Il peut sembler improbable que langine streptococcique puisse être une cause de trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, pour la première fois, des recherches à grande échelle en provenance du Danemark semblent soutenir cette relation causale.
Contexte
Les bactéries sont responsables de 5 à 10 % des maux de gorge. Lagent bactérien le plus souvent responsable du mal de gorge est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA ou streptocoque).
En 1998, des chercheurs de lInstitut national de la santé mentale (NIHM) ont observé que certains enfants développent soudainement un trouble obsessionnel-compulsif, des tics et dautres symptômes neuropsychiatriques après avoir été infectés par le SGA et dautres types de bactéries et de virus. Ces symptômes apparaissent rapidement et atteignent un pic dintensité en 24 à 48 heures.
Habituellement, le TOC commence plus progressivement. De plus, la présentation initiale du TOC peut être cachée pendant des mois par un enfant secondaire à lanxiété ou à la gêne causée par des soucis et des comportements irrationnels.
Au début, le NIMH a choisi de concentrer ses efforts de recherche initiaux sur lassociation entre linfection streptococcique et le mal de gorge. Ils ont proposé une hypothèse de travail intitulée Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections ou PANDAS.
Lhypothèse PANDAS décrit comment linfection par le GABS provoque potentiellement un TOC par le biais dun processus auto-immun.
Lhypothèse PANDAS est controversée, et pendant des années, elle a reçu un soutien limité car toutes les études examinant la relation entre linfection streptococcique, le TOC et les tics nimpliquaient quun petit nombre de participants.
Cependant, dans un numéro de mai 2017 de JAMA Psychiatry, Orlovska et ses co-auteurs détaillent une vaste étude examinant le lien entre le SGA ainsi que dautres types dinfection, les TOC et les tics. Ils ont examiné les dossiers de plus dun million denfants danois sur 17 ans.
Diagnostic PANDAS
Il ny a pas de test de laboratoire qui diagnostique le PANDAS. Au lieu de cela, un diagnostic de PANDAS est basé sur une histoire détaillée et un examen physique.
Voici les cinq critères utilisés pour diagnostiquer le PANDAS :
- Présence dun TOC, dun tic nerveux ou des deux.
- Lexplosion de lapparition de TOC, de tics ou des deux qui se produit brusquement et peut augmenter et diminuer à la suite dinfections streptococciques ultérieures. Les exacerbations ultérieures se présentent de la même manière avec des symptômes dramatiques.
- Apparition entre 3 ans et 11 ans (le début de la puberté). (Ce critère est arbitraire et les adolescents peuvent rarement être diagnostiqués avec PANDAS.)
- Association avec lapparition soudaine de symptômes évocateurs dautres maladies neuropsychiatriques, notamment des difficultés de concentration, une anxiété générale, lénurésie nocturne, lirritabilité et la régression du développement.
- Une association temporelle avec une infection streptococcique doit être établie par une culture de gorge ou des tests sanguins (cest-à-dire des titres danticorps anti-SGA élevés).
La chorée de Sydenham, qui se traduit également par des mouvements rapides et involontaires ressemblant à des tics, doit également être exclue pour diagnostiquer le PANDAS. Comme le PANDAS, la chorée de Sydenham et, plus généralement, le rhumatisme articulaire aigu ont des fondements auto-immuns et sont secondaires à une infection streptococcique.
Comment se produit PANDAS ?
La génétique, le développement et limmunité contribuent au développement de PANDAS :
- Premièrement, certains enfants semblent sensibles au PANDAS, et ces enfants peuvent partager des similitudes génétiques avec ceux qui souffrent de rhumatisme articulaire aigu et de chorée de Sydenham.
- Deuxièmement, PANDAS est de nature développementale car il affecte généralement les enfants qui nont pas encore connu la puberté, lâge maximal étant de 6 ou 7 ans.
- Troisièmement, comme pour la chorée de Syndenham, les personnes atteintes de PANDAS sont supposées développer des anticorps qui attaquent les cellules nerveuses du cerveau.
Les bactéries streptococciques sont un organisme robuste et primitif qui peut imiter lapparence cellulaire de divers tissus corporels pour échapper au système immunitaire de lorganisme.
Lorsque le GABS imite lapparence des cellules cérébrales, on pense que des anticorps dirigés contre le tissu cérébral se forment. Ces anticorps finissent par attaquer les noyaux gris centraux et, au lieu de provoquer la chorée de Sydenham, entraînent des TOC, des tics, etc.
Diagnostic PANS
Parce quil est souvent difficile didentifier une relation temporelle exacte entre linfection streptococcique et le TOC ou les tics, en 2010, les cliniciens et les chercheurs ont élargi la classification du PANDAS afin quil tombe sous légide du syndrome neuropsychiatrique pédiatrique aigu (PANS).
Au lieu de lier explicitement le diagnostic à une seule infection streptococcique, le PANS est plus généralement décrit par lapparition brutale dun TOC et peut également être associé à une infection non streptococcique, notamment la grippe et la varicelle (varicelle). Plus précisément, voici les critères de diagnostic des PANS :
- Lapparition brutale et dramatique du TOC
- Présence simultanée de deux symptômes neuropsychiatriques supplémentaires similaires à ceux observés dans PANDAS
- Symptômes qui ne peuvent pas être mieux expliqués par un autre trouble neurologique ou moteur, comme la chorée de Sydenham, le lupus ou le trouble de Tourette
Notamment, en formulant le diagnostic PANS, ces cliniciens et chercheurs espèrent faciliter le diagnostic et le traitement des TOC à début brutal.
La relation entre PANDAS et PANS est analogue à la relation entre mélanome et cancer. En dautres termes, tout comme le mélanome est un sous-ensemble du cancer, PANDAS est un sous-ensemble de PANS. Il est à noter quun diagnostic de PANS est également basé sur une histoire détaillée et un examen physique.
Nouvelle recherche
Orlovska et ses collègues ont examiné des dossiers de patients danois couvrant 17 ans (1996 à 2013) et représentant 1 067 743 enfants (définis comme ayant moins de 18 ans). Cette étude est de loin lanalyse la plus puissante de lhypothèse PANDAS à ce jour, et les résultats soutiennent les éléments fondamentaux de cette hypothèse.
Voici une ventilation plus précise des dossiers des patients :
- Les 519 821 filles
- Les 547.922 garçons
- Les 638 265 enfants ont subi un test streptococcique
- Les 349 982 avaient au moins un test streptococcique positif
Les chercheurs ont découvert que les enfants avec un résultat positif au test streptococcique étaient plus susceptibles de présenter des troubles mentaux en particulier, des TOC et des tics par rapport aux enfants sans test streptococcique.
Plus précisément, les enfants avec un test streptococcique positif avaient un risque plus élevé de 18% de développer un trouble mental, un risque 51% plus élevé de développer un TOC et un risque 35% plus élevé de développer des tics.
Les chercheurs ont également découvert que les enfants qui avaient une infection de la gorge non streptococcique (cest-à-dire un test streptococcique négatif) présentaient également un risque accru de troubles mentaux, de TOC et de tics. Cependant, lampleur de ce risque était inférieure à celle de linfection streptococcique.
Les chercheurs ont découvert que, selon les critères PANDAS, les enfants âgés de 3 à 11 ans présentaient le plus grand risque accru de TOC et de tics.
Selon les chercheurs, les résultats de létude soutiennent dans une certaine mesure lhypothèse PANDAS. En ce qui concerne linfection non streptococcique, ils écrivent ce qui suit :
"Nos résultats selon lesquels le risque de troubles mentaux nest que légèrement moins élevé après une infection de la gorge non streptococcique quaprès une infection streptococcique suggèrent que dautres agents infectieux, éventuellement viraux, sont également liés au développement de troubles TOC et de tics. Cette découverte pourrait plutôt soutenir le concept récemment proposé de syndrome neuropsychiatrique dapparition aiguë chez lenfant Le syndrome neuropsychiatrique dapparition aiguë chez lenfant offre une alternative au PANDAS avec des critères diagnostiques plus larges ; on pense principalement quil sagit dune affection post-infectieuse, mais sans restriction aux infections streptococciques. »
Traitement et prévention PANDAS
Comme décrit dans Fegin et Cherrys Textbook of Pediatric Diseases :
"Ce trouble proposé [PANDAS] est actuellement une hypothèse, et il reste un sujet controversé. Plusieurs auteurs croient en ce trouble en tant quentité distincte et recommandent un traitement et une prophylaxie. Dautres soutiennent quil ne sagit que dune hypothèse et que des preuves supplémentaires à double des études à laveugle sont nécessaires avant de recommander un traitement et une prévention pour les enfants ayant reçu un diagnostic de PANDAS."
En dautres termes, certains experts considèrent PANDAS (et PANS) comme une conjecture. Dautres, cependant, envisagent le diagnostic de PANDAS et le traiteront en conséquence.
Recommandations
Il est à noter que le NIMH recommande certaines options de traitement pour ceux qui sont soupçonnés davoir la maladie :
Les enfants présentant des symptômes obsessionnels compulsifs liés au PANDAS bénéficieront dune thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et/ou de médicaments anti-obsessionnels. Des études montrent que les meilleurs résultats sont obtenus en combinant la TCC et un médicament ISRS (tel que la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertraline ou la paroxétine). Les enfants atteints de PANDAS semblent être exceptionnellement sensibles aux effets secondaires des ISRS et dautres médicaments, il est donc important de COMMENCER FAIBLEMENT ET DALLER LENTEMENT ! lors de lutilisation de ces médicaments.
En démarrant les enfants avec de faibles doses de médicaments psychotropes, le nombre et la gravité des effets secondaires négatifs sont minimisés. Si un enfant finit par ressentir des effets secondaires négatifs pendant quil prend des médicaments, la posologie doit être diminuée immédiatement. Il est à noter que les médicaments psychotropes ne doivent pas être arrêtés brutalement car cela pourrait être dangereux.
Antibiotiques
Le NIMH souligne que si linfection streptococcique est toujours présente, le meilleur traitement pour le PANDAS est lantibiotique, notamment lamoxicilline, la pénicilline, lazithromycine et les céphalosporines. Avec des cultures de gorge positives, une seule cure dantibiotiques devrait être suffisante. Dautres mesures incluent le remplacement des brosses à dents et le test des membres de la famille pour le streptocoque afin de limiter le risque de réinfection.
Sur la base dun petit nombre de rapports de cas, certains cliniciens traitent les patients qui présentent des symptômes de PANDAS avec des antibiotiques même lorsque les tests streptococciques sont négatifs. Cette pratique nécessite une enquête plus approfondie.
Les thérapies à base immunitaire, y compris léchange plasmatique (cest-à-dire la plasmaphérèse) et limmunoglobuline intraveineuse, ont également été utilisées pour traiter efficacement les symptômes liés au PANDAS.
Stéroïdes
Les stéroïdes ont également été utilisés pour traiter les PANDAS. Cependant, les résultats du traitement aux stéroïdes sont mitigés, avec seulement quelques rapports davantages et dautres rapports daggravation des tics. De plus, les stéroïdes ne doivent être utilisés que pendant une courte période, car ils peuvent être dangereux lorsquils sont utilisés à long terme. Enfin, les patients atteints de PANDAS qui reçoivent des stéroïdes peuvent ressentir un effet rebond qui entraîne des symptômes de PANDAS encore pires quau début des stéroïdes. Pour ces raisons, les stéroïdes ne sont généralement pas recommandés pour le traitement des enfants atteints de PANDAS.
Il est à noter quun bref traitement aux stéroïdes peut parfois aider les cliniciens à évaluer quels patients seront sensibles aux échanges plasmatiques et à limmunoglobuline intraveineuse.
Sur une note connexe, les conseils de traitement précédents sappliquent principalement au PANDAS et non au PANS, car le PANS est un diagnostic plus récent sans aucun traitement testé. Néanmoins, si le PANS semble être déclenché par un agent infectieux, le traitement de linfection peut atténuer les symptômes du TOC et dautres symptômes neuropsychiatriques. De plus, les traitements qui fonctionnent pour le PANDAS, tels que les thérapies immunitaires, ainsi que les stratégies préventives, peuvent également être utiles pour traiter les symptômes liés au PANS.
Dans deux petits essais cliniques, un traitement prophylactique avec des antibiotiques ou un traitement avant lapparition dune infection streptococcique de la gorge et des symptômes de PANDAS se sont avérés efficaces pour prévenir les infections à streptocoques et réduire les récurrences des symptômes de PANDAS.
Plus précisément, certains enfants qui ont déjà présenté des symptômes liés au PANDAS plusieurs mois par an ont connu beaucoup moins dexacerbations une fois quils ont reçu des antibiotiques prophylactiques. Ces enfants ont été traités à la pénicilline ou à lazithromycine.
De manière analogue, le traitement par antibiotiques prophylactiques sest avéré utile avec dautres séquelles streptococciques dorigine auto-immune, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la chorée de Sydenham, apportant ainsi un soutien supplémentaire à cette intervention.