Si vous avez une assurance maladie et avez eu besoin de soins médicaux importants ou parfois même mineurs, vous avez probablement vécu une situation où lentreprise ne paiera pas. Ils peuvent refuser le montant total dune réclamation, ou la plus grande partie. Devez-vous simplement accepter leur refus de couvrir votre réclamation médicale? Non. Il y a en fait des choses que vous pouvez faire. Voici quelques astuces pour aider.
Lisez attentivement votre police pour déterminer si la réclamation a été légitimement refusée
Votre compagnie dassurance maladie peut avoir interprété une clause de votre police différemment de la façon dont vous la comprenez. Respectez votre sens de léquité et ce que vous attendez de la police. Si la décision ne semble pas juste, il y a une chance que ce ne soit pas le cas. Au minimum, si une réclamation est refusée, vous devez contacter la compagnie dassurance pour demander une explication détaillée du refus.
Demandez de laide à votre agent dassurance ou à votre service des ressources humaines
Lagent dassurance auprès duquel vous avez souscrit votre assurance, ou votre responsable des prestations de santé à votre poste (au service des ressources humaines), a le devoir de sassurer que la couverture protège vos intérêts. Contactez-les pour obtenir de laide dans la contestation de tout refus de réclamation de soins de santé. Selon la situation, ils pourront vous aider à comprendre le processus de réclamation et dappel, à comprendre votre explication des prestations et à contacter lassureur en votre nom.
Et si vous pouvez obtenir le soutien de votre médecin pour votre réclamation, vous avez de meilleures chances de contester avec succès un refus de réclamation.
Contactez directement la compagnie dassurance
Si votre agent dassurance ou votre service des ressources humaines ne peut vous aider à résoudre votre problème dans les 30 jours, appelez vous-même la compagnie dassurance. Soyez poli mais persistant et continuez à gravir les échelons de lentreprise. Assurez-vous de faire un enregistrement détaillé de tous les appels téléphoniques, y compris les noms et les postes de toutes les personnes avec qui vous parlez, ainsi que le numéro de référence de lappel (parfois appelé numéro de ticket) associé à lappel. Faites suivre chaque appel dune brève lettre indiquant votre compréhension de la conversation et demandez une réponse écrite dans les 30 jours.
Commencez par la personne qui a rejeté votre demande, puis écrivez au superviseur des personnes. Incluez votre numéro de police, des copies de tous les formulaires, factures et documents justificatifs pertinents, ainsi quune description claire et concise du problème. Vous devez demander à lassureur de répondre par écrit dans les trois semaines. Conservez des copies de toute la correspondance. Assurez-vous denvoyer les lettres par courrier recommandé et conservez des copies des reçus. Expliquez les effets négatifs du refus de votre demande. Utilisez un ton courtois et sans émotion et évitez les déclarations grossières ou blâmables.
Votre droit de faire appel du refus de réclamation est protégé
Tant que votre plan de santé ne bénéficie pas de droits acquis, la Loi sur les soins abordables (ACA) garantit votre droit de faire appel des refus de réclamation.1 Vous avez le droit à un appel interne, mené par votre compagnie dassurance. Mais sils refusent toujours votre demande, vous avez également droit à un appel externe indépendant. Ce processus dappel sapplique aux refus avant et après service, donc si vous essayez dobtenir une préautorisation pour des soins que vous navez pas encore reçus et que votre assureur rejette votre demande, votre droit dappel est protégé.
Les évaluations externes peuvent être un outil puissant. À titre dexemple, le California Department of Managed Health Care, qui effectue des examens externes indépendants, a annulé entre 60 et 80 % des refus de réclamation quil a examinés en 2016.2 Il ny a aucun mal à demander un appel interne puis à le transformer en appel externe, et cela pourrait très bien finir en votre faveur.
Avant même que les droits dappel élargis de lACA nentrent en vigueur, une étude du Government Accountability Office a révélé quune partie importante des réclamations en appel avaient fini par être tranchées en faveur du titulaire de la police (lanalyse couvrait de nombreux États et les appels ont abouti à des décisions annulées par les dans 39 à 59 % des cas).3
Votre département dassurance de lÉtat peut être en mesure de vous aider
Chaque État a un commissaire aux assurances qui est chargé de superviser les produits dassurance au sein de lÉtat. Vous pouvez trouver le commissaire aux assurances et le département des assurances de votre état en visitant le site Web de lAssociation nationale des commissaires aux assurances.4 Aider les consommateurs à résoudre les problèmes dassurance est une grande partie du travail du département des assurances, alors nhésitez pas à demander de laide.
Une fois que vous aurez expliqué votre situation au représentant de laide à la consommation, celui-ci vous indiquera quelles devraient être vos prochaines étapes. Sachez toutefois que les départements dassurance des États ne réglementent pas les régimes dassurance-maladie de groupe autoassurés et que les régimes autoassurés couvrent les deux tiers des travailleurs bénéficiant dune couverture parrainée par lemployeur aux États-Unis5. Les régimes autoassurés sont plutôt réglementés par le La loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés, qui est une loi fédérale.6 Ainsi, si vous êtes couvert par un régime auto-assuré parrainé par lemployeur, le service des assurances de votre état sera en mesure de vous orienter dans la bonne direction, mais il se peut que ce ne soit pas le cas. pouvoir simpliquer directement en votre nom. Mais la disposition de lACA concernant les appels internes et externes sapplique aux régimes autoassurés, tant quils ne bénéficient pas de droits acquis7.
Assurez-vous que la réclamation a été correctement codée et
Dans la plupart des cas, les assurés ne déposent pas de réclamation auprès de leurs assureurs. Au lieu de cela, les médecins et les hôpitaux déposent les réclamations au nom de leurs patients. Tant que vous restez dans le réseau de fournisseurs de votre régime dassurance, le processus de déclaration de sinistre et, dans de nombreux cas, le processus de précertification, seront gérés par votre médecin, votre clinique ou votre hôpital.
Mais des erreurs se produisent parfois. Les codes de facturation peuvent être incorrects ou il peut y avoir des incohérences dans la réclamation. Si vous recevez une explication des prestations indiquant que la demande a été refusée et que vous êtes censé payer la facture vous-même, assurez-vous de bien comprendre pourquoi avant de sortir votre chéquier. Appelez à la fois la compagnie dassurance et le cabinet médical si vous pouvez les obtenir lors dune conférence téléphonique, cest encore mieux. Assurez-vous quil ny a pas derreurs dans la demande et que la raison du refus vous est expliquée. À ce stade, le refus de la réclamation pourrait toujours être erroné et vous avez toujours le droit de faire appel. Mais au moins, vous vous êtes assuré que ce nest pas quelque chose daussi simple quun code de facturation incorrect qui cause le refus de la réclamation.
Si vous voyez un fournisseur hors réseau, vous devrez probablement déposer la réclamation vous-même. Le médecin ou lhôpital peut vous faire payer davance, puis demander un remboursement à votre compagnie dassurance ; le montant que vous pouvez vous attendre à recevoir dépend du type de couverture que vous avez, si vous avez déjà atteint votre franchise hors réseau et des détails spécifiques de vos prestations (certains régimes ne couvrent pas les soins du tout, tandis que dautres paieront une partie des frais). Assurez-vous de bien comprendre les exigences de votre plan pour le dépôt de réclamations hors réseau, car elles doivent généralement être soumises dans un délai spécifié (un an ou deux est courant). Si vous ne savez pas comment procéder pour soumettre la réclamation, appelez votre assureur et demandez de laide. Et si vous vous retrouvez avec un refus de réclamation, appelez-les et demandez-leur de vous expliquer la raison, car il est possible quil sagisse simplement dune erreur dans la façon dont la réclamation a été déposée.
Si votre traitement était hors réseau, il ny a pas de tarif négocié par le réseau qui sapplique aux services médicaux que vous avez reçus. En général, même si votre plan de santé couvre les soins hors réseau, ils voudront payer considérablement moins que les factures du médecin, et le médecin nest pas obligé daccepter le montant de lassureur comme paiement intégral (cest là que la facturation du solde entre en jeu). Mais si votre compagnie dassurance paie moins que ce à quoi vous vous attendiez pour les soins fournis, vérifiez autour de vous quel est le taux habituel et coutumier de ce service dans votre région, et sachez que vous pouvez contester votre assureur si cela semble être le montant habituel et coutumier quil autoriser est bien inférieur à la moyenne (encore une fois, cela suppose que votre plan de santé inclut une couverture pour les soins hors réseau ; si vous avez un EPO ou un HMO, vous navez probablement aucune couverture pour les soins non urgents reçus en dehors de votre réseau de fournisseurs du plan).
Comprenez vos exigences en matière de déboursement
Les gens pensent parfois que leur demande a été refusée alors quils nont en fait quà payer les frais remboursables associés à leur couverture. Il est important de lire lexplication des prestations que votre assureur vous envoie, car elle clarifiera pourquoi on vous demande de payer une partie ou la totalité de la réclamation.
Par exemple, disons que vous avez un régime avec une franchise de 5 000 $ et que vous navez pas encore reçu de soins de santé cette année. Ensuite, vous avez une IRM (imagerie par résonance magnétique), qui est facturée 2 000 $. En supposant que le centre dimagerie fasse partie du réseau de votre régime de santé, votre assureur aura probablement un rabais négocié par le réseau avec le centre dimagerie, disons que cest 1 300 $. Lassureur vous informera alors, ainsi quau centre dimagerie, quil ne paie pas la facture parce que vous navez pas encore payé votre franchise. La totalité de 1 300 $ comptera pour votre franchise de 5 000 $ et le centre dimagerie vous enverra une facture de 1 300 $.
Mais cela ne signifie pas que votre demande a été rejetée. Il était toujours « couvert », mais les services couverts sont pris en compte dans votre franchise jusquà ce que vous ayez payé le montant total de votre franchise. Ce nest quune fois que vous avez atteint votre franchise quelle est payée, en totalité ou en partie, par votre assurance (notez que les réclamations pour certains services, comme les visites au bureau ou les ordonnances, peuvent être payées par votre avion dassurance, en totalité ou avec vous nêtes responsable que dune quote-part avant même davoir atteint votre franchise ; le scénario que nous décrivons ici avec lIRM sapplique aux services pour lesquels la franchise sapplique). Supposons donc que lIRM montre des dommages au genou nécessitant une intervention chirurgicale et que votre assureur accepte que cela soit médicalement nécessaire. Si la chirurgie finit par coûter 30 000 $, votre assurance paiera la quasi-totalité de la facture, car vous naurez quà payer 3 700 $ supplémentaires avant que votre franchise ne soit atteinte. Après cela, vous pouvez ou non avoir une coassurance à payer avant datteindre le montant maximum de votre plan. Mais tous les services, y compris lIRM, sont toujours considérés comme des services couverts, et la demande na pas été refusée, même si vous avez dû payer le coût total (négocié par le réseau) de lIRM.
Si tout le reste échoue, contactez les médias ou un avocat
Si vous êtes certain que votre réclamation aurait dû être couverte et quelle est toujours refusée, contacter les médias fonctionne parfois. Ces dernières années, il y a eu des cas où des refus de réclamation ont été annulés une fois que les journalistes se sont impliqués.8
Vous pouvez également contacter un avocat, bien que les honoraires de lavocat puissent rendre cela inefficace pour les petites réclamations.
Un mot de Verywell
Il existe dautres ressources qui peuvent vous aider avec des informations et un soutien pour vous aider à obtenir la couverture santé et les remboursements que vous méritez. Vous pouvez contacter ces groupes pour plus daide.
Coalition des consommateurs pour des soins de santé de qualité 1612, rue K, bureau 400 Washington, DC 20006 Téléphone : 202-789-3606 Site Web : http://www.consumers.org
Consommateurs pour des soins de qualité 1750 Ocean Park Ave., Suite. 200 Santa Monica, Californie 90405 Téléphone : 310-392-0522 Site Web : https://consumers4qualitycare.org/
Les programmes dassistance à lassurance maladie de lÉtat de Medicare (SHIP) sont disponibles dans tous les États et peuvent être une excellente ressource pour les bénéficiaires de Medicare qui ont des questions ou des problèmes avec leur couverture ou un refus de réclamation. Trouvez le programme de votre état ici.