Что такое стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта (ГИСО)

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО) представляют собой разновидность саркомы мягких тканей. Хотя они являются наиболее распространенным типом саркомы пищеварительного тракта, на их долю приходится всего 0,2% всех случаев рака пищеварительного тракта. Их можно найти в любом месте пищеварительного тракта, но чаще всего в желудке и тонком кишечнике, где они могут вызывать кровотечение, анемию, а иногда и сильную боль при обструкции или перфорации.

Диагноз может быть непростым, но чаще всего его ставят с помощью эндоскопического УЗИ. Варианты лечения (и, как следствие, выживаемость) за последние годы значительно расширились, и понимание генетического профиля этих опухолей важно для выбора наилучшего подхода.

Типы GIST

GIST был признан отдельной формой опухоли только несколько десятилетий назад, но успехи в генетическом анализе этой опухоли привели к прогрессу в ее лечении, которое можно считать прототипом точной медицины (лечение рака индивидуально на основе их генетической структуры - вверх, а не с помощью универсального подхода).

Тип ткани / классификация

Опухоли стромы желудочно-кишечного тракта классифицируются как саркомы, раковые образования, которые возникают в соединительных тканях, таких как кости, хрящи, кровеносные сосуды и нервная ткань. Эти опухоли часто лечат совершенно иначе, чем более распространенные карциномы, раковые образования, которые возникают из тканей, выстилающих полости тела (таких как кожа, легкие, молочные протоки и т. Д.).

В настоящее время считается, что ГИСО возникают из клеток, называемых интерстициальными клетками Кахаля (МКК). Эти клетки являются частью вегетативной нервной системы и отвечают за перистальтику (волны сокращений, которые продвигают пищу вперед) в пищеварительном тракте.

ГИСО чаще всего диагностируется у взрослых в возрасте от 40 до 70 лет, но может быть обнаружен и у детей. Когда-то считалось, что некоторые GIST являются доброкачественными (не злокачественными), а некоторые злокачественными (раковыми), но теперь считается, что все GIST могут распространяться (признак рака). Тем не менее, большинство очень маленьких ГИСО, которые начинаются в желудке, ведут себя как доброкачественные опухоли.

Локации

Опухоли стромы желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены в любом месте пищеварительного тракта, но в одних регионах они встречаются чаще, чем в других: 1

• Желудок: 60%

• Тонкая кишка: 30%

• Двенадцатиперстная кишка: 5%

• Прямая кишка: 3%

• Двоеточие: 1%

• Пищевод: менее 1%

• Другие участки, где ГИСО возникают нечасто, включают аппендикс, желчный пузырь, поджелудочную железу, забрюшинное пространство и ткани, окружающие органы малого таза у мужчин и женщин.

Поведение

Когда GIST прогрессирует, они часто развиваются локально и с меньшей вероятностью распространятся (метастазируют) в лимфатические узлы или отдаленные участки по сравнению с другими видами рака. Когда они распространяются, наиболее частыми участками являются легкие и кости. Агрессивность этих опухолей может значительно различаться: до 25% GIST желудка и до 50% GIST тонкого кишечника считаются агрессивными.

Симптомы GIST

Признаки и симптомы опухолей стромы желудочно-кишечного тракта различны и неспецифичны и зависят от того, где в пищеварительном тракте начинается опухоль.

Желудочно-кишечные симптомы

Во многих случаях GIST обнаруживается случайно (случайно), когда оценка проводится по другой причине.

При наличии возможные симптомы могут включать:

• Кровотечение (наиболее частое). Это может включать рвоту с кровью (гематемезис) или кровь в стуле (мелена). Кровь может быть красной, темно-коричневой или черной в зависимости от места кровотечения.

• Тошнота и / или рвота

• Боль в животе (очень сильная с разрывом)

• Потеря аппетита

• Вздутие или вздутие живота

• Затрудненное глотание (дисфагия)

• Быстрое чувство насыщения во время еды (раннее насыщение)

• Анемия, приводящая к головокружению (из-за потери крови)

• Непреднамеренная потеря веса: потеря веса на 5% или более за период от 6 до 12 месяцев без попытки всегда должна быть исследована.

• Усталость

Осложнения

В некоторых случаях первые признаки и симптомы GIST могут быть связаны с осложнениями опухоли. Они могут включать:

• Перфорация: перфорация пищевода (перфорация пищевода), желудка или кишечника (перфорация кишечника) может быть первым симптомом и вызывать сильную боль.

• Непроходимость: непроходимость кишечника из-за наличия опухоли может вызвать сильную боль и рвоту.

• Сильная боль может присутствовать даже без осложнений GIST.

Не желудочно-кишечные симптомы

Симптомы, не связанные с пищеварительным трактом, могут присутствовать у людей с семейным GIST (GIST, который передается в семье или связан с генетическим синдромом). Люди с семейным GIST также могут иметь более обширные симптомы, поскольку часто присутствуют множественные опухоли (у людей без семейного анамнеза обычно бывает одиночная опухоль).

Дополнительные симптомы могут включать темные пятна на коже или приподнятые, зудящие, болезненные пятна коричневого цвета.

Заболеваемость

Точная частота GIST неизвестна, поскольку считается, что многие из этих опухолей ошибочно диагностируются как другие типы рака. Считается, что ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 5000 случаев. Тем не менее, небольшие GIST более распространены и часто встречаются случайно, когда обследование проводится по другой причине. При вскрытии взрослых, умерших по причинам, не связанным с GIST, небольшие (менее 1 сантиметра в диаметре) GIST были обнаружены более чем у 20% людей1.

Причины

Рак чаще всего начинается, когда серия мутаций в двух типах генов, онкогенах и / или генах-супрессорах, приводит к неконтролируемому росту клетки.

Гены-супрессоры опухолей - это гены, которые кодируют белки, которые восстанавливают поврежденные клетки или устраняют клетки, которые не могут быть восстановлены (поэтому они не могут продолжать свое существование и превращаться в рак). Гены BRCA являются примерами генов-супрессоров опухолей.

Протоонкогены - это гены, которые кодируют белки, контролирующие рост, деление и выживание клеток, и наиболее активны у развивающегося плода. Когда они мутируют у взрослых (чтобы они продолжали оставаться в положении «включено»), они называются онкогенами. Два онкогена, KIT и PDGFRA, ответственны за примерно 85% GIST. Не все мутации KIT или PDGFRA одинаковы, и это обсуждается ниже.

Гены-супрессоры опухолей также могут быть затронуты у некоторых людей с ГИСО.

Факторы риска

ГИСО в некоторой степени уникальны тем, что в настоящее время нет известных факторов риска заболевания, связанных с окружающей средой или образом жизни. Заболевание связано с возрастом (чаще встречается у людей среднего и старшего возраста), но сходно у мужчин и женщин и у представителей разных рас.

Генные мутации и GIST

Большинство генных мутаций, ответственных за рост GIST, являются приобретенными или соматическими мутациями. Это контрастирует с наследственными мутациями или мутациями зародышевой линии, которые связаны с наследственным раком. При соматических мутациях генов мутация развивается через некоторое время после рождения в процессе превращения клетки в раковую.

Когда рак связан с наследственной мутацией, его называют наследственным раком. Напротив, когда рак вызван приобретенной мутацией гена, он считается спорадическим раком. Мутации генов KIT и PDGFRA связаны как с наследственными, так и со спорадическими GIST.

Генетические синдромы и GIST

С GIST связан ряд различных генетических синдромов. Это включает:

• Нейрофиброматоз 1 типа: это состояние связано с мутацией в гене NF1. Опухоли, связанные с NF1, обнаруживаются в основном в желудке (60%) и тонком кишечнике (25%), и, по оценкам, от 3,9% до 25% людей с нейрофиброматозом 1 типа в какой-то момент жизни разовьются GIST. У людей с этой мутацией часто развиваются множественные GIST, а также опухоли вокруг нервов (нейрофибромы) и множественные коричневые участки кожи (последние пятна на коже) .6

• Синдром Карни-Стратакиса: мутации в генах сукцинатдегидрогеназы (SDHA, SDHB, SDHC и SDHD) связаны с GIST, а также с параганглиомами или феохромоцитомой. (Синдром, называемый синдромом триады Карни, аналогичен, но вместо наследственных мутаций в генах связан с эпигенетическими изменениями генов.) 7

• Первичный семейный GIST-синдром: хотя большинство GIST, несущих мутацию KIT, носят спорадический характер, есть семьи, которые несут наследственную мутацию (аутосомно-доминантную), часто развивая GIST в позднем детстве.

Диагностика

Диагноз GIST начинается с высокого индекса подозрения, поскольку эти опухоли часто диагностируются как нечто иное, и их трудно отличить от доброкачественных опухолей при таких тестах, как эндоскопия. Их можно обнаружить случайно или после исследования симптомов, которые они могут вызвать.

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта широко различаются по размеру от менее 1 сантиметра (0,5 дюйма) до более 40 см. Средний размер на момент постановки диагноза составляет 5 см (примерно 2,5 дюйма) в диаметре.

История и физика

Тщательный анамнез важен и включает в себя обзор симптомов, а также семейный анамнез GIST. При физическом осмотре необходимо выявить болезненность живота, изменения веса и признаки, связанные с наследственным GIST, такие как пятна от кофе с молоком.

Анализы крови

В дополнение к тестам для выявления опухоли проводится общий анализ крови для выявления признаков анемии, а также тесты функции печени, поскольку эти опухоли иногда могут распространяться на печень.

Визуальные тесты

Визуализирующие тесты часто проводятся изначально. Это может включать компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), хотя КТ считается лучшим для определения ГИСО.

Недостатком визуализационных тестов является то, что биопсия обычно не проводится. При ГИСО обычно избегают направленной игольной биопсии КТ (чрескожной игольной биопсии) как из-за риска кровотечения (эти опухоли легко кровоточат), так и из-за риска посева опухоли (вызывающего распространение опухоли через следы опухолей, оставшихся вдоль тела). тракт иглы, используемый для взятия образца биопсии) .8

Тем не менее, ПЭТ-сканирование может быть полезным при постановке диагноза.

Процедуры

В эндоскопии, будь то EGD (эзофагогастродуоденоскопия) или колоноскопия, используется эндоскоп, вводимый через рот или прямую кишку для прямого доступа к GIST. Поскольку опухоли стромы желудочно-кишечного тракта обычно растут под поверхностным слоем кишечника (слой слизистой оболочки), эндоскопическое ультразвуковое исследование (с использованием ультразвука, прикрепленного к передней части микроскопа) часто является лучшим тестом для выявления этих опухолей. С помощью ультразвука можно провести тонкоигольную биопсию под контролем, чтобы определить, насколько глубоко распространяется опухоль, и при необходимости получить биопсию.

Поскольку часть кишечника (тонкий кишечник) трудно увидеть, есть несколько вариантов в дополнение к обычной эндоскопии.

Капсульная эндоскопия - это процедура проглатывания капсулы, содержащей небольшую камеру. Камера может делать снимки, когда она проходит через тонкий кишечник (процесс, который обычно занимает около восьми часов), и передает изображения на внешнее устройство, которое человек носит на своем теле, например, на поясе. Камера проходит нормально при дефекации и не требует извлечения. Недостатком капсульной эндоскопии является невозможность проведения биопсии во время процедуры.

Другой вариант доступа к труднодоступным участкам кишечника, позволяющий сделать биопсию, - это энтероскопия с двойным баллоном. Эта процедура включает введение двух эндоскопических трубок, одна внутри другой. Трубки медленно продвигаются вперед, продвигая одну трубку, а затем другую в перископическом режиме, начиная с трубки, вводимой либо через рот, либо через прямую кишку.

Биопсия

Биопсия может проводиться либо через кожу, с помощью эндоскопического ультразвука, либо с помощью хирургической биопсии (во время операции по удалению опухоли). При любой из этих процедур необходимо учитывать риск кровотечения, поскольку ГИСО обычно очень рыхлые (очень легко распадаются).

Биопсия не всегда требуется, если будет проводиться операция, поскольку в этом случае биопсия может быть сделана позже. Однако при неоперабельных опухолях биопсия может быть очень важной, поскольку тестирование для определения конкретных присутствующих мутаций может помочь в выборе лечения.

Образец биопсии используется для определения характеристик опухоли под микроскопом, оценки митотической скорости и выполнения гистохимического анализа и генетического тестирования.

Скорость митоза важна для определения агрессивности GIST и описывается как больше или меньше пяти митотических клеток на поле высокого увеличения. Митотические клетки - это клетки, которые, как известно, находятся в активной стадии клеточного деления.

Молекулярный / генетический анализ

Помимо проверки скорости митоза, могут быть выполнены такие методы, как иммуногистохимия, иммуноокрашивание и генетическое профилирование. Чтобы понять эти тесты, полезно посмотреть, какие мутации могут присутствовать, поскольку это помогает врачам определить лучшее лечение для отдельной опухоли.

В настоящее время рекомендуется проверять всех с GIST на мутации KIT и PDGFRA. В случае отрицательного результата следует провести тестирование на BRAF, SDH и NF1.

Мутации GIST

Наиболее частыми мутациями, обнаруженными в GIST, являются мутации KIT и PDGFRA:

KIT-мутации присутствуют примерно в 80% GIST.3 Мутации, однако, могут возникать в разных областях гена, и то, как опухоли реагируют на лечение, может варьироваться в зависимости от того, находится ли локализация, например, в экзоне 11 (наиболее часто). , экзон 9, экзон 13/14, экзон 17/8 и т. д.

Мутации PDGFRA обнаруживаются примерно в 10% этих опухолей (и включают экзон 12 или 18) .3 Большинство этих мутаций аналогично реагируют на лечение, за исключением D842V.

Опухоли, не содержащие мутации KIT или PDGFRA, иногда называют «опухолями дикого типа KIT-PDGFRA» и составляют примерно от 10% до 15% этих опухолей (но более высокий процент у детей и молодых людей). Эти опухоли также могут содержать генные мутации, которые могут помочь в лечении. Примеры включают:

• Гены SDH: эти опухоли, как правило, возникают у молодых людей и, в отличие от типичных GIST, могут распространяться на лимфатические узлы. К счастью, это обычно медленнорастущие опухоли.

• NF1

• Мутации BRAF: эти опухоли часто встречаются в тонком кишечнике.

• KRAS мутации

• Слияние генов NTRK

• Также были отмечены другие подтипы, такие как слияния с участием гена NTRK или BRAF.

Иммуногистохимия

Иммунохимия - это специальный метод окрашивания, который ищет определенные белки на поверхности раковых клеток. Примерно 95% GIST будут окрашиваться положительно на CD117 (CD117 - это белок, кодируемый геном KIT) и 80% - на CD34 или DOG1. Опухоли, которые положительны как на CD117, так и на DOG1, имеют 97% шанс быть GIST4.

CD117 не специфичен для GIST и может быть положительным при некоторых других типах саркомы. В некоторых случаях могут помочь другие методы иммуноокрашивания.

Генетическое профилирование

Геномное тестирование, такое как секвенирование следующего поколения, может выявить дополнительные сведения о мутациях KIT и PDGFRA и полезно, поскольку опухоли с мутациями в разных местах этих генов могут повлиять на то, как человек будет реагировать на лечение.

Молекулярное профилирование также полезно для выявления менее распространенных мутаций, что важно, поскольку эти опухоли часто не поддаются лечению наиболее распространенными методами лечения GIST. В одном исследовании мутации были обнаружены в 82% опухолей, которые дали отрицательный результат на KIT и PDGFRA.11

Дифференциальная диагностика

По ГИСО необходимо отличать ряд состояний, которые могут привести к схожим симптомам. Это включает:

• Лейомиома или лейомиосаркома

• Шваннома

• Мезотелиома брюшины

• Опухоль периферической оболочки нерва

• Солитарная фиброзная опухоль

• Синовиальная саркома

• Нейроэндокринные опухоли, такие как карциноидные опухоли.

• Фиброматоз

• Воспалительные миофибробластические опухоли

• Опухоль желудочного клубочка

• Ангиосаркома

• Саркоматоидная карцинома1

Постановка

В отличие от многих видов рака, которые проходят стадию от стадии 1 до стадии 4, чтобы определить наилучшие варианты лечения, GIST описываются в первую очередь на основе клинических признаков. Это включает:

• Расположение опухоли

• Размер опухоли

• Митотический индекс (больше или меньше 5 митозов на поле высокого увеличения) 2

GISTs с большей вероятностью распространятся, если они больше (более 2 см или примерно 1 дюйм в диаметре), если они расположены где-то за пределами желудка или сальника, и / или если они имеют высокий митотический индекс.

При постановке для определения вариантов лечения GIST делятся на две категории:

• Резектабельные (операбельные) опухоли: это опухоли, которые можно удалить хирургическим путем.

• Неоперабельные (неоперабельные) опухоли: некоторые опухоли нельзя эффективно лечить хирургическим путем из-за их местоположения или из-за того, что опухоль уже распространилась за пределы пищеварительного тракта.

Отдельный подход к стадированию делит GIST на две категории в зависимости от местоположения опухоли.

• Опухоли желудка или сальника: эти опухоли с меньшей вероятностью будут быстро расти или распространяться на другие области.

• Опухоли тонкой или толстой кишки, пищевода или брюшины. Эти опухоли имеют тенденцию к более быстрому росту и более высокому риску распространения.

Постановочные тесты могут включать КТ, МРТ, ПЭТ, рентген грудной клетки или сканирование костей в зависимости от характеристик опухоли.

Уход

Варианты лечения GIST могут включать в себя хирургическое вмешательство, хирургическое вмешательство с последующей целевой терапией в течение определенного периода времени (адъювантная терапия), таргетная терапия перед операцией (неоадъювантная терапия), только прием лекарственных препаратов для целевой терапии или бдительное ожидание. Также продолжается несколько клинических испытаний.

Считается, что химиотерапия неэффективна при ГИСО, а лучевая терапия в некоторых случаях применяется в первую очередь при осложнениях или метастазах. Вот как обычно решаются разные этапы:

• Очень маленькие, случайные опухоли: можно рассмотреть возможность настороженного ожидания или активного наблюдения (тщательное наблюдение за опухолью, но откладывание лечения) с некоторыми очень маленькими GIST. Однако большинство опухолей имеют больший размер на момент постановки диагноза. Это в первую очередь вариант для людей, у которых есть ГИСО менее 1-2 сантиметров в диаметре, и когда опухоль обнаруживается случайно, когда операция проводится по другой причине. Бдительное ожидание не означает игнорирование лечения, и эти опухоли потребуют тщательного наблюдения.

• Резектабельные опухоли: лечение выбора, когда это возможно, - хирургическое вмешательство. Для опухолей с высоким риском рецидива после операции обычно рекомендуется таргетная терапия.

• Неоперабельные опухоли: опухоли, которые по какой-либо причине не могут быть удалены хирургическим путем, рассматриваются как метастатические GIST. Однако через некоторое время эти опухоли могут уменьшиться до такой степени, что станет возможным хирургическое вмешательство.

• Метастатические опухоли: метастатические GIST лечат таргетной терапией, и тестирование на мутации очень важно для определения наилучших вариантов.

Операция

Хирургия может использоваться в трех различных условиях с GIST:

• Опухоли, которые поддаются хирургическому вмешательству (достаточно малы и не распространились, чтобы их можно было удалить хирургическим путем)

• Неоперабельные опухоли, которые уменьшились в достаточной степени благодаря таргетной терапии

• Паллиативная хирургия, используемая для контроля осложнений этих опухолей, таких как кровотечение.

Хирургия GIST несколько отличается от других хирургических процедур рака. Поскольку эти опухоли не распространяются глубоко в мышцу, серьезные операции (например, удаление всего желудка) обычно не требуются. Операция предназначена для удаления опухолей таким образом, чтобы на краях удаляемой ткани не было раковых клеток (если возможно, с отрицательными границами). Даже если опухоль присутствует на краях, повторная операция обычно не проводится.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено либо с помощью минимально инвазивной хирургии (например, лапароскопия), либо с помощью открытой процедуры (например, лапаротомии). Лапароскопия предпочтительна, особенно у пожилых пациентов, и ее часто можно использовать при опухолях диаметром 5 см и меньше.

Удаление лимфатических узлов также обычно не требуется, поскольку большинство этих опухолей не имеют тенденции распространяться на лимфатические узлы (исключение составляет GIST с мутациями SDH, при которых увеличенные узлы следует удалять).

Очень важно иметь хирурга, имеющего опыт проведения операций GIST. Хирург должен быть осторожен, чтобы не повредить внешнюю оболочку вокруг опухоли (псевдокапсулу) из-за риска кровотечения, а также потому, что это может способствовать распространению опухоли.

Хирургия плюс адъювантная таргетная терапия

При хирургическом вмешательстве таргетная терапия может использоваться как до операции, так и после операции.

Адъювантная терапия означает использование таргетной терапии после операции для снижения риска рецидива. В настоящее время рекомендуется, чтобы люди с опухолями с высоким риском рецидива (в зависимости от размера опухоли, местоположения и т. Д.) Получали таргетную терапию в течение как минимум 3 лет после операции, хотя есть некоторые мысли, что это может продолжаться дольше. , особенно для людей с опухолями с мутациями экзона 11 KIT.12

Неоадъювантная терапия - это использование таргетной терапии (гливек) перед операцией для уменьшения размера опухоли. Иногда это может привести к менее инвазивной операции. В других случаях опухоль, которая ранее была неоперабельной, может стать операбельной после периода использования таргетной терапии. В этом случае таргетная терапия обычно используется примерно за 2 года до операции.

Радиочастотная абляция иногда используется как альтернатива хирургическому вмешательству, когда операция по какой-либо причине была бы слишком рискованной (из-за преклонного возраста и т. Д.).

Таргетная терапия: KIT и PDGFRA

Таргетная терапия - это лекарства, нацеленные на раковые клетки или определенные пути, участвующие в росте рака. Поскольку они разработаны специально для лечения рака, они часто (но не всегда) имеют меньше побочных эффектов, чем химиотерапевтические препараты.

Поскольку таргетные методы лечения препятствуют развитию опухоли, они часто бывают очень эффективными (по крайней мере, в течение года или более). Однако они не излечивают рак, и эти опухоли часто рецидивируют после прекращения лечения.

Для людей с неоперабельным или метастатическим GIST обычно выбирают таргетную терапию. Его также часто рекомендуют в качестве адъювантной или неоадъювантной терапии.

Гливек (Иматиниб)

Гливек - это первый обычно используемый препарат, который эффективен при большинстве опухолей, положительных в отношении мутаций KIT или PDGFRA (он нацелен на белки, кодируемые этими генами). Гливек можно начать сразу же при запущенных опухолях или раковых заболеваниях, где когда-нибудь возможно хирургическое вмешательство, но в настоящее время это не рекомендуется. Его также можно начинать после операции при раковых заболеваниях, которые имеют значительный риск рецидива.

При первом применении препарата Гливек людям рекомендуется следить за любыми признаками кровотечения из пищеварительного тракта, поскольку эти опухоли иногда могут кровоточить, если они быстро уменьшаются. Наиболее частыми побочными эффектами являются сыпь, диарея, боль в животе, мышечные боли и боли.

Исключения: некоторые GIST с меньшей вероятностью или маловероятной реакцией на Gleevec. К ним относятся опухоли с:

• Мутации экзона 9 KIT: только около половины этих опухолей реагируют на Гливек (38% в одном исследовании), но могут реагировать на более высокие дозы (например, 800 миллиграммов вместо 400 миллиграммов), поэтому людям рекомендуется начинать с этой более высокой дозы или вместо этого запуститься на Сутенте.

• KIT мутации экзона 13 и экзона 14 обычно запускаются на Сутенте.

• Мутации в экзоне 17 KIT могут быть начаты на Iclusig (понатиниб) вместо Gleevec.8

• PDGFRA D842V: опухоли с этой мутацией не реагируют на Gleevec. Согласно руководящим принципам, клиническое испытание ингибитора PDGFRA D842V, такого как креноланиб, может быть лучшим выбором, если он доступен.14 Эти опухоли также могут поддаваться лечению целевым лекарством Sprycel (дазатиниб) .15

• Мутации экзона 18 PDGFRA, как правило, не поддаются лечению первой линии, и их часто начинают с айвакита (авапритиниба) .5

• Другие мутации (например: SDH, NF1 и т. Д.): Для опухолей «дикого типа» обычно рекомендуется другое лечение или клинические испытания (см. Ниже).

Когда Гливек перестает работать (средний срок составляет два года), есть выбор: либо удвоить дозу лекарства, либо перейти на Сутент.

Сутент (Сунитиниб)

Сутент - еще одна таргетная терапия, которая часто используется для лечения ГИСО второй линии (кроме тех, которые указаны в исключениях выше). Побочные эффекты включают тошноту, диарею, язвы во рту и изменения кожи, а также риск серьезного кровотечения и высокого кровяного давления у некоторых людей.

Стирварга (Регорафениб)

Стиварга обычно рекомендуется третьей линии, когда перестают работать и Гливек, и Сутент. Побочные эффекты аналогичны Stutent, и Stivarga также несет необычный риск кровотечения, перфорации кишечника и образования волдырей на руках и ногах.

Цинлок (рипретиниб)

Когда первые три вышеуказанных лекарства перестают работать, Qinlock теперь часто рекомендуется четвертой линии для лечения (или клинических испытаний с другим лекарством).

Другие варианты

Для опухолей, которые не реагируют на вышеуказанные лекарства, другие варианты (некоторые доступны только в клинических испытаниях) могут включать:

• Нексавар (сорафениб)

• Тазигна (нилотиниб)

• Спрайсел (дазатиниб)

• Вотриент (пазопаниб)

• Иклюсиг (понатиниб)

• Мектови (биниметиниб)

• креноланиб

Как долго следует продолжать лечение?

Когда опухоль контролируется с помощью Гливека, многие люди задаются вопросом, как долго следует продолжать прием лекарства. К сожалению, если лечение прекратить, даже после полного ответа, существует высокий риск прогрессирования.

К счастью, и в отличие от лечения рака с помощью ряда различных таргетных методов лечения, большинство людей, которые прекращают, а затем возобновляют прием лекарств, снова реагируют. По этой причине обычно рекомендуется продолжать таргетную терапию до тех пор, пока опухоль не прогрессирует, даже если какие-либо метастатические опухоли были удалены16. Даже если опухоль прогрессирует, прекращение таргетной терапии также может привести к более быстрому росту опухоли.

Возможна ли операция?

У некоторых людей с метастатическим GIST, которые реагируют на Gleevec, лечение с помощью циторедуктивной хирургии после Gleevec может быть вариантом. В одном исследовании 78% людей, перенесших эту операцию, не имели признаков заболевания после операции, а общая выживаемость составила 95% .14

Таргетная терапия - опухоли дикого типа

Опухоли с мутациями в генах, отличных от KIT и PDGFRA, обычно не поддаются традиционной таргетной терапии GIST. Тем не менее, по оценкам исследования 2020 года, примерно 20% опухолей, которые изначально отрицательны на мутации KIT и PDGFRA, на самом деле являются носителями мутаций KIT и, следовательно, могут реагировать на вышеуказанные методы лечения этих опухолей. Исследователи рекомендуют проводить молекулярный анализ второго уровня (профилирование генов) опухолей, которые изначально дали отрицательный результат.

Мутации SDH

Эти опухоли, как правило, возникают у молодых людей, чаще у женщин и, в отличие от других ГИСО, имеют тенденцию к раннему распространению в лимфатические узлы. Тем не менее, они имеют тенденцию расти медленнее. Большинство этих опухолей устойчивы к Гливеку, и в настоящее время основным методом лечения является хирургическое вмешательство18.

NF1

Геномное секвенирование очень важно для людей, у которых есть опухоли с изменением NF1 (изменение - это термин, который используется для описания как мутаций, так и других изменений в генах, ведущих к раку). Хотя опухоли, "управляемые" изменениями NF1, действительно реагируют на гливек, некоторые из этих опухолей также имеют мутации KIT и могут реагировать, особенно те, которые возникают в одной конкретной области тонкой кишки.19

BRAF

ГИСО, содержащие мутации BRAF, могут реагировать на доступные в настоящее время ингибиторы BRAF, используемые для лечения меланомы и других видов рака.

NTRK Gene Fusion

Примерно 1% GIST могут нести слияние гена рецепторной киназы нейтрофилов (NTRK). Лекарство Витракви (ларотректиниб) в настоящее время одобрено для лечения любого типа рака, содержащего эту мутацию, и хорошие результаты наблюдаются при некоторых саркомах мягких тканей.21 В настоящее время также проводятся клинические испытания таких препаратов, как Loxo-195 и TPX-0005. .

Повторение и прогрессирование

Рецидивы слишком часты для ГИСО, которые лечат хирургическим путем, и эти опухоли могут повторяться в пищеварительном тракте или в отдаленных местах, таких как печень, брюшная полость или брюшина. При отдаленном рецидиве опухоль затем рассматривается как метастатическая опухоль, обычно с помощью таргетной терапии.

Последующее наблюдение за людьми с опухолями с высоким риском рецидива часто проводится с помощью серийных компьютерных томографий (например, КТ брюшной полости и / или тазовых органов каждые три-шесть месяцев) 1.

Когда опухоль прогрессирует, часто используется следующая доступная таргетная терапия. При отдаленном прогрессировании (метастазировании) иногда в дополнение к таргетной терапии применяется местное лечение.

Лечение метастазов

Иногда метастазы возникают (например, в печень) у людей, которые иначе реагируют на таргетную терапию. Когда это происходит, местное лечение метастазов может иногда приводить к контролю над опухолью. Чаще всего используются процедуры абляции (радиочастотной абляции) или эмболизации артерий.

При многих типах рака лечение прекращается, когда рак прогрессирует во время лечения. Однако с ГИСО это не рекомендуется, поскольку прекращение приема лекарств может привести к более быстрому росту опухоли.

При продвинутых ГИСО, которые прогрессируют на ингибиторе тирозинкиназы, лечение обычно продолжают, поскольку эти виды рака могут прогрессировать быстрее, если лечение прекратить.

Клинические испытания

Для многих ГИСО хорошим вариантом может быть клиническое испытание. В дополнение к таргетным методам лечения, описанным выше, некоторые из исследуемых методов лечения включают:

• Препараты иммунотерапии: Опдиво (ниволумаб) и Ервой (ипиллимумаб).

• Моноклональные антитела SmAb18087

• Эндоскопическая ультразвуковая абляция алкоголем8

Прогноз

Прогноз GIST включает множество факторов, таких как размер опухоли при постановке диагноза, скорость митоза, местоположение опухоли, распространилась ли опухоль и можно ли удалить опухоль хирургическим путем. KIT и PDGFRA-положительные опухоли имеют схожий прогноз.

Данные SEER, относящиеся к людям, которым был поставлен диагноз в период с 2009 по 2015 год, показывают общую пятилетнюю выживаемость 83%, 94% - локализованное заболевание, 82% - региональное заболевание и 52% - отдаленное заболевание. Но с тех пор были приняты новые методы лечения22.

Для тех, кому поставлен диагноз, это один из видов рака, лечение которого и показатели выживаемости значительно улучшились в последние годы, даже при метастатическом заболевании. 2-летняя выживаемость для людей с метастатическими ГИСО, получающих Гливек, составляет сейчас 80% с момента метастазирования23.

Справиться

Достаточно пугающе быть диагностированным с раком, но когда вы узнаете, что у вас рак, с которым большинство людей не знакомо, это может быть еще более пугающим. К счастью, в настоящее время существует множество вариантов лечения большинства этих опухолей.

Узнайте о своей опухоли

Обратной стороной наличия множества вариантов лечения является то, что людям приходится принимать больше решений в отношении своего ухода. Если вы потратите время на исследование своего рака, это не только поможет вам лучше контролировать свое путешествие, но в некоторых случаях может даже повлиять на результаты. Однако важно смотреть на последнюю информацию, поскольку лечение, а также выживаемость при этой болезни быстро улучшаются.

Найдите хорошую команду по лечению рака

Тем, кто страдает необычным раком, очень полезно найти врача, специализирующегося на этом типе рака. Благодаря достижениям, достигнутым во многих областях онкологии, трудно справиться с одним типом рака, не говоря уже о всех типах болезни.

Получение второго мнения в лечебном центре, назначенном Национальным институтом рака, - один из хороших способов сделать это, и это не обязательно означает, что вам нужно будет путешествовать. Многие из этих центров сейчас проводят дистанционные консультации и иногда могут работать с вашим врачом дома, чтобы разработать план лечения.

Служба поддержки

Невозможно переоценить важность поддержки, когда вы боретесь с раком. Это не означает, что вы должны транслировать свою опухоль всем, кого вы знаете, но наличие основной группы людей, с которыми вы можете поговорить и которые готовы вмешаться и помочь, имеет решающее значение.

Поддержка со стороны других людей, которые борются с той же болезнью, также может быть бесценной как для социальной поддержки, так и для того, чтобы узнать больше о вашей опухоли. Интернет - отличный способ связаться с другими, когда вы столкнулись с необычным раком. К тому же, многие группы поддержки для людей с редкими формами рака «глубже», чем большие группы для людей с обычными формами рака, и нередко заводить дружбу на всю жизнь с некоторыми из людей, с которыми вы встречаетесь. Некоторые варианты:

• GIST Support Международные группы поддержки

• Сообщество поддержки пациентов CancerCare GIST

• Группа LifeRaft: эта группа обеспечивает индивидуальное наставничество, группы поддержки и даже помогает людям узнать о финансовой помощи.

• Facebook: доступно несколько групп, включая частные.

• Twitter: вы можете найти как людей, живущих с GIST, так и исследователей болезни, выполнив поиск по хэштегам #GIST, #gastrointestinalstromal опухоль, #GISTtumor и #sarcoma.

Слово от Verywell

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта встречаются нечасто, но по сравнению со многими необычными заболеваниями исследования в последние годы привели к большим успехам в лечении. Если вы потратите время на то, чтобы узнать больше о болезни, это действительно поможет вам почувствовать, что вы находитесь за рулем своего путешествия с раком, вместо того, чтобы быть пассажиром, направляющимся в направлении, в котором вы никогда не хотели идти.