Скрининг на рак груди у детей, переживших рак, очень важен, так как риск может быть значительным. Фактически, некоторые люди, пережившие онкологические заболевания в детстве, имеют такой же высокий риск развития рака груди, как и женщины, несущие мутации BRCA. К счастью, было установлено, что ежегодный скрининг, начинающийся в возрасте 25 лет, с использованием как МРТ груди, так и маммографии, может снизить смертность от рака груди на 50%.
Не все, кто выживает в детском раке, имеют такой же риск. Получение облучения грудной клетки, определенные химиотерапевтические препараты, наличие генной мутации, связанной с раком груди, или семейный анамнез рака груди - все это связано с большим риском (но риск остается высоким даже у выживших, у которых нет этих факторов риска).
Вопрос скрининга рака груди после детского рака станет только более важным. В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 400 000 детей, перенесших рак, и это число растет благодаря лучшим методам лечения и повышению выживаемости. В то же время, хотя облучение получает меньше людей, чем в прошлом, а родоразрешение улучшилось, риск вторичного рака не снизился. Рак груди по-прежнему поражает слишком много женщин каждый год, а у тех, у кого болезнь развивается после рака в детстве, показатели выживаемости ниже.
Мы рассмотрим заболеваемость раком груди у выживших, в каком возрасте вам следует беспокоиться, какие рекомендуемые методы обследования и что показывают последние исследования.
Рак молочной железы у выживших в детском возрасте
Люди нередко сталкиваются со вторым первичным раком (отдельным и не связанным с ним раком), поскольку примерно 20% людей, у которых сегодня диагностирован рак, уже пережили другой рак. Тем не менее, заболеваемость выше среди детей, переживших рак1.
Хотя существует повышенный риск развития нескольких типов рака, риск рака груди может быть особенно высоким. В исследовании 2014 года сравнивался кумулятивный риск рака груди при онкологических заболеваниях у детей с теми, кто несет мутации BRCA. Совокупный риск рака груди у женщин с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 составил 31%, в то время как у женщин с лимфомой Ходжкина в детстве (но не несущих мутации BRCA) - 35%. Данные в возрасте 50 лет не были доступны для выживших от других детских онкологических заболеваний, но женщины с этими другими видами рака имели кумулятивный риск рака молочной железы 15% к 45 годам.2
Женщины, получившие облучение от рака в детстве, имеют риск рака груди, аналогичный таковому у женщин с мутацией BRCA.
Другие исследования также отметили этот риск (см. Ниже).
Рак груди, как правило, возникает в значительно более молодом возрасте у переживших онкологическое заболевание в детстве, чем у женщин, у которых не было рака груди, а у женщин, у которых один рак груди развивается после рака в детстве, высок риск развития другого.
Заболеваемость среди выживших, не получивших радиацию
Даже без облучения риск рака груди у выживших в детстве высок. Исследование 2016 года с участием более 3500 женщин, переживших детский рак, но не получавших лучевую терапию, ясно показало это. В этом исследовании вероятность развития рака груди у выживших детей в 4,0 раза выше, чем у населения в целом. Средний возраст постановки диагноза составлял 38 лет (от 22 до 47), при этом средний разрыв между исходным детским раком и диагнозом рака груди составлял 24 года (от 10 до 34 лет). Риск был самым высоким у выживших после саркомы (в 5,3 раза) и лейкемии (в 4,1 раза выше среднего риска) 3.
Величину четырехкратного повышения риска легче понять, если посмотреть на общую заболеваемость раком груди. Считается, что у 1 из 8 женщин, или примерно у 12%, в течение жизни разовьется рак груди. Умножение этого числа на 4 дает почти 50-50 шансов, что эти женщины столкнутся с раком груди в своей жизни.
Заболеваемость выжившими, получившими радиацию
Среди выживших после рака в детстве, получивших облучение грудной клетки (10 Гр или более), примерно у 30% развился рак груди к 50 годам (заболеваемость была несколько выше среди тех, у кого была лимфома Ходжкина - 35%). Для сравнения: среди населения в целом риск развития рака груди у женщин к 50 годам составляет примерно 4%. Это было замечено при более низких дозах радиации, доставленных на большую площадь (например, на все легкое), или при высоких дозах радиации в области мантии. . Риск смерти, связанной с раком груди, составлял 12% в пять лет и 19% в десять лет.
Когда у выживших возникает рак груди?
Как уже отмечалось, рак груди часто возникает в более раннем возрасте у детей, переживших рак, при этом повышенный риск становится заметным через 10 лет после постановки диагноза.
Изменения в заболеваемости при изменении лечения
Поскольку для людей с лимфомой Ходжкина обычно используется меньшее излучение, чем в прошлом (а когда используется излучение, оно часто более целенаправленное и с более низкой дозой), считалось, что вторичные раковые заболевания, такие как рак груди, уменьшатся. Однако, похоже, это не так, и заболеваемость вторичным раком у выживших с лимфомой Ходжкина, похоже, на самом деле растет.
Влияние
Мало того, что диагноз рака груди после выживания в детском раке обескураживает (некоторые люди утверждают, что во второй раз это сложнее, но это обсуждается), но и отпугивает сторонников выживания. Женщины, у которых был диагностирован рак груди в детстве, а позже у них развился рак груди во взрослом возрасте, вероятность смерти выше, чем у женщин с диагнозом рака груди, у которых не было рака груди.
Согласно исследованию 2019 года, риск смерти от рака груди был выше (вдвое выше) у женщин, переживших рак в детстве, чем у тех, кто не болел раком в детстве. Риск смерти от рака груди был несколько выше, но риск от других причин смерти, таких как другие виды рака, болезни сердца и легких, был значительно выше6.
Женщины, у которых был диагностирован рак груди в детстве, а позже у них развился рак груди во взрослом возрасте, вероятность смерти выше, чем у женщин с диагнозом рака груди, у которых не было рака груди.
Факторы риска
Конечно, женщины, пережившие детский рак, могут иметь те же факторы риска рака груди, что и те, кто не сталкивался с детским раком, но наличие рака и лечение от него создают дополнительные факторы риска. Хотя и химиотерапия, и лучевая терапия иногда могут вылечить детский рак, они сами по себе являются канцерогенами (агентами, которые могут вызывать рак). Генетическая предрасположенность, повышающая риск одного рака, может также повысить риск других видов рака.
Химиотерапия
Химиотерапевтические препараты действуют, вызывая повреждение клеток, но также могут вызывать мутации (и другие генетические изменения), которые увеличивают вероятность развития рака. Тем не менее, не все химиотерапевтические препараты вызывают равное беспокойство. В частности, наибольший риск представляют две категории химиотерапевтических препаратов:
Алкилирующие агенты:
- Цитоксан или Неосар (циклофосфамид)
- Лейкеран (хлорамбуцил)
- Майеран или бусульфекс (бусульфан)
- Мустарген (мехлорэтамин)
- Алкеран или Авомела (мелфалан)
- BiCNU или Глиадель (кармустин)
- CeeNU, CCNSB или глеостин (ломустин)
Антрациклины:
- Адриамицин (доксорубицин)
- Цербидин (даунорубицин)
Риск возрастает, когда лекарства вводятся в высоких дозах, когда они вводятся «в плотной дозе» (инфузии ближе друг к другу) или когда лекарства используются в течение более длительного периода времени.
Лучевая терапия
Люди, которые получают облучение грудной клетки по поводу детского рака, имеют наибольший риск развития вторичного рака груди. У тех, кто получил 20 Гр или более облучения грудной клетки, был в 7,6 раз выше риск рака груди, чем у тех, кто не получал никакого облучения7.
Однако не все, кто получает радиацию, имеют одинаковый риск, и в будущем геномное тестирование может помочь предсказать, кто подвергается наибольшему риску.
Генетика
Женщины, у которых есть генная мутация, повышающая риск рака груди, а также страдающие детским раком, имеют самый высокий риск развития вторичного рака груди. В исследовании St. Jude женщины, пережившие рак в детстве, а также имевшие мутацию гена предрасположенности к раку груди, находились в группе очень высокого риска (в 23 раза выше) 7.
В некоторых случаях геномное изменение (например, наследственная мутация гена) может предрасполагать человека как к детскому раку, так и к раку груди. Это похоже на мутации BRCA2, которые не только повышают риск рака груди, но также могут предрасполагать детей к развитию неходжкинской лимфомы.
Более ранние данные показали, что BRCA2 был третьим наиболее часто мутируемым геном в группе выживших после рака в детстве.
Меньше известно о некоторых мутациях, не относящихся к BRCA, которые повышают риск рака груди, но вполне вероятно, что в будущем будет известно больше о какой-либо связи с раком у детей. Однако, учитывая ассоциации, которые были отмечены до сих пор, некоторые утверждают, что всех выживших в детстве следует направлять на генетическое консультирование.
Однако в большинстве случаев связь не так хорошо изучена, но генетика по-прежнему важна. В некоторых случаях риск может быть связан с лежащим в основе взаимодействием гена и окружающей среды. В других случаях могут играть роль вариации ряда генов, которые довольно часто встречаются в общей популяции.
Полногеномные исследования ассоциации
В отличие от тестирования на мутации одного гена, исследования ассоциации на уровне всего генома (GWAS) ищут вариации в локусах на хромосомах, которые могут быть связаны с заболеванием. Полногеномное исследование ассоциации, проведенное в 2014 году среди выживших после лимфомы Ходжкина, получивших лучевую терапию, выявило локусы (область) на хромосоме 6, которые были связаны с повышенным риском вторичного рака1.
В исследовании GWAS 2017 года были обнаружены дополнительные локусы, которые могут быть связаны с риском рака груди после облучения.10
Дальнейшие общегеномные исследования ассоциации, а также секвенирование следующего поколения продолжаются и обещают расширить наше понимание, так что мы, вероятно, получим гораздо более четкие ответы в будущем.
Скрининг рака груди у выживших в детском возрасте
Из-за повышенного риска вторичного рака груди детям, пережившим рак, рекомендуется более раннее и более тщательное обследование. Были разработаны руководящие принципы, но, как и во всех аспектах лечения рака, они не принимают во внимание множество различий между женщинами и должны интерпретироваться вместе с оценкой индивидуальных факторов риска, положительных или отрицательных для развития заболевания.
Скрининг и диагностические исследования
Важно отметить, что рекомендации по скринингу предназначены для людей, которые не имеют симптомов (не имеют симптомов). Если признаки или симптомы присутствуют, оценка считается не скринингом, а диагностикой. Рекомендаций по скринингу может быть недостаточно, чтобы исключить рак груди у людей, у которых отсутствуют какие-либо симптомы.
Мутации гена рака молочной железы или семейная история рака молочной железы
Как женщинам, у которых есть генная мутация, связанная с раком груди, так и тем, у кого есть семейная история болезни, может потребоваться тестирование сверх того, что рекомендуется для выживших после рака в детстве без генетической предрасположенности.
Важно отметить, что тестирование на BRCA (и другие мутации) не может выявить весь генетический риск, а мутации BRCA связаны не более чем с 29% случаев семейного рака груди. Работа с генетическим консультантом может быть чрезвычайно полезной для понимания потенциального риска для тех, у кого есть положительный семейный анамнез, но отрицательный результат теста.
Скрининг выживших из группы среднего риска
Текущие рекомендации по скринингу (Руководство детской онкологической группы по выживанию) для детей, переживших рак (женщины), у которых нет мутации гена рака груди или семейного анамнеза, включают:
- Ежемесячные самостоятельные обследования груди
- Клинические обследования груди (обследования, проводимые врачом) ежегодно до 25 лет, а затем каждые шесть месяцев.
- Ежегодная маммография и МРТ в возрасте 25 или восьми лет после облучения, в зависимости от того, что наступит последним.
МРТ против маммографии
МРТ молочной железы более точна, чем маммография при раннем обнаружении рака груди, и именно поэтому исследования МРТ, а не маммография рекомендуются людям с мутациями BRCA. (МРТ намного дороже и не кажется рентабельной для людей, которые не болели раком и которые относятся к группе среднего риска.)
В аннотации, представленной на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии в 2019 году, было показано, что ежегодная МРТ и маммография могут предотвратить от 56% до 71% случаев смерти от рака груди. От 56% до 62% смертей можно было предотвратить с помощью только ежегодной МРТ (без маммографии), и от 23% до 25% смертей можно было предотвратить с помощью одной только маммографии раз в два года. Ежегодная МРТ и маммография, начиная с 25 лет, также оказались экономически эффективными11.
Помимо спасения жизней, рак груди, обнаруженный при скрининге, меньше по размеру, что означает, что они с меньшей вероятностью распространятся на лимфатические узлы и с меньшей вероятностью потребуют химиотерапии.
По сравнению с отсутствием скрининга ежегодная МРТ и маммография могут предотвратить более 50% смертей от рака груди, а также являются экономически эффективными.
Хотя в настоящее время руководящие принципы рекомендуют начинать скрининг в возрасте 25 лет, и есть некоторые свидетельства того, что отсрочка скрининга до 30 лет может быть уместной для некоторых людей, и дальнейшие исследования, в которых сравнивается польза для выживания и риск ложноположительных результатов (а также сопутствующее беспокойство и инвазивное тестирование. ) необходим.
Следует еще раз подчеркнуть, что рекомендации - это всего лишь предложения и не принимают во внимание множество различных нюансов, характерных для разных людей. Вы и ваш врач можете выбрать обследование в более раннем возрасте или чаще (или, возможно, в более позднем возрасте или реже в некоторых случаях).
Препятствия для скрининга
Несмотря на способность скрининга спасать жизни, слишком мало детей, переживших рак, проходят регулярный скрининг. В исследовании 2019 года изучалась способность рассылаемых по почте материалов с последующим телефонным консультированием повышать уровень скрининга. Было обнаружено, что вмешательство увеличило частоту скрининговых маммографий, но не МРТ. Препятствия на пути к скринингу, обнаруженные в исследовании, необходимо устранить.
Среди заявленных препятствий для проведения скрининга у женщин в возрасте от 25 до 39 лет были:
- «Откладывая» (36%)
- «Слишком дорого» (34,3%)
- «Врач не заказывал» (29,4%)
Среди женщин в возрасте от 40 до 50 лет препятствиями были:
- «Слишком занят» (50%)
- «Проблем не было» (46,7%)
- «Отложи» (43,8%)
- «Врач не заказывал» (37,5%)
- «Слишком дорого» (37,5%) 12
Очевидно, что необходимы усилия по обучению как выживших, так и врачей, а также варианты снижения затрат на регулярное наблюдение.
Снижение риска
Помимо следующих рекомендаций по скринингу, выжившие в детском возрасте пациенты с раком могут сделать несколько вещей, чтобы снизить риск развития рака груди:
- Регулярно занимайтесь спортом (не менее 30 минут в день).
- Похудейте, если у вас избыточный вес
- Сведите к минимуму потребление алкоголя (не более одного напитка в день, а желательно меньше)
- Не курите
- Перед применением этих лекарств обсудите с врачом риск приема противозачаточных таблеток или заместительной гормональной терапии.
- Соблюдайте здоровую диету (не менее пяти порций овощей и фруктов в день).
- Если у вас есть ребенок или дети, попробуйте кормить грудью (Группа детской онкологии рекомендует кормить грудью не менее четырех месяцев)
Кроме того, будьте сами защитником и будьте в курсе рекомендаций по скринингу, поскольку они могут меняться. Как уже отмечалось, значительный процент людей не проходил скрининг, потому что он не был рекомендован их врачом. Медицина меняется так стремительно, что врачам сложно быть в курсе всех изменений. Если стоимость скрининга является проблемой, поговорите с социальным работником-онкологом о бесплатных или недорогих вариантах.
Профилактика?
Учитывая, что у выживших после рака в детстве, которые прошли курс облучения, профиль риска аналогичен профилю риска людей с мутацией BRCA, вас могут заинтересовать профилактические варианты. В настоящее время нет никаких рекомендаций (относительно профилактических операций, стоимости профилактического тамоксифена и т. Д.), Но вы можете обсудить варианты со своим онкологом.
Тем, у кого рак груди развился после рака в детстве, также важно тщательно обсудить это с врачом. Наследственный рак груди - это ситуация, в которой преимущества двойной мастэктомии, вероятно, перевешивают риски, хотя данных о преимуществах и рисках для людей, перенесших рак в детстве и лучевую терапию, нет.
Слово от Verywell
Женщины, пережившие рак в детстве, имеют значительно повышенный риск развития рака груди, особенно если они получили облучение грудной клетки или несколько определенных химиотерапевтических препаратов. К счастью, регулярное обследование, начинающееся в раннем возрасте, может предотвратить множество смертей от рака груди. Точно так же, как точная медицина привела к успехам в лечении многих видов рака, лучшее понимание генетических факторов риска, вероятно, поможет врачам определить, кто подвергается наибольшему риску рака груди в будущем.