Диагноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), скорее всего, оставит вам больше вопросов, чем ответов. Что происходит после постановки диагноза? Многое из того, что происходит, зависит от стадии вашего ХЛЛ. Стадия важна, поскольку естественное прогрессирование ХЛЛ сильно варьируется, выживаемость колеблется от нескольких лет до более чем 20 лет.1 Стадия обычно определяется при физикальном обследовании и лабораторных исследованиях.
Для определения стадии ХЛЛ обычно используются две системы. Система Rai, которая обычно используется в Соединенных Штатах, существует с 1975 года, а затем была модифицирована в 1987 году. Система Binet, которая обычно используется в Европе, была разработана в 1977 году и похожа на промежуточную систему Rai. Обе эти системы полагаются как на физическое обследование, так и на лабораторные данные для определения стадии ХЛЛ.
Одних этих двух систем определения стадии зачастую недостаточно для прогнозирования, так как некоторые люди с ранней стадией ХЛЛ прогрессируют быстрее, чем другие.2 По этой причине ваш врач может выбрать другие тесты для дальнейшего определения вашего прогноза.
Стадийные и прогностические методы
Система постановки Rai
Система стадий Рай, созданная доктором Канти Рай в 1975 году, представляет собой пятиступенчатую систему классификации, которая также связана с трехуровневой стратификацией риска.3 Поскольку пять стадий связаны только с тремя категориями риска выживания, вы можете услышать ее описание. как категории риска, а не как стадии.
Низкий риск:
- Стадия 0 Лимфоцитоз (повышение лимфоцитов в крови) без увеличения органов.
Промежуточный риск:
- 1 стадия Лимфоцитоз с увеличенными лимфатическими узлами. От нормального до слегка пониженного количества эритроцитов и тромбоцитов.
- 2 стадия Лимфоцитоз с увеличением селезенки. Также могут увеличиваться лимфатические узлы и печень. От нормального до слегка пониженного количества эритроцитов и тромбоцитов.
Высокий риск:
- 3 стадия Лимфоцитоз при анемии (низкое количество эритроцитов). Может иметь или не иметь увеличение селезенки, печени или лимфатических узлов. Количество тромбоцитов останется близким к норме.
- 4 стадия Лимфоцитоз на фоне тромбоцитопении (низкое количество тромбоцитов). Может иметь или не иметь анемию или увеличение селезенки, печени или лимфатических узлов.
Обычно вы переходите от одного этапа к другому, и прогноз ухудшается с каждым продвижением. С помощью лечения вы можете вернуться к стадиям более низкого риска с улучшением вашего прогноза.
Ступенчатая система Бине
Д-р Дж. Л. Бине основал промежуточную систему Бине в 1977 году, через два года после ее создания. Эта система фокусируется в первую очередь на количестве увеличенных лимфоидных структур. Участки могут находиться либо только на одной стороне тела, либо на обеих сторонах тела, и все равно считаются одной областью, если это одна и та же структура. Хотя в организме много лимфоидных участков, следующие пять оцениваются в системе стадирования Бине: 4
- Шейный лимфатический узел
- Подмышечный лимфатический узел
- Паховый лимфатический узел
- Селезенка
- Печень
Промежуточная система Binet состоит из следующих 3 категорий:
- Стадия AL меньше трех увеличенных лимфоидных участков без анемии (низкое количество эритроцитов) или тромбоцитопении (низкое количество тромбоцитов).
- Стадия B Три или более увеличенных лимфоидных узла без анемии или тромбоцитопении.
- Стадия Cнемия и тромбоцитопения с увеличением лимфоидных узлов или без них
Сочетание системы стадирования Рай или Бине с другими прогностическими тестами может помочь вам лучше понять тяжесть вашего ХЛЛ и ваш общий прогноз.
CLL-Международный прогностический индекс
CLL-International Prognostic Index (CLL-IPI) может использоваться в дополнение к промежуточным системам Rai или Binet. CLL-IPI включает дополнительную информацию, доступную в ходе лабораторных исследований, с учетом возраста, генетических, биохимических и физических данных. Общий балл индекса представляет собой комбинацию баллов от следующих факторов: 5
- TP53 удален или видоизменен 4 балла
- Не мутировавший IGHV2 балла
- Стадия Раи (1-4) или стадия Бине (B-C) 1 балл
- Возраст старше 65 лет 1 балл
Рекомендации по лечению могут быть определены по следующим категориям, основанным на точках:
- Низкий риск (0-1 балл) Без лечения
- Средний риск (2–3 балла) Лечение не требуется, кроме случаев сильной симптоматики.
- Высокий риск (4–6 баллов) Лечение, если оно не протекает бессимптомно (симптомы болезни отсутствуют)
- Очень высокий риск (7-10 баллов) При лечении используйте новые препараты или лекарства, проходящие испытания перед химиотерапией3
Физическое обследование
Осмотр лимфатического узла
Медицинский осмотр важен для определения стадии хронической лимфоцитарной анемии, поскольку это один из двух аспектов, необходимых для точной стадии заболевания. Обследование относительно простое, так как ваш врач будет искать увеличенные лимфоидные органы. Лимфоидная ткань содержит лимфоциты и макрофаги, которые составляют наши лейкоциты, которые играют важную роль в нашей иммунной системе.
Ваш врач будет систематически проходить через несколько лимфатических узлов, чтобы определить, есть ли какое-либо увеличение. Тщательный медицинский осмотр для выявления поражения лимфатических узлов будет включать пальпацию (осмотр на ощупь) шеи (шейные лимфатические узлы), подмышек (подмышечные лимфатические узлы) и паха (паховые лимфатические узлы). Они также захотят прощупать вашу селезенку и печень.
Обследование селезенки
Ваша селезенка расположена в верхней левой части (квадранте) живота. Чтобы оценить увеличение селезенки, которое называется спленомегалией, ваш врач может провести от одного до четырех различных обследований. Для этого вас попросят лечь на спину и согнуть ноги в коленях. Не все шаги необходимы, чтобы определить, увеличена ли у вас селезенка.
- Осмотр Обычно вы не должны видеть селезенку, однако увеличенная селезенка может быть видна во время вдоха.
- Аускультация Если во время вдоха ваша селезенка не видна, ваш врач выслушает стетоскоп, чтобы провести его массаж. Шум - это шум трения, возникающий при увеличении селезенки. Если вы страдаете от боли в левой верхней части живота или в верхней левой части живота, при вдохе обязательно следует выслушать массаж селезенки.
- При пальпации врач будет систематически прощупывать левую верхнюю часть живота, когда колени согнуты. Они будут глубоко нажимать и отпускать несколько раз и проинструктируют вас, когда делать вдох. Если вашему врачу не удалось найти вашу селезенку, он может попросить вас повернуться на правый бок, чтобы продолжить пальпацию селезенки. Если вы не молодой и худой взрослый человек, вашу селезенку нельзя будет пальпировать, если она не увеличена.
- Перкуссия Если ваш врач все еще не уверен, увеличена ли у вас селезенка, он может принять решение о перкуссии (легком постукивании) вашего живота. В тех же положениях, что и при пальпации, ваш врач будет толкать вас в левом верхнем углу живота как на вдохе, так и на выдохе. Если при вдохе слышен глухой звук, но не на выдохе, причиной может быть увеличенная селезенка.
Обследование печени
Печень - самый большой орган в организме, но даже если она такая большая, вы, как правило, не сможете ее видеть, поскольку большая часть, если не вся ваша печень должна находиться за правой грудной клеткой. Поскольку ваша печень является лимфоидным органом, она может увеличиваться из-за хронического лимфолейкоза. Для этого физического осмотра вас попросят лечь на левый бок, открыв правый бок, чтобы врач мог его оценить. Вам следует постараться расслабиться и не сгибать живот, так как это затруднит обследование. Чтобы вам было удобнее, можно согнуть колени и / или положить подушку между ног. Вы можете рассчитывать на эти возможные шаги при обследовании печени, чтобы определить, есть ли у вас увеличенная печень (гепатомегалия); вы заметите, что порядок отличается от процедуры осмотра селезенки:
- Осмотр Когда печень увеличена, ваш врач может увидеть края печени под грудной клеткой без дальнейшего осмотра.
- Перкуссия Ваш врач может постучать (постучать) по вашей груди, чтобы определить границы вашей печени, где будет отмечен глухой звук. Обычно верхнюю часть печени можно определить рядом с правым соском, и ее можно определить по сильной перкуссии. Нижнюю часть печени лучше всего определить по легкой перкуссии в нижней части правой грудной клетки, которая также известна как правый реберный край.
- При пальпации врач надавит на живот немного ниже того места, где при перкуссии был определен край печени. Затем они будут подниматься, пока не смогут пальпировать печень.
Важно понимать, что даже при нормальном размере печени вы можете испытывать легкую кратковременную боль. Если у вас увеличенная и воспаленная печень, вы почувствуете кратковременную умеренную боль. Боль быстро утихнет и не причинит вреда.
Лаборатории и тесты
Полный анализ крови
Общий анализ крови (ОАК) - один из наиболее распространенных тестов, который проводится во время тестирования на ХЛЛ. Аномальный общий анализ крови может быть одним из тестов, которые приводят к дальнейшим исследованиям для диагностики ХЛЛ.8 Это также тест, который важен для определения стадии хронического лимфолейкоза. Тест CBC содержит информацию, относящуюся к:
- Красные кровяные тельца (эритроциты) Клетки, переносящие кислород в ваше тело.
- Лейкоциты (WBC) Клетки, которые помогают бороться с инфекциями и другими заболеваниями. Есть пять типов клеток, из которых состоят белые кровяные тельца: лимфоциты, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты.
- Тромбоциты (plt) помогают крови свертываться
- Гемоглобин (Hgb) Белок, переносящий кислород в красных кровяных тельцах.
- Гематокрит (Hct) Процент красных кровяных телец по отношению к общему объему крови.
Стандартный общий анализ крови будет содержать только информацию, относящуюся к общему количеству лейкоцитов. Часто это будет стандартный общий анализ крови, который показывает повышенное количество лейкоцитов. Чтобы дифференцировать тип клеток, повышающих уровень лейкоцитов, необходимо будет заказать общий анализ крови с дифференциалом.4 В будущем во время лечения, вероятно, также будет проводиться общий анализ крови с дифференциалом для оценки эффективности терапии или дальнейшего определения стадии.
Прогностические тесты
Хотя определение стадии ХЛЛ может помочь понять, на каком этапе лейкемии вы находитесь, оно не дает конкретных сведений о вашем прогнозе или будущем течении болезни и ожидаемой продолжительности жизни. Вы и ваш врач можете захотеть провести дополнительное обследование, чтобы уточнить ваш прогноз. Эти тесты имеют переменный успех в определении вашего прогноза, и дальнейшие исследования в этой области продолжаются.
Для поиска конкретных генов можно посмотреть генетические исследования. Гены del (13q) и трисомия 12 связаны с благоприятным прогнозом. С другой стороны, del (17p) и del (11q) были связаны с будущим рецидивом и исходной неудачей лечения. С помощью генетических исследований улучшенное лечение del (11q), в частности, показало, что он лучше реагирует на Флудара (флударабин), Цитоксан (циклофосфамид) и Ритуксан (ритуксимаб). В то время как del (17p) также идентифицируется с другими мутациями гена TP53, которые остаются устойчивыми к лечению.9 Продолжаются генетические исследования для определения лучших комбинаций лечения и понимания генетики в отношении прогноза.
Время удвоения лимфоцитов (LDT) - это лабораторный тест, который определяет, сколько времени нужно, чтобы количество лимфоцитов удвоилось. Обычно LDT менее 12 месяцев означает более прогрессирующее заболевание, в то время как LDT более 12 месяцев ассоциируется с более медленным прогрессирующим состоянием.
Статус мутации вариабельной области тяжелой цепи иммуноглобулина (IGHV) определяется как немутантный или мутированный. Немутантный IGHV связан с повышенным риском рецидива после лечения, а также с более плохим прогнозом в целом. Если у вас немутантный IGHV, вы также можете быть более восприимчивыми к другим осложнениям ХЛЛ, таким как аутоиммунные заболевания, инфекции и трансформация Рихтера.5. Мутировавший IGHV более благоприятен. Этот тест является важным аспектом Международного прогностического индекса CLL.
Чтобы уточнить ваш прогноз, можно использовать другие маркеры: 8
- Бета-2 микроглобулин Повышение уровня связано с увеличением опухолевой нагрузки и ухудшением прогноза.
- CD38 - Обнаружение, связанное с худшим прогнозом.
- ZAP-70 Повышенные уровни связаны с худшим прогнозом и часто обнаруживаются, если у вас немутантный IGHV.
Визуализация
Визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография, МРТ, рентгеновские лучи и ультразвук, практически бесполезны для определения стадии или прогноза хронического лимфолейкоза8. Определение стадии зависит от результатов физикального обследования, которые не требуют какой-либо радиологической оценки. Однако, если трудно определить, увеличена ли печень или селезенка, ультразвуковое исследование может помочь в диагностике спленомегалии или гепатомегалии.