Lupron est arrêté. Au fil du temps, la testostérone récupère et le PSA commence à augmenter.

Le deuxième cycle de Lupron est démarré lorsque le PSA remonte à la ligne de base du PSA dorigine, ou jusquà la plage de trois à six, selon la valeur la plus basse. Le Lupron intermittent est une approche standard pour la gestion des hommes atteints de rechute de PSA depuis plus de 20 ans. Le lupron seul est lapproche la plus logique si une tentative de guérison nest pas réalisable par radiothérapie ou cryothérapie.

Mettre tous ensemble

Donc, pour résumer, dans des situations plus favorables lorsque les scanners indiquent que le cancer ne sest pas propagé aux ganglions, le traitement par cryochirurgie seule ou radiothérapie seule est raisonnable tant que la catégorie de risque précédente et le temps de doublement du PSA sont favorables.

Bien entendu, même lorsque les scintigraphies ne montrent aucune métastase, la possibilité de métastases microscopiques dans les ganglions pelviens doit être envisagée. La maladie microscopique est beaucoup plus probable chez les hommes qui ont un temps de doublement rapide du PSA ou qui étaient à haut risque au moment où ils ont reçu leur premier diagnostic de cancer de la prostate.

Dans ces situations, lajout dune radiothérapie prophylactique des ganglions lymphatiques pelviens en plus dun traitement prolongé de Lupron est conseillé.

Le processus de sélection du traitement pour les hommes présentant une rechute dAPS est complexe. Le processus commence par la construction dun profil de patient en utilisant la catégorie de risque dorigine, le temps de doublement du PSA et les résultats de lanalyse. Malheureusement, la localisation du cancer récidivant peut rester incertaine, même après avoir fait les meilleurs scans.

Lorsque cest le cas, létendue de la maladie peut nécessiter une estimation professionnelle basée sur le temps de doublement du PSA et la catégorie de risque dorigine. Malgré toutes ces difficultés et incertitudes, la bonne nouvelle est quune grande variété doptions de traitement sont

Pour la majorité des hommes, la maladie peut être contrôlée à long terme, et dans certains cas même guérie. Les perspectives générales sont optimistes. Même pour ceux qui ne sont pas guéris, la grande majorité sera en mesure de contrôler leur maladie pendant des années, voire des décennies, avec un traitement.