Обзор синдрома лизиса опухоли

Синдром лизиса опухоли (TLS) возникает, когда огромное количество раковых клеток умирает и выделяет различные электролиты, белки и кислоты в кровоток пациента. Массовая и внезапная гибель клеток чаще всего происходит после того, как человек с раком крови (обычно острым лейкозом или агрессивной лимфомой, такой как лимфома Беркитта) получает химиотерапию для уничтожения раковых клеток.

В результате этого большого выброса клеточного содержимого (калия, фосфата и мочевой кислоты) в кровоток могут развиться различные симптомы, такие как тошнота, рвота, почечная недостаточность и сердечная аритмия.

Диагноз синдрома лизиса опухоли ставится путем оценки симптомов пациента и анализа лабораторных тестов на наличие метаболических нарушений (таких как высокий уровень калия или мочевой кислоты в кровотоке).

Неотложное лечение синдрома лизиса опухоли имеет важное значение, учитывая, что некоторые симптомы потенциально опасны для жизни. Терапия включает интенсивную гидратацию, коррекцию электролитных нарушений и иногда диализ.

Симптомы

Внезапное высвобождение внутреннего содержимого раковых клеток - это то, что в конечном итоге вызывает различные симптомы и признаки, наблюдаемые при синдроме лизиса опухоли.

Они могут включать:

• Общая утомляемость

• Тошнота и рвота

• Ненормальные сердечные ритмы

• Кровь в моче (гематурия)

• Спутанность сознания

• Судороги

• Мышечные спазмы и тетания

• Обморок

• Внезапная смерть

Острая почечная недостаточность (о чем свидетельствует человек с повышенным уровнем креатинина и низким диурезом или его отсутствием) - еще одно важное потенциальное последствие TLS. Фактически, исследования показали, что острое повреждение почек, развивающееся в результате TLS, является сильным предиктором смерти.

Симптомы TLS обычно возникают в течение семи дней после курса лечения рака (например, химиотерапии).

Причины

Синдром лизиса опухоли может развиться при внезапной гибели большого количества раковых клеток. По мере того как опухолевые клетки «лизируются» или умирают и быстро распадаются, разлитые из них калий, фосфат и мочевая кислота выбрасываются в больших количествах в кровоток пациента.

Этот разлив в конечном итоге приводит к следующим метаболическим нарушениям:

• Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия)

• Высокий уровень фосфатов в крови (гиперфосфатемия)

• Высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия)

В дополнение к вышеуказанным аномалиям, дополнительный фосфат, присутствующий в кровотоке, может связываться с кальцием с образованием кристаллов фосфата кальция. Эти кристаллы не только вызывают низкий уровень кальция в крови (гипокальциемию), но и могут откладываться в органах, таких как почки и сердце, и вызывать повреждения.

Помимо электролитов и кислот, смерть опухолевых клеток может привести к высвобождению белков, называемых цитокинами. Эти цитокины могут вызвать воспалительную реакцию всего организма, которая в конечном итоге может привести к полиорганной недостаточности.

Факторы риска

Хотя TLS чаще всего развивается после того, как пациент получает химиотерапию, он редко может возникать спонтанно. Это означает, что раковые клетки открываются и разливают свое содержимое самостоятельно, даже не подвергаясь воздействию одного или нескольких противораковых препаратов.

Имеются также сообщения о развитии TLS после лечения лучевой терапией, дексаметазоном (стероидом), талидомидом и различными биологическими препаратами, такими как ритуксан (ритуксимаб) .2

Наиболее подвержены риску развития синдрома лизиса опухоли люди с раком крови, особенно с острым лимфобластным лейкозом и лимфомами высокой степени злокачественности (такими как лимфома Беркитта). Однако TLS также может возникать, хотя и редко, у пациентов с солидными опухолями, такими как рак легких или груди.

Исследования показали, что более чем у 1 из 4 детей с острым лимфобластным лейкозом будет развиваться TLS после лечения рака.

В целом, существуют специфические для опухоли факторы, которые увеличивают риск развития TLS у человека. Эти факторы включают:

• Опухоли, особенно чувствительные к химиотерапии.

• Опухоли, которые быстро растут

• Объемные опухоли (это означает, что отдельные опухоли имеют диаметр более 10 сантиметров).

• Большое количество опухолей (имеется в виду большое количество опухолей по всему телу)

Есть также специфические для пациента факторы, которые делают человека более склонным к развитию TLS. Например, пациенты с обезвоживанием или почечной недостаточностью подвергаются повышенному риску.4 Это связано с тем, что в этих условиях их телам труднее очищать разлитое содержимое клеток.

Пациенты с высоким уровнем фосфатов, калия и мочевой кислоты в крови до лечения рака также подвержены повышенному риску развития TLS.

Диагностика

Синдром лизиса опухоли подозревается, когда у пациента с острым лейкозом, агрессивной лимфомой или иным большим опухолевым бременем развивается острая почечная недостаточность и различные отклонения в крови, такие как высокий уровень калия или фосфата, после прохождения лечения рака.

Чтобы помочь в диагностике, врачи часто используют систему классификации Каира и Бишопа. Эта система классифицирует два типа синдрома лизиса опухоли: лабораторный TLS и клинический TLS.

Лаборатория ТЛС

Лабораторный TLS означает, что два или более из следующих метаболических нарушений произошли в течение трех дней до или семи дней после начала химиотерапии:

• Гиперурикемия

• Гиперкалиемия

• Гиперфосфатемия

• Гипокальциемия

Существуют конкретные лабораторные цифры, которые врач будет искать при диагностике TLS, например, уровень мочевой кислоты 8 миллиграммов на децилитр (мг / дл) или более или уровень кальция 7 мг / дл или меньше.

Эти отклонения будут наблюдаться, несмотря на адекватную гидратацию и использование гипоурикемического агента (лекарства, которое либо расщепляет мочевую кислоту, либо снижает выработку мочевой кислоты в организме).

Гидратация и прием гипоурикемических средств являются стандартными профилактическими методами лечения TLS.

Клинический ТЛС

Клинический TLS диагностируется при соблюдении лабораторных критериев, указанных выше, а также при наличии хотя бы одного из следующих клинических сценариев:

• Нарушение сердечного ритма или внезапная смерть

• Уровень креатинина (показатель функции почек), превышающий или равный 1,5-кратному верхнему пределу нормы для возраста пациента.

• Захват

Уход

Если у человека диагностирован синдром лизиса опухоли, он может быть помещен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для постоянного наблюдения за сердцем и лечения. Помимо специалиста интенсивной терапии и бригады по лечению рака, обычно консультируется специалист по почкам (называемый нефрологом).

План лечения TLS обычно состоит из следующих терапий: 6

Интенсивное увлажнение и мониторинг диуреза

Человек с TLS будет получать достаточное количество жидкости через одну или несколько внутривенных (IV) линий с целью поддержания диуреза более 100 миллилитров в час (мл / ч). Тип мочегонного средства, называемого Лазикс (фуросемид), может быть назначен для увеличения диуреза.

Коррекция электролитных аномалий

Электролиты человека будут очень тщательно контролироваться (обычно каждые четыре-шесть часов) и при необходимости корректироваться.

Высокий уровень калия: чтобы снизить уровень калия (что очень важно, поскольку высокий уровень может вызвать фатальную сердечную аритмию), врач может назначить один или несколько из следующих методов лечения:

• Кайексалат (сульфонат полистирола натрия)

• Внутривенный (IV) инсулин и глюкоза

• Глюконат кальция

• Альбутерол

• Диализ (если он тяжелый или постоянный)

Высокий уровень фосфатов: препараты, называемые пероральными фосфатсвязывающими веществами, такие как PhosLo (ацетат кальция), принимаются во время еды, чтобы уменьшить абсорбцию фосфора в кишечнике.

Высокий уровень мочевой кислоты: часто назначают препарат под названием Элитек (расбуриказа), который вызывает разложение мочевой кислоты в организме.

Разбуриказа противопоказана людям с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), поскольку она может вызвать метгемоглобинемию и гемолитическую анемию. Тем, кто страдает этим заболеванием, назначают другой гипоурикемический препарат под названием Зилоприм (аллопуринол).

Низкий уровень кальция: лечение низкого уровня кальция добавками кальция проводится только при наличии у пациента симптомов (например, судорог или сердечной аритмии).

Повышение уровня кальция увеличивает риск кристаллизации фосфата кальция, который может повредить органы (включая почки и сердце).

Диализ

Есть определенные показания к диализу у пациентов с синдромом лизиса опухоли.

Некоторые из этих показаний включают: 6

• Отсутствие диуреза или очень низкий диурез

• Перегрузка жидкостью (это может вызвать такие осложнения, как отек легких, когда сердце и легкие переполняются избытком жидкости)

• Стойкая гиперкалиемия

• Симптоматическая гипокальциемия

Профилактика

У людей, проходящих курс лечения рака, могут быть реализованы несколько стратегий, чтобы в первую очередь предотвратить появление TLS.

Эти стратегии часто включают:

• По крайней мере, два раза в день сдача анализов крови (например, базовая метаболическая панель для проверки высокого уровня калия и дисфункции почек)

• Обильное введение жидкости и тщательный мониторинг диуреза

• Мониторинг сердечных аритмий

• Ограничение потребления калия и фосфора с пищей, начиная с трех дней до и через семь дней после начала лечения рака.

Наконец, пациенты со средним и высоким риском (например, человек с острым лейкозом, у которого есть проблемы с почками) будут принимать лекарства, которые профилактически снижают уровень мочевой кислоты в организме, такие как аллопуринол или расбуриказа.

Слово от Verywell

Синдром лизиса опухоли считается неотложной формой рака, потому что он потенциально фатален, если не распознать и не лечить немедленно. Хорошая новость заключается в том, что у большинства людей, проходящих химиотерапию, TLS не развивается, и для тех, кто подвергается повышенному риску, врачи могут проявлять инициативу и применять профилактические стратегии, чтобы минимизировать эти шансы.