Опиоидные препараты и риск гепатита С

Гепатит С неразрывно связан с употреблением опиоидных наркотиков. По мере того как эпидемия опиоидов продолжает выходить из-под контроля в Соединенных Штатах, растет и число новых случаев инфицирования гепатитом С. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), с 2010 по 2016 год число новых диагнозов гепатита С увеличилось не менее чем на 350%, чему способствовала эпидемия рецептурных опиоидов и, как следствие, рост употребления героина. 1

В попытке обуздать термин «синдром синдромов», используемый для описания эпидемии, вызванной двумя взаимосвязанными состояниями, CDC и другие органы общественного здравоохранения активизировали усилия по диагностике и лечению пользователей, уже инфицированных вирусом гепатита С (ВГС). Также были предприняты усилия по снижению риска причинения вреда потребителям инъекционных наркотиков, включая одобренные правительством программы обмена игл и центры лечения опиоидов.

Некоторые города даже предприняли шаги по созданию безопасных мест для инъекций под медицинским наблюдением для пользователей, не способных преодолеть свою зависимость, - стратегия, которая доказала свою эффективность в Европе, Австралии и Канаде, но еще не была принята законодателями в Соединенных Штатах2.

Опиоидная эпидемия в США

В октябре 2017 года Белый дом объявил чрезвычайное положение в области общественного здравоохранения из-за растущей опиоидной эпидемии. Согласно декларации, более 2 миллионов американцев были зависимы от опиоидных препаратов, что привело к более чем 300 000 смертей от передозировки, связанной с опиоидами, с 2000 года3. Это больше, чем общее количество убийств, совершенных в Соединенных Штатах за тот же период времени.

Опиоиды вызывают сильную зависимость и включают синтетические соединения, такие как фентанил, и запрещенные наркотики, такие как героин. Существуют также натуральные опиоиды, такие как кодеин и морфин, которыми также можно злоупотреблять.

Из синтетических опиоидов, которыми обычно злоупотребляют в Соединенных Штатах, наиболее популярными остаются фентанил, гидрокодон и оксикодон. Возрастная группа, наиболее склонная к злоупотреблению этими препаратами, - это от 18 до 25 лет, причем мужчины чаще, чем женщины умирают в возрасте до 50 лет из-за передозировки, связанной с опиоидами4.

Как возникает опиоидная зависимость

Опиоиды действуют путем связывания с рецепторами в головном мозге, которые стимулируют выработку «гормона хорошего самочувствия» дофамина. Хотя лекарства имитируют химические вещества мозга, они не опосредованы таким же образом и в конечном итоге наводняют тело дофамином, снимая боль и производя приятный успокаивающий эффект. При приеме в более высоких дозах опиоиды могут вызвать сильную эйфорию.

По мере того, как организм приспосабливается к препарату, его требуется все больше и больше, чтобы не только достичь тех же эффектов, но и избежать часто разрушительных симптомов отмены опиоидов. Для людей, злоупотребляющих опиоидами, это часто приводит к переходу от перорального к интраназальному «фырканью» и к инъекционному употреблению наркотиков.

Это особенно верно в отношении препаратов с замедленным высвобождением, таких как оксиконтин (оксикодон) и Percocet (оксикодон плюс ацетаминофен); дробление таблетки обходит медленное высвобождение и дает полную дозу сразу.

Наибольшему риску употребления инъекционных опиоидов подвергаются люди, живущие в сельских общинах, рано начавшие употреблять наркотики, бросившие школу, безработные или бездомные6. совместное использование игл, шприцев, воды, спиртовых тампонов и других принадлежностей для употребления наркотиков.

Риск заражения ВИЧ также экспоненциально возрастает среди потребителей инъекционных наркотиков. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), около 75% людей с ВИЧ, употребляющих инъекционные наркотики, также страдают гепатитом С7.

Опиоиды и передача ВГС

Гепатит С - это заболевание, передающееся с кровью, от которого большинство потребителей заражаются, что неудивительно, через общие иглы или другое оборудование, используемое для инъекций наркотиков. CDC сообщает, что недавний всплеск новых инфекций является отражением растущего числа молодых белых молодых людей, которые перешли от перорального употребления рецептурных опиоидов к инъекциям опиоидов и героина1.

Опиоиды и героин

Опиоиды и героин - это наркотики, которыми обычно злоупотребляют потребители инъекционных наркотиков; оба они химически схожи и производят аналогичный кайф. Таким образом, пользователи нередко злоупотребляют обоими препаратами.

В исследовании 2014 года, опубликованном в JAMA Psychiatry, сообщается, что около 80% потребителей героина впервые злоупотребили опиоидом (это свидетельствует о том, что опиоиды, отпускаемые по рецепту, служили средством перехода к более «тяжелым» и дешевым наркотикам, таким как героин) 8. С другой стороны, говорится в исследовании. одна треть потребителей, участвующих в программе лечения опиоидами, сообщила, что героин был первым наркотиком, которым они злоупотребляли до перехода на опиоиды (часто потому, что такие препараты, как оксикодон, считаются более «симпатичными» с меньшим количеством предполагаемых негативных эффектов).

Женщины в группе риска

Хотя мужчины в целом чаще злоупотребляют наркотиками, чем женщины, эпидемия опиоидов уникальна. По данным Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками, женщины гораздо чаще злоупотребляют опиоидами, отпускаемыми по рецепту, для самолечения таких заболеваний, как беспокойство или напряжение9.

Это привело к увеличению заболеваемости гепатитом С у женщин детородного возраста, а также к увеличению передачи ВГС от матери к ребенку во время беременности.

В исследовании CDC, проведенном в 2016 году, сообщается, что в период с 2011 по 2014 год уровень инфицирования ВГС у женщин детородного возраста вырос на 22% из-за употребления инъекционных наркотиков, в то время как количество младенцев, рожденных от матерей, инфицированных ВГС, увеличилось на 68%. 10

Меняющееся лицо эпидемии

До 1990-х годов гепатит С в основном наблюдался у бэби-бумеров, которые, вероятно, были инфицированы из-за плохой медицинской практики в то время. Вирус гепатита С был официально идентифицирован только в 1989 году, в то время как рутинный скрининг на ВГС в системе кровоснабжения США начался только в 1992 году11.

Сегодня на людей, употребляющих инъекционные наркотики, приходится более 69% новых случаев инфицирования ВГС и 78% всех случаев инфицирования ВГС в Соединенных Штатах12.

Возможно, самой большой проблемой в снижении риска ВГС у потребителей инъекционных наркотиков являются высокие показатели повторного инфицирования. Хотя результаты исследований различаются, некоторые предполагают, что до 11% будут повторно инфицированы после рецидива наркотиков, в то время как не менее 26% мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, употребляющими инъекционные наркотики, также будут повторно инфицированы13.

Если нынешнее поведение, связанное с употреблением наркотиков, не будет ограничено, эффективность лечения ВГС и усилий по снижению вреда может быть серьезно подорвана.

Как узнать, есть ли у вас гепатит С

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, подвергаются наибольшему риску заражения гепатитом С, и им не следует проходить тестирование, чтобы определить, инфицированы ли они. Это верно как для нынешних потребителей инъекционных наркотиков, так и для тех, кто употреблял инъекционные наркотики в прошлом.

Хроническая инфекция гепатита С часто протекает бессимптомно, но может незаметно поражать печень в течение многих лет и десятилетий, что приводит к рубцеванию печени, циррозу и повышенному риску печеночной недостаточности и рака14. Вы не можете «сказать», что у кого-то есть гепатит С. глядя на них или проверяя симптомы; только тест на ВГС может диагностировать болезнь.

По состоянию на март 2020 года Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) рекомендует проводить скрининг на ВГС для всех взрослых в возрасте от 18 до 79 лет.15 CDC также обновил свои рекомендации в апреле 2020 года, рекомендуя скрининг для всех взрослых и беременных женщин16.

Ранее USPSTF рекомендовал скрининг на ВГС для лиц с высоким риском инфицирования и одобрил разовый скрининг для взрослых, родившихся в период с 1945 по 1965 год.17 Целевая группа частично обновила свои рекомендации с учетом внедрения новых, высокоэффективных препаратов против гепатита 18.

Доступен экспресс-тест для выявления антител к ВГС в крови. (Антитела - это белки, вырабатываемые иммунной системой в ответ на заболевание, которое патологи используют для идентификации вируса.) Тест может быть проведен на месте без необходимости в лаборанте и может дать результаты примерно через 20 дней.

Отрицательный результат теста означает, что вы не инфицированы, а положительный результат означает, что антитела к вирусу гепатита С были обнаружены. Хотя экспресс-тесты очень чувствительны, существует риск получения ложноположительных результатов. Для обеспечения правильного диагноза необходимо провести подтверждающий тест - иммуноферментный анализ (EIA) или тест полимеразной цепной реакции (ПЦР), если результат экспресс-теста положительный. Вероятность ложного срабатывания при таком двухэтапном подходе очень маловероятна.

Помимо скрининга на ВГС, потребителям инъекционных наркотиков будет рекомендовано пройти скрининг на ВИЧ и вирус гепатита В (ВГВ) из-за повышенного риска инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков.

Лечение потребителей инъекционных наркотиков

Если будет подтвержден положительный результат теста, вас направят в соответствующую клинику или к практикующему врачу для дальнейшего обследования и лечения. Обследование будет включать функциональные пробы печени и УЗИ для оценки состояния вашей печени. Врач также определит генетический тип (генотип) вашего вируса, чтобы можно было назначить правильное лекарственное лечение.

В последние годы для лечения хронического гепатита С было одобрено множество высокоэффективных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), обеспечивающих излечение до 99% всего за 12–24 недели лечения19.

Все пациенты с вирусологическими признаками хронической инфекции ВГС должны рассматриваться для лечения. Это означает пациентов с обнаруживаемым уровнем вируса гепатита С в течение шести месяцев. Пациенты с ограниченной продолжительностью жизни менее 12 месяцев не могут рассматриваться для лечения.

Нет никаких препятствий для лечения гепатита С у людей, употребляющих инъекционные наркотики. Хотя для достижения излечения требуется высокая степень приверженности к лечению, наличие опиатной зависимости не исключает человека из лечения и не предполагает, что пользователь не может придерживаться лечения.

Фактически, по сравнению со старыми препаратами против гепатита С, ПППД нового поколения идеально подходят для употребления опиоидными наркотиками.20 Их можно назначать в тандеме с бупренорфином или метадоном (двумя препаратами, обычно используемыми для лечения опиатной зависимости), не вызывая взаимодействия и не требуя корректировки дозы.

Несмотря на это, многие врачи по-прежнему неохотно начинают лечение не только из-за опасений относительно соблюдения режима лечения, но и из-за высокого уровня психических заболеваний среди активных потребителей наркотиков (особенно молодых потребителей) .21

С этой целью может потребоваться многопрофильная команда клиницистов, психологов и наркологов для оценки готовности людей к началу лечения. Текущие данные свидетельствуют о том, что результаты в целом хорошие даже среди нынешних потребителей наркотиков.

Согласно обзору 2017 года, опубликованному во Всемирном журнале гастроэнтерологии, употребление инъекционных наркотиков не связано со снижением показателей излечения от ВГС, и решение о лечении следует принимать в индивидуальном порядке20.

Профилактика и снижение вреда

Получение отрицательного диагноза ВГС не означает, что вам ничего не известно. Хотя это правда, что вы не были инфицированы, вы по-прежнему подвержены высокому риску заражения гепатитом C, ВИЧ, гепатитом B и другими заболеваниями, передающимися через кровь. Инъекционные наркотики также подвергают вас риску серьезных бактериальных инфекций от нестерильных игл22, а также передозировки наркотиков и смерти.

Чтобы снизить эти риски, ваш лечащий врач проконсультирует вас по стратегиям снижения вреда, начиная от регулируемого употребления опиоидных препаратов и заканчивая опиоидным лечением и воздержанием. Снижение вреда - это непредвзятый, ненасильственный подход, который помогает снизить риск независимо от того, активно человек обращается за лечением или нет.

Опиоидное лечение

Совершенно очевидно, что лучший способ избежать заражения или передачи гепатита С - прекратить употребление наркотиков. Несмотря на то, что это не всегда легко, лечение опиоидами всегда следует рассматривать как вариант. Существуют различные подходы к лечению, многие из которых предлагаются по низкой цене или бесплатно через программы Medicaid, Medicare или частное медицинское страхование в соответствии с положениями Закона о доступном медицинском обслуживании23.

Чтобы найти ближайший к вам лечебный центр, поговорите со своим врачом или воспользуйтесь онлайн-поисковиком, предлагаемым Управлением служб лечения наркозависимости и психического здоровья (SAMHSA).

Другие стратегии снижения вреда

Эксперты в области здравоохранения признают, что утверждать воздержание как единственный способ борьбы с наркозависимостью нереально. В соответствии с принципами снижения вреда важно признать, что употребление наркотиков является частью нашего мира, и минимизировать его вред, а не игнорировать или осуждать его.

С этой целью известно несколько стратегий снижения вреда от употребления инъекционных наркотиков:

• Поищите программы предоставления шприцев. Программы обслуживания шприцев (SSP), также известные как обмен игл, представляют собой государственные и местные программы, в рамках которых люди могут бесплатно получать стерильные иглы и шприцы и безопасно утилизировать использованные. Североамериканская сеть обмена шприцев (NASEN) предлагает онлайн-локатор, чтобы найти ближайшего к вам SSP.

• Избегайте использования общих игл. В менее идеальном случае, если SSP недоступен и вы не можете получить доступ к стерильным иглам, вам следует приложить все усилия, чтобы избежать совместного использования игл.

• Узнайте, как стерилизовать инъекционный инструментарий. Иглы, шприцы, сковородки и другие принадлежности для наркотиков можно чистить сильным отбеливателем (без воды) и ополаскивать чистой водой. Это не устранит полностью риск заражения гепатитом С или ВИЧ, но может значительно снизить его. (Отбеливатель нельзя использовать для очистки воды или хлопка, и его нельзя использовать повторно.)

• Сделайте прививку от HBV. Гепатита B можно избежать с помощью вакцины против HBV, вводимой серией из трех прививок. К сожалению, вакцины от гепатита С не существует.

• Принимайте постконтактную профилактику ВИЧ (PEP), чтобы предотвратить ВИЧ. Хотя вакцины для предотвращения ВИЧ не существует, есть таблетка, которую вы можете принять, называемая постконтактной профилактикой ВИЧ (PEP), которая может снизить риск заражения.

Будущие стратегии

В январе 2018 года в Филадельфии был открыт первый в США законный безопасный участок для инъекций (SIS), предлагающий учреждение под медицинским наблюдением, в котором можно безопасно вводить наркотики. Несмотря на доказанную эффективность в снижении инфекций ВГС в других странах, 24 эта концепция по-прежнему считается радикальной в Соединенных Штатах при небольшой поддержке федеральных законодателей или законодателей штатов.

В 2019 году федеральный суд постановил, что программа Филадельфии не противоречит Закону о контролируемых веществах 1970 года, открыв дорогу более чем дюжине предложенных участков в таких городах, как Нью-Йорк, Бостон, Сан-Франциско, Сиэтл и Денвер, а также Вермонт. и Делавэр.25