Рецидив глиобластомы варианты лечения и преодоление

Рецидив глиобластомы, к сожалению, скорее правило, чем исключение. Даже если кажется, что опухоль была устранена с помощью лечения, высока вероятность, что она вернется. К сожалению, было также относительно мало вариантов лечения, когда эти виды рака возвращаются. Несколько новых методов лечения были одобрены или проходят клинические испытания, но, поскольку они настолько новы, может быть трудно ориентироваться в информации, чтобы даже найти первые результаты.

Мы рассмотрим статистику рецидивов глиобластомы и выясним, почему это заболевание так сложно лечить по сравнению со многими другими видами рака. Мы также рассмотрим некоторые из возможных вариантов лечения, включая иммунотерапию, области лечения опухолей, ингибиторы ангиогенеза, а также новейшую информацию о том, как диета (например, кетогенная диета) может играть роль в лечении. Из-за сложности глиобластомы лечение было наиболее эффективным с использованием комбинации методов, и важно понимать обоснование некоторых из них, чтобы вы могли лично взвесить потенциальные преимущества и риски для вас как отдельного человека.

Рецидив глиобластомы

К сожалению, даже когда глиобластома обнаруживается и лечится агрессивно, она почти всегда рецидивирует1. Именно эта очень высокая частота рецидивов является причиной того, что так мало людей, выживших в течение длительного периода времени.

Статистика

Без лечения средняя выживаемость с глиобластомой составляет всего несколько месяцев, но даже с лечением выживаемость часто составляет всего около года. Пятилетняя выживаемость от болезни составляет примерно 5,0%. Для людей, которым была проведена операция по удалению как можно большей части опухоли наряду с лучевой и химиотерапией, общая средняя выживаемость (время, после которого 50% людей умерли, а 50% все еще живы) составляет всего 14 месяцев.

Даже когда кажется, что опухоль удалена, среднее время рецидива (время, когда рак вернулся у половины людей и еще не появился у другой половины) составляет 9,5 месяцев.

Для детей цифры несколько более оптимистичны: пятилетняя выживаемость при детской глиобластоме составляет 17% .3

Эти цифры подтверждают необходимость тщательного изучения новых методов лечения как начальной, так и рецидивирующей глиобластомы, особенно в свете последних достижений в лечении некоторых других видов рака.

Проблемы лечения глиобластомы

Когда мы слышим о достижениях в лечении других агрессивных видов рака, таких как метастатическая меланома или рак легких, легко задаться вопросом, почему подобный прогресс не наблюдается с глиобластомой. Чтобы понять это, а также проблемы при оценке лечения, полезно посмотреть, чем глиобластома отличается от некоторых других видов рака как в отношении начального лечения, так и в отношении лечения после рецидива.

• Скорость роста: скорость роста глиобластомы намного превышает скорость роста многих других видов рака. В одном исследовании скорость роста нелеченных глиобластом составляла 1,4% в день с эквивалентным временем удвоения 49,6 дней.4 Для сравнения, время удвоения при раке груди составляет в среднем от 50 до 200 дней.

• Склонность к раннему распространению: в отличие от многих опухолей, которые растут как клубок, глиобластома распространяется по путям белого вещества в головном мозге, и бывает трудно определить, насколько далеко опухоль действительно распространилась.

• Инвалидность: в отличие от некоторых видов рака, мозг или большая часть мозга не может быть просто удалена для лечения опухоли.

• Гетерогенность: достигнуты успехи в таргетной терапии некоторых запущенных форм рака, таких как рак легких. При этих формах рака рост рака часто "управляется" мутацией определенного гена или другим геномным изменением. Напротив, рост глиобластомы часто вызывается несколькими аномальными генами в раковых клетках, так что блокирование одного пути неэффективно для контроля роста (его можно обойти другим путем, чтобы опухоль продолжала расти).

• Несоответствие: существует также высокая степень так называемого несоответствия в глиобластомах, что означает, что молекулярный внешний вид исходной опухоли часто сильно отличается от того, который присутствует при рецидиве опухоли. В опухолях постоянно развиваются новые мутации, которые могут влиять на их рост и реакцию на лечение, и то, как исходная опухоль отреагировала на лечение, может сильно отличаться от того, как она отреагирует после

• Диагностика рецидива: рубцовую ткань мозга в результате хирургического вмешательства или облучения иногда бывает трудно отличить от рецидива опухоли. Тем не менее, новые методы, такие как определение фракционного объема опухоли на основе перфузионного магнитного резонанса (МРТ), могут быть полезны для определения этого различия. Однако эти методы доступны не во всех медицинских центрах.

• Гематоэнцефалический барьер: гематоэнцефалический барьер - это плотно сплетенная сеть капилляров, которая помогает предотвратить попадание токсинов в мозг. Однако эта же сеть может затруднить или сделать невозможным попадание многих химиотерапевтических препаратов в мозг при внутривенном введении.

Варианты лечения

Существуют варианты лечения рецидивирующей глиобластомы, хотя, как показывает статистика выживаемости, лишь немногие из них привели к долгосрочному выживанию с этим заболеванием. Некоторые методы лечения действительно улучшают выживаемость, а некоторые могут улучшить качество жизни. Тем не менее, многие из этих новых методов лечения только недавно были протестированы на людях, и еще слишком рано знать, каковы могут быть потенциальные долгосрочные преимущества. Не внушая ложной надежды, важно, чтобы некоторые из этих методов лечения (например, поля для лечения опухолей и несколько вариантов иммунотерапии), хотя и были очень редкими, были связаны с долгосрочным выживанием по крайней мере для нескольких человек.

Хирургия (повторная операция)

Повторное хирургическое вмешательство по поводу глиобластомы было связано с улучшением общей выживаемости, а также выживаемости после прогрессирования глиобластомы, но считается, что это преимущество может быть переоценено.

Тем не менее, повторная операция иногда может быть очень полезной для облегчения симптомов, вызванных опухолью. При раке в целом, но особенно при таких формах рака, как глиобластома, очень важно учитывать влияние лечения на качество жизни, а также на выживаемость. Если терапия позволяет человеку вести более комфортную и полноценную жизнь, она может оказаться бесценной, даже если не влияет на выживаемость.

Операция после иммунотерапии (ингибирование контрольной точки)

Для людей с рецидивирующей глиобластомой, которые получали ингибитор контрольных точек (тип иммунотерапии) до операции, комбинация была связана со значительным улучшением выживаемости в исследовании 2019 года. В этом небольшом исследовании с участием всего 35 пациентов люди получали иммунотерапевтический препарат Кейтруда (пембролизумаб) до операции. Те, кто получил и Кейтруду, и операцию, жили намного дольше (общая выживаемость 13,7 месяцев) по сравнению с теми, кто перенес только операцию (7,5 месяцев) 6.

Комбинация Кейтруды и хирургического вмешательства почти удвоила выживаемость по сравнению с одной только операцией.

Хотя может показаться, что это небольшой промежуток времени, он очень важен для опухоли, которую так сложно лечить, и которая так быстро становится фатальной без лечения. В будущем, вероятно, будет рассмотрен вопрос о добавлении дополнительных методов лечения (например, онколитического вируса или другого лечения) к этим методам лечения.

Поля для лечения опухолей

Поля для лечения опухолей (Optune) были одобрены для лечения рецидивирующей глиобластомы в 2011 году (а недавно были одобрены и для недавно диагностированной глиобластомы). В лечении используются переменные электрические поля низкой интенсивности промежуточной частоты, которые препятствуют делению раковых клеток. К счастью, лечение очень мало влияет на нормальные здоровые клетки мозга. Optune был первоначально одобрен, потому что он имеет меньше побочных эффектов, чем другие методы лечения, которые предлагали аналогичные улучшения в выживаемости. С тех пор было обнаружено, что Optune также полезен для выживания.

Исследования показали, что при рецидивирующей глиобластоме у людей, получавших лечение с помощью полей для лечения опухолей, более чем в два раза превышается годовой и двухлетний уровень выживаемости по сравнению с теми, кто не получает лечение.7 Несмотря на это, не все, у кого есть рецидивная глиобластома, знают о этот вариант.

Области обработки опухолей удвоили годовую и двухлетнюю выживаемость с рецидивирующей глиобластомой с небольшим количеством побочных эффектов.

С помощью Optune маленькие преобразователи прикладываются к коже головы и прикрепляются к батарейному блоку. Хотя устройство необходимо носить большую часть времени (не менее 18 часов в день), чтобы оно было эффективным, обычно оно переносится хорошо. Поля для лечения опухолей могут использоваться для опухолей в верхней части головного мозга (супратенториальные), но не для опухолей в задней части мозга (мозжечок).

В некоторых случаях (примерно у 15% людей) опухоль может сначала ухудшиться до того, как отреагировать на поля лечения опухоли, и это было замечено даже у людей, у которых был «устойчивый ответ» (были живы через семь лет после того, как лечение было начато. началось) .8

Иммунотерапия

Иммунотерапия - это вид лечения, при котором для лечения рака используется иммунная система или принципы иммунной системы. Однако существует много различных типов иммунотерапии, и несколько вариантов дают надежду на лечение рецидивирующей глиобластомы.

Блокировка КПП

Как отмечалось выше при хирургическом вмешательстве, сочетание одного типа иммунотерапии (ингибитора контрольных точек) перед операцией имеет значительное преимущество в отношении выживаемости с рецидивирующей глиобластомой. Однако те реакции, которые иногда наблюдаются при меланоме и раке легких на эти препараты, еще не наблюдались при глиобластоме. Считается, что отчасти причина в том, что в глиобластомах меньше иммунных клеток, известных как Т-клетки в опухоли.

Тем не менее, возможность комбинирования ингибиторов контрольных точек с другими видами лечения (например, онколитической вирусной терапией или ИЛ-12) вселяет надежду.

Онколитические вирусы

Один из наиболее оптимистичных методов лечения рецидивирующей глиобластомы - это лечение онколитическими вирусами. Есть несколько вирусов, которые были рассмотрены и / или оценены в лаборатории или в клинических испытаниях на людях, и, хотя была отмечена некоторая эффективность, необходимы более крупные клинические испытания. Некоторые из них включают DNX-2401 (рекомбинантный аденовирус), химеру полиориновируса, парвовирус H-1, Toca 511, вакцины из дентритных клеток и многое другое.

Полиовирус: генно-инженерная комбинация полиовируса и риновируса (химера полиориновируса) была разработана, поскольку полиовирус инфицирует клетки, которые связываются с белком, обычно обнаруживаемым на клетках глиобластомы. В лаборатории было обнаружено, что он приводит к гибели раковых клеток, стимулируя иммунитет против опухоли, с относительно небольшим количеством побочных эффектов (у людей не развивается полиомиелит). Испытание фазы I (у вновь диагностированных пациентов), в котором вирус вводили непосредственно в опухоли, показало, что лечение улучшило двухлетнюю и трехлетнюю выживаемость по сравнению с тем, что можно было бы ожидать при традиционной терапии, и двое пациентов были живы более пяти лет. позже.9

DNX-2401 (тасаденотурев): клиническое испытание с использованием другого онколитического аденовируса (DNX-2401) у людей с рецидивирующей глиобластомой также дало многообещающие результаты, хотя исследование проводилось в первую очередь для проверки безопасности. В этом исследовании 20% людей, прошедших лечение, были живы через три года, а у 12% опухоль уменьшилась на 95% или более10.

Текущее испытание фазы II (CAPTIVE / KEYNOTE-192) сейчас рассматривает комбинацию DNX-2401 с Keytruda (пембролизумаб).

Другие варианты иммунотерапии

Несколько других типов иммунотерапии либо изучены в некоторой степени, либо могут быть оценены в ближайшем будущем. Одним из примеров является терапия CAR Т-клетками, лечение, при котором используются собственные Т-клетки человека (которые собираются и модифицируются) для борьбы с раком.

Хотя исследования на людях проводились совсем недавно, варианты иммунотерапии, такие как онколитические вирусы, вселяют надежду.

Радиация

Повторное лечение лучевой терапией иногда может помочь улучшить как выживаемость, так и качество жизни с рецидивирующей глиобластомой. Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT или Cyberknife) - это вид высокодозовой радиации, доставляемой на небольшой участок ткани, которая может принести пользу при меньшем облучении11.

Химиотерапия

Химиотерапия может использоваться при рецидиве глиобластомы. Когда ранее применялась химиотерапия, часто используются либо другие препараты, либо более высокие дозы предыдущих препаратов. Чаще всего используется препарат TNZ (темозоломид), такие как Цитоксан (циклофосфамид) и CCNU / CuuNu / Gleostine (ломустин), которые изучаются в клинических испытаниях, но до сих пор исследования показали значительные преимущества других изученных химиотерапевтических препаратов.

Ингибиторы ангиогенеза

Чтобы опухоли росли, им необходимо задействовать новые кровеносные сосуды, чтобы снабжать опухоль питательными веществами; процесс, называемый ангиогенезом. Ингибиторы ангиогенеза (такие как Авастин) использовались вместе с химиотерапией с некоторой пользой.

Авастин (бевацизумаб) был одобрен в декабре 2017 года для лечения рецидивирующей глиобластомы, и, в отличие от серьезных побочных эффектов (таких как кровотечение), наблюдаемых при его использовании для лечения некоторых других типов рака, он, по-видимому, имеет меньше побочных эффектов при глиобластоме. До сих пор, хотя кажется, что это улучшает выживаемость без прогрессирования, влияние на общую выживаемость еще не наблюдалось. Тем не менее, для людей, которые получали препарат после первого или второго рецидива, примерно 8% людей были классифицированы как достигшие «длительного выживания» 12.

Эндостатин (рекомбинантный эндостатин человека) - очень сильный ингибитор ангиогенеза, который также исследуется вместе с химиотерапией.

Другие целевые методы лечения

Хотя это исключение, некоторые глиобластомы содержат целевые мутации, которые могут быть устранены с помощью доступных в настоящее время лекарств, и при правильном выявлении и лечении могут иметь большое влияние на выживаемость, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Секвенирование ДНК (ДНК и РНК) может идентифицировать эти аномалии.

Секвенирование ДНК (ДНК и РНК) опухоли глиобластомы может выявить людей, которым может помочь таргетная терапия.

Другие методы лечения

Ряд других методов лечения также оценивается в клинических испытаниях, включая борную нейтронную терапию, таргетную терапию анлотинибом, ингибитор STAT3 WP1066, Toca 511, ингибиторы экспортина и многое другое. Некоторые из подходов довольно новы, например, нацеливание на стволовые клетки глиобластомы путем нарушения циркадного ритма раковых клеток. Ген, обнаруженный в вирусе Эбола, даже недавно помог исследователям обнаружить слабые места в клетках глиобластомы.

Дополнительные альтернативные методы лечения

Столкнувшись с раком, для которого существует несколько вариантов лечения, многие люди задаются вопросом о возможности дополнительных / альтернативных методов лечения. Говоря об исследованиях в этой области, важно отметить, что эти альтернативные методы лечения используются не в качестве замены традиционной медицинской помощи, а скорее как вспомогательное средство для облегчения симптомов и, возможно, повышения эффективности традиционных методов лечения. Фактически, исследование 2018 года показало, что люди, которые отказались от стандартной медицинской помощи, чтобы использовать альтернативные средства, имели более чем в два раза больше шансов умереть от своей болезни14.

К счастью, недавние исследования, посвященные конкретно глиобластоме, показывают, что некоторые из этих вариантов могут играть роль в лечении (но только под очень тщательным руководством врача) в сочетании со стандартным уходом.

Прерывистое голодание и кетогенная диета

Прерывистое голодание принимает множество форм, но тип, который обычно рассматривается при раке, - это длительное ночное голодание или ограничение потребления пищи периодом примерно в восемь часов каждый день. Теория прерывистого голодания и рака заключается в том, что здоровые клетки гораздо лучше адаптируются к изменениям (например, снижению калорийности), чем раковые клетки. Лабораторные исследования и исследования на животных показали, что голодание увеличивает реакцию клеток глиомы на радиацию и химиотерапию.

Кетогенная диета или «кетогенная метаболическая терапия» (КМТ) также оказывает влияние на клетки глиобластомы в лабораторных и исследованиях на животных, достаточно значительное, чтобы некоторые исследователи задавались вопросом, должна ли кетогенная метаболическая терапия стать стандартом лечения глиобластомы. Эта диета снижает количество доступной в мозге глюкозы (чтобы «накормить» рак) и производит кетоновые тела, которые, по-видимому, оказывают защитное действие на мозг16.

Поскольку лабораторные исследования и исследования на животных не обязательно влияют на людей, важно взглянуть на несколько испытаний на людях, проведенных на сегодняшний день. Целью этих ранних исследований в первую очередь является рассмотрение вопросов безопасности и переносимости (технико-экономические обоснования).

В небольшом 2019 году у взрослых с глиобластомой не было побочных эффектов среди тех, кто использовал кетогенную диету в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. 17 Другое исследование 2019 года рассматривало использование кетогенной диеты у детей с рецидивирующей глиобластомой моста. Было обнаружено, что побочные эффекты были лишь легкими и временными.

Каннабиноиды

Обсуждение возможных вариантов лечения рецидивирующей глиобластомы было бы неполным без упоминания каннабиноидов. Фактически, именно исследования клеток глиобластомы в лаборатории и на животных породили у некоторых общественное мнение, что «трава может бороться с раком». И лабораторные исследования, и исследования на животных показали, что каннабиноиды обладают некоторой эффективностью при лечении глиомы, и это согласуется с возможными механизмами действия. Хотя исследования на людях отсутствуют, исследования фазы II действительно предполагают, что каннабиноиды могут иметь положительное влияние на выживаемость и должны быть изучены более тщательно в будущем19.

Для тех, кто употребляет каннабис (под руководством своего онколога) по другим причинам, например, для улучшения аппетита или помощи при тошноте, это исследование может быть обнадеживающим.

Ожидаемая продолжительность жизни / прогноз

Трудно говорить о «средней» продолжительности жизни при рецидивирующей глиобластоме по многим причинам, но одна из веских причин заключается в том, что изучаются новые методы лечения, и пока еще слишком рано знать, изменят ли они прогноз.

Есть несколько факторов, влияющих на прогноз, в том числе:

• Возраст на момент постановки диагноза (у детей прогноз лучше, чем у взрослых, особенно у пожилых людей)

• Статус работоспособности (насколько хорошо человек может выполнять обычные повседневные дела)

• Объем опухоли (насколько велика и насколько обширна опухоль)

• Расположение опухоли в головном мозге

• Конкретные используемые методы лечения

• Объем опухоли, которую можно удалить хирургическим путем.

• Метилирование промотора MBMT (O-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза)

• Статус IDH1

• Время рецидива (более раннее рецидивирование может иметь худший прогноз) 5

Однако даже с учетом этих факторов важно понимать, что каждый человек и каждая опухоль индивидуальны. У некоторых людей все хорошо, несмотря на очень плохой прогноз, и наоборот.

Справиться

Справиться с опухолью, имеющей статистику глиобластомы, можно невероятно одиноко. Рак - это болезнь одиночества, с самого начала, но с глиобластомой даже разговор с людьми, пережившими другие виды рака, может оставить вас в изоляции.

Поддержка необходима

Некоторые люди нашли огромную поддержку через группы поддержки. Поскольку глиобластома встречается реже, чем некоторые другие виды рака, а методы лечения настолько разные, многие люди с этим заболеванием предпочитают сообщество онлайн-поддержки, состоящее из тех, кто специально справляется с глиобластомой. Эти группы не только являются источником поддержки, но и могут быть образовательными. Теперь люди стали относительно обычным делом узнавать о новых методах лечения и клинических испытаниях через свои связи с другими выжившими. В конце концов, чаще всего именно люди, живущие с этим заболеванием, больше всего заинтересованы в получении информации о последних исследованиях.

Клинические испытания с рецидивирующей глиобластомой

В случае глиобластомы людям также важно понимать цель, потенциальные риски и потенциальные преимущества клинических испытаний. Многие из новых методов лечения глиобластомы в настоящее время используются только в клинических испытаниях.

Хотя термин «клиническое испытание» может пугать, в недавнем прошлом эти исследования значительно изменились. В то время как испытания фазы I в прошлом были в основном исследованиями, которые могли бы принести пользу другим людям в будущем (и почти не имели шансов помочь человеку в исследовании), эти самые ранние испытания на людях теперь могут иногда иметь значение для выживания человека. участие; в некоторых случаях это было драматично. В других случаях (как это было первоначально видно на полях лечения опухолей) лечение может не улучшить выживаемость больше, чем другие методы лечения, но может иметь гораздо меньше побочных эффектов.

Причина этого - точная медицина. Вместо случайного изучения соединения, чтобы увидеть, что может произойти с людьми, больными раком, большинство методов лечения, оцениваемых сегодня, были тщательно разработаны в доклинических исследованиях, чтобы нацелить на конкретные пути роста рака.

Второе мнение

Следует подумать о получении второго мнения, желательно в одном из крупных онкологических центров, назначенных Национальным институтом рака. Исследование 2020 года показало, что люди с глиобластомой, которые лечились в центрах, где принимали большие объемы пациентов с глиобластомой, имели лучшие результаты.20

Сложные обсуждения и решения

Трудно говорить о вероятности того, что ничто не поможет, но эти разговоры очень важны как для людей, больных раком, так и для их семей. Каковы ваши пожелания? Язык, связанный с раком, оказал медвежью услугу многим людям, живущим с этим заболеванием. Рак - это не борьба, в которой побеждают вы или рак; даже когда рак прогрессирует, вы все равно победитель. Вы выигрываете тем, как проживаете свою жизнь, пока вы здесь.

Мужество не означает получение лечения, которое резко снижает качество вашей жизни с небольшой потенциальной пользой. Иногда требуется величайшее мужество, чтобы отказаться от некоторых из этих усилий. Самое главное, ваш рак - это ваше путешествие, а не путешествие кого-то другого. Какой бы выбор вы ни сделали, будь то лечение или то, как провести эти дни, убедитесь, что вы уважаете свое сердце.

Слово от Verywell

Если у вас есть или вы беспокоитесь о рецидиве глиобластомы, вы, вероятно, чувствуете себя более чем напуганным. Если посмотреть только на статистику, у вас возникнет ощущение, что вариантов немного. Не отбрасывая ложных надежд и не умаляя своих опасений, мы упоминаем некоторые из вышеперечисленных исследований (хотя мы знаем, что они могут быть совершенно ошеломляющими), чтобы вы могли видеть, что исследование продолжается. Не только исследования в чашке в лаборатории или на мышах, но и первые результаты клинических испытаний на людях, посвященных иммунотерапии, лечению опухолей и другим многообещающим вариантам. Тем не менее, и на данный момент вполне вероятно, что «идеальным» лечением останется комбинация терапий, а не какое-либо отдельное лекарство или лечение.